印辰宇，馬建華，劉藝春，印 佳

(江蘇省泰興市人民醫(yī)院，江蘇泰興，225400)

據(jù)報道［1］顱內動脈系統(tǒng)(前循環(huán))的動脈瘤占所有顱內動脈瘤的85%。改良翼點入路作為處理顱內動脈瘤的經(jīng)典入路，適用于處理前交通動脈瘤、頸內動脈瘤、后交通動脈瘤、大腦中動脈瘤、基底動脈分叉部動脈瘤等，以及位于上述部位的多發(fā)性動脈瘤［2］。眶上外側入路作為一種簡捷、快速、微創(chuàng)的手術入路，越來越廣泛應用于顱內動脈瘤的夾閉手術。本院神經(jīng)外科2012年3月—2014年3月29例患者行手術夾閉前循環(huán)動脈瘤，15例采用翼點入路，14例選擇眶上外側入路，均取得了較好的手術效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料

本組前循環(huán)動脈瘤手術病例共29例，其中男18例，女11例，年齡34～70歲，平均52歲。Hunt－Hess分級:Ⅰ級1例，Ⅱ級21例，Ⅲ級5例，Ⅳ級2例。29例均以突發(fā)的劇烈頭痛、惡心嘔吐等自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血癥狀起病，后出現(xiàn)意識障礙7例，肢體癱瘓2例，動眼神經(jīng)麻痹3例。2次出血者1例，其余均為首次出血。

所有病例均行頭顱CTA或DSA檢查證實存在前循環(huán)動脈瘤，其中伴腦內血腫3例，腦室內血腫1例。2例多發(fā)動脈瘤。動脈瘤部位:位于頸內－后交通動脈14個，前交通動脈段11個，大腦中動脈3個，眼動脈段1個，頸內動脈分叉2個，共31個，其中2例為多發(fā)。

1．2 手術方法

手術時機:動脈瘤再破裂出血死亡率高達75% ～80%［3］，目前部分學者主張早期手術規(guī)避動脈瘤再破裂的風險［4］，故大部分Ⅰ～Ⅲ級行早期手術，部分Ⅲ級及Ⅳ級延期手術。自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血后72 h內行手術24例，3～7 d手術4例，7 d后手術1例。

手術方式:根據(jù)患者一般情況、頭顱影像資料、動脈瘤的部位和形態(tài)等，選用兩種入路顯微手術治療。體位均為仰臥位，頭部加墊抬高于心臟平面，額部后仰，向對側偏轉 15°～30°［5］。采用眶上外側入路顯微手術共14例，處理前交通動脈瘤10個，頸內－后交通動脈段4個。其余15例病例均采用翼點入路手術。

眶上外側入路組:手術切口始于額部發(fā)際邊緣，距中線3～4 cm(可參照眉弓中點垂線)，沿發(fā)際內弧形向下，長約7～10 cm，下端不必到達耳前顴弓上(可參照眉弓水平線)［6］。切開皮膚及淺筋膜，切開顳肌前部約1 cm，鈍性分離骨膜，分離肌皮瓣，將皮肌瓣下翻，顯露眶上緣、顴弓前部。電鉆鉆孔三孔，分別為關鍵孔(顳上線前端外側緣、額顴縫上方)、蝶骨嵴處、冠狀縫前的顳上線上等三處，以線鋸切割骨板形成三角形骨瓣，骨窗大小3 cm×3 cm至4 cm×4 cm。

翼點入路組:取自耳屏前方1 cm處，顴弓上緣至中線，以眼眶外上方3 cm處為中點，沿發(fā)際作弧形切口，避開顳淺動脈主干，切開頭皮及帽狀腱膜，一起向前翻轉向額部。沿額骨顴突上緣切開顳肌及其筋膜約3 cm，并繼續(xù)向內沿顳線距離肌附著處約0．5 cm切開骨膜，在額部，與頭皮切口平行，相距約1 cm切開骨膜，兩處骨膜切口在顳肌邊緣回合形成三角形骨膜瓣，向前游離此三角形骨膜瓣，超越額結節(jié)，直達眶上緣［7］。沿顳肌下骨膜與顱骨之間，將顳肌從顳窩整塊分離，向外牽開。鉆四孔骨瓣開顱。

術后治療:2組所有病例術中常規(guī)采用鹽酸罌粟堿沖洗，術后均按照術后常規(guī)治療。腦血管痙攣發(fā)生是致殘和死亡的重要原因之一［8］。為預防血管痙攣，術后常規(guī)給予鈣離子拮抗劑尼莫地平、腰穿或腰大池持續(xù)引流、擴容維持正常腦灌注壓等治療。

2 結果

手術后情況:15例采用翼點入路，14例眶上外側入路。手術成功夾閉動脈瘤31個，使用動脈瘤夾35個。術后出現(xiàn)腦梗死l例，術后再出血1例，皮下積液3例。3例術中發(fā)生動脈瘤破裂，術中迅速臨時阻斷載瘤動脈，顯露瘤頸后成功夾閉(翼點入路2例，眶上外側入路1例)。采用眶上外側入路組因切口較短，故進顱及關顱時間較短，手術時間較翼點入路組縮短約20～30 min?？羯贤鈧热肼方M因無需放置皮下引流管，故術后平均住院時間較翼點入路組縮短2～3 d。

