前循環(huán)動(dòng)脈瘤的顯微手術(shù)處置策略

秦洪, 程誠, 王鴻生, 齊文濤, 王慶豐, 武永康

(江蘇省揚(yáng)州市第一人民醫(yī)院 神經(jīng)外科, 江蘇 揚(yáng)州, 225000)

關(guān)鍵詞:前循環(huán)動(dòng)脈瘤; 顯微手術(shù); 處置策略

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是神經(jīng)外科疾病中高致死率、高致殘率的疾病，治療措施主要有顯微手術(shù)和介入治療。對(duì)于寬頸動(dòng)脈瘤、血泡樣動(dòng)脈瘤、漏斗樣動(dòng)脈瘤，介入治療往往難度較大，治療費(fèi)用較高，臨床仍以手術(shù)治療為主[1]。寬頸動(dòng)脈瘤一般指瘤頸大于4 mm或瘤頸/瘤體橫徑大于1/2的動(dòng)脈瘤。寬頸動(dòng)脈瘤顯微手術(shù)相對(duì)難度較大，極易夾閉不全或頸部撕裂出血或術(shù)后載瘤動(dòng)脈狹窄，特別是不規(guī)則寬頸合并瘤頸部血泡樣隆起的動(dòng)脈瘤，術(shù)中夾閉時(shí)極易破裂出血，術(shù)后易復(fù)發(fā)。Sharma BS等[2]報(bào)道，寬頸巨大動(dòng)脈瘤瘤腔通常存在血栓和瘤壁的鈣化，手術(shù)時(shí)并不能完全消滅瘤腔，存在高并發(fā)率。本文回顧性分析和總結(jié)本院手術(shù)治療的75例前循環(huán)頸動(dòng)脈瘤的臨床資料和體會(huì)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

2009年1月—2012年12月本院共有75例前循環(huán)動(dòng)脈瘤患者接受手術(shù)治療，其中男32例，女43例；年齡22～76歲，平均年齡49歲；病程6 h～20 d; 根據(jù)Hunt-Hess分級(jí)法：0級(jí)2例，Ⅰ～Ⅱ級(jí)46例, Ⅲ級(jí)21例, Ⅳ級(jí)6例。

所有患者入院后檢查頭顱CT，除2例未破動(dòng)脈瘤患者外，其他均有蛛網(wǎng)膜下腔出血(其中5例合并顱內(nèi)血腫)。術(shù)前均行頭顱DSA提示前循環(huán)動(dòng)脈瘤，其中前交通動(dòng)脈瘤33個(gè)，大腦前動(dòng)脈瘤2個(gè)，大腦中動(dòng)脈瘤23個(gè)，后交通動(dòng)脈瘤19個(gè)，脈絡(luò)膜前動(dòng)脈瘤1個(gè)，眼動(dòng)脈動(dòng)脈瘤1個(gè)，共計(jì)79個(gè)動(dòng)脈瘤；一般動(dòng)脈瘤50個(gè)，瘤頸大于4 mm者20個(gè)，最大11 mm; 瘤頸/瘤體橫徑大于1/2的動(dòng)脈瘤5個(gè)，2例水泡樣動(dòng)脈瘤，漏斗樣動(dòng)脈瘤2個(gè)。動(dòng)脈瘤內(nèi)有血栓者2個(gè)，動(dòng)脈粥樣硬化者5個(gè)；單側(cè)單個(gè)動(dòng)脈瘤70例，單側(cè)兩個(gè)動(dòng)脈瘤2例，鏡像動(dòng)脈瘤2例，雙側(cè)五個(gè)動(dòng)脈瘤1例 。影像學(xué)提示寬頸動(dòng)脈瘤，介入治療困難，經(jīng)家屬考慮，選擇顯微手術(shù)治療。

所有患者的手術(shù)方式均采用翼點(diǎn)或擴(kuò)大翼點(diǎn)入路。術(shù)中先暴露載瘤動(dòng)脈再分離動(dòng)脈瘤，臨時(shí)阻斷載瘤動(dòng)脈近端，使用不同的方法夾閉動(dòng)脈瘤。前循環(huán)動(dòng)脈瘤75例：行單純動(dòng)脈瘤夾閉者55例，動(dòng)脈瘤頸部電凝塑形+夾閉者10例，動(dòng)脈瘤切開取栓+夾閉者2例，球囊輔助動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)1例，動(dòng)脈瘤載瘤動(dòng)脈塑形者2例，行動(dòng)脈瘤電凝+包裹者4例，行動(dòng)脈瘤切除者1例。

2結(jié)果

75例患者術(shù)后均得到隨訪，隨訪時(shí)間6～24月，平均13.5月。痊愈者60例，GOS評(píng)分15分；輕-中殘者8例，GOS評(píng)分9～14分，其中言語障礙者5例，肢體偏癱者3例，經(jīng)康復(fù)半年后完全好轉(zhuǎn)；重殘者4例，GOS評(píng)分3～8分，自動(dòng)出院后，術(shù)后顱內(nèi)感染死亡1例，6個(gè)月后2例因多器官功能衰竭死亡，死亡共計(jì)3例。8例動(dòng)脈瘤手術(shù)后出現(xiàn)腦積水，行腦室腹腔分流術(shù)后治愈。