術后并發(fā)癥:翼點入路組術后出現(xiàn)肢體癱瘓1例，術后再出血1例，面神經(jīng)顳支損傷2例，皮下積液1例。眶上外側入路組出現(xiàn)皮下積液1例，術后嚴重腦血管痙攣自動出院1例。出院時GOS評分:出院時GOS預后評分:術后恢復良好(5分)25例(86．21%)，輕度殘疾(4分)2例(6．9%)，重殘(3 分)1 例(3．4%)，重殘自動出院(2分)1例(3．4%)。術后原動眼神經(jīng)麻痹癥狀改善2例。

3 討論

翼點入路是神經(jīng)外科處理前循環(huán)動脈瘤最常用的入路之一。因需暴露顱底，要剝離并部分橫斷顳肌，且在顳部及蝶骨脊處鉆洞，可能導致術后出現(xiàn)顳肌萎縮、張口困難等并發(fā)癥。近年雖經(jīng)改良，翼點入路切口縮短，骨瓣縮小，但仍無法完全避免此類情況。

本院近年采用眶上外側入路處理部分前循環(huán)動脈瘤獲得滿意療效。該入路有如下優(yōu)勢:①切口較翼點入路切口更為前移，緊依發(fā)際緣，而較額下入路靠外側，切口長度能較翼點入路縮短4～8 cm;②與翼點入路相比，眶上外側入路顳肌僅需切開約1～2 cm，對顳肌的損傷明顯減少，避免損傷面神經(jīng)額支;③骨瓣面積大小僅為翼點骨瓣的1/2～1/3，無需暴露蝶骨嵴及顳骨鱗部，減少了眶腦膜動脈和腦膜中動脈顯露出血的機會;④皮瓣面積較翼點入路小，無需放置皮下引流管，后期出現(xiàn)少量皮下積液，僅需局部壓迫處理即可自行吸收;⑤能充分顯露蝶骨平臺、鞍結節(jié)及前顱底外側，顯露雙側視神經(jīng)、視交叉、雙側頸內動脈床突上段、雙側大腦前動脈A1段、前交通動脈、終板、鞍膈、垂體柄等重要結構;⑥ 進顱關顱時間明顯較翼點入路短，減少術中暴露時間，減少感染機會，術后恢復較快，住院時間縮短。

但眶上外側入路的應用亦存在一定限制性:①眶上外側入路與翼點入路顯露范圍存在一定差異，在顯露顱底深部結構如基底池、腳間窩時不及翼點入路充分，操作亦存在差異，對術者顯微手術操作技能及熟練度要求相對較高;②該入路骨瓣小，若存在顱內血腫、腦腫脹、蛛網(wǎng)膜下腔積血嚴重的Ⅲ～Ⅳ級病例，則無法充分顯露各解剖結構，操作困難度大。本組選取該入路的病例均為出血少、癥狀輕、腫脹不明顯的Ⅰ～Ⅱ級患者。

本研究結果表明，眶上外側入路切口更短，成形骨瓣面積小，創(chuàng)傷小、入路路徑短，能充分顯露鞍區(qū)的蝶骨平臺、鞍結節(jié)、前顱底外側，能顯露雙側視神經(jīng)、視交叉、雙側頸內動脈床突上段、雙側大腦前動脈A1段、前交通動脈、終板、鞍隔、垂體柄等重要結構，兼顧安全及微創(chuàng)，臨床可行性及有效性高。該入路對于前循環(huán)動脈瘤的夾閉術是較好的可選入路，較適宜于顯微技巧熟練的神經(jīng)外科醫(yī)師。但是，該入路骨窗小，前循環(huán)動脈瘤若有顱內血腫、腦腫脹、蛛網(wǎng)膜下腔積血、嚴重的Ⅲ或Ⅳ級病例，則無法充分顯露各解剖結構，操作難度大。

［1］ 趙繼宗，李京生，王碩，等．顱內動脈瘤1041例顯微手術治療臨床研究［J］．中華醫(yī)藥雜志，2003，8(1):6．

［2］ 劉承基，沈健康，凌鋒，等．腦血管外科學［M］．南京:江蘇科學技術出版社，2000:75．

［3］ Nishioka H，Tomer J C，Graf C J，et al．Cooperative study ofintracranial aneurysms and subarachnoid hemorrhage:a long－ termprognoslic study．II．Ruptured intracranial aneurysms managedconservatively［J］．Arch Neurol，1984，41(11):1142．

［4］ 劉翼，游潮，賀民，等．顱內破裂動脈瘤手術時機的探討(附237例分析)［J］．中國微侵襲神經(jīng)外科雜志，2007，12(5):199．

［5］ 李剛，王中，孫遠召，等．眶上外側入路夾閉顱內動脈瘤69例臨床分析［J］．浙江臨床醫(yī)學，2013，15(1):14．

［6］ 陳罡，陳正樓，尤萬春，等．眶上外側入路在顱內前循環(huán)動脈瘤破裂急性期顯微手術中的應用［J］．中華神經(jīng)醫(yī)學雜志，2013，12(9):950．

［7］ 趙甲山，趙洪洋．顱底顯微神經(jīng)外科學［M］．武漢:湖北科學技術出版社，2002:12．

［8］ 張健，王中，孫曉歐．腦脊液持續(xù)外引流聯(lián)合鞘內注入尿激酶防治動脈瘤術后腦血管痙攣的臨床研究［J］．蘇州大學學報:醫(yī)學版，2006，26(2):300．