3討論

寬頸動(dòng)脈瘤患者中，少部分患者可以行單純動(dòng)脈瘤夾閉而治愈，但術(shù)中要選擇非常合適的動(dòng)脈瘤夾，對(duì)顯微手術(shù)技術(shù)要求高，防止動(dòng)脈瘤夾閉不全[3-4]; 動(dòng)脈瘤頸部電凝塑形+夾閉術(shù)是動(dòng)脈瘤手術(shù)中常用的技術(shù)，適用于頸部較寬，而且頸部合并小泡者，直接夾閉易導(dǎo)致動(dòng)脈瘤頸部撕裂出血，先行動(dòng)脈瘤頸部電凝塑形，電凝塑形是手術(shù)的關(guān)鍵技術(shù)，此方法針對(duì)血泡要特別小心，術(shù)中先臨時(shí)阻斷載瘤動(dòng)脈，低電流電凝動(dòng)脈瘤頸部，使其緩慢皺縮，待頸部縮窄成型后再予夾閉。

動(dòng)脈瘤切開取栓+夾閉術(shù)適用于動(dòng)脈瘤較大、頸部較寬而且囊內(nèi)有血栓的患者，如果直接夾閉動(dòng)脈瘤，可因?yàn)檠ǖ挠绊懀瑢?dǎo)致載瘤動(dòng)脈狹窄或動(dòng)脈瘤夾閉不全，術(shù)中先阻斷載瘤動(dòng)脈，切開動(dòng)脈瘤取栓后再行夾閉，或先臨時(shí)夾閉動(dòng)脈瘤，再切開動(dòng)脈瘤取栓，最后調(diào)整動(dòng)脈瘤夾，也可達(dá)到完全夾閉動(dòng)脈瘤而不影響載瘤動(dòng)脈。球囊輔助動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)(雜交手術(shù))適用于瘤頸部很寬巨大動(dòng)脈瘤，預(yù)計(jì)早期暴露分離動(dòng)脈瘤時(shí)，動(dòng)脈瘤極易破裂，先預(yù)置球囊輔助，阻斷載瘤動(dòng)脈，再行動(dòng)脈瘤夾閉，可預(yù)防術(shù)中動(dòng)脈瘤早期破裂。Sandro Rossitti[5-6]報(bào)道球囊輔助技術(shù)在夾閉時(shí)能夠起到預(yù)防瘤體擴(kuò)張和破裂出血，尤其在大腦中動(dòng)脈瘤時(shí)優(yōu)勢(shì)比較明顯。動(dòng)脈瘤載瘤動(dòng)脈塑型術(shù)適用于動(dòng)脈瘤頸部很寬，載瘤動(dòng)脈血管壁往往是動(dòng)脈瘤的一部分，一般動(dòng)脈瘤夾無法直接夾閉者，需選用跨血管夾進(jìn)行載瘤動(dòng)脈成型，或選用一個(gè)或多個(gè)合適動(dòng)脈瘤夾平行于載瘤動(dòng)脈進(jìn)行載瘤動(dòng)脈成型。動(dòng)脈瘤電凝+包裹術(shù)適用于相對(duì)寬頸，動(dòng)脈瘤較小，例如漏斗樣、錐形突起或小血泡樣動(dòng)脈瘤，瘤壁有一定厚度，無法直接夾閉者，術(shù)中先阻斷載瘤動(dòng)脈，低電流電凝動(dòng)脈瘤頸部，使其緩慢皺縮，再用棉絲及止血紗布包裹，注意包裹的棉絲不可全覆蓋，要留有網(wǎng)眼，便于纖維絲刺激動(dòng)脈瘤壁誘發(fā)增生。動(dòng)脈瘤切除術(shù)適用于動(dòng)脈末端動(dòng)脈瘤，動(dòng)脈瘤大而有明顯占位效應(yīng)，考慮切除動(dòng)脈瘤后對(duì)腦組織血供無明顯影響者，可直接切除動(dòng)脈瘤。顱內(nèi)外動(dòng)脈搭橋術(shù)適用于巨大梭形復(fù)雜動(dòng)脈瘤，無法采用以上方法夾閉者，只能行顱內(nèi)外動(dòng)脈搭橋術(shù)。Eun Kyung Park, M.D等[7]報(bào)道15例高流量的復(fù)雜血泡樣動(dòng)脈瘤，通過緊急采用搭橋術(shù)[7-8]。

絕大部分寬頸動(dòng)脈瘤在分離和夾閉前均要先臨時(shí)阻斷載瘤動(dòng)脈近端，待瘤內(nèi)壓力降低后再進(jìn)行手術(shù)操作，作者的經(jīng)驗(yàn)是阻斷時(shí)間5～15 min, 平均8 min, 在臨時(shí)阻斷前15 min用甘露醇250 mL+地塞米松10 mg+維C 2.0 g快速靜滴，以增加腦組織對(duì)缺血缺氧的耐受性。Hamit Zafer KARS等[9]研究證明，術(shù)中采用臨時(shí)載瘤動(dòng)脈瘤阻斷能有效降低術(shù)中出血，便于瘤體夾閉。動(dòng)脈瘤夾閉后用罌粟堿棉片濕敷載瘤動(dòng)脈10 min, 或者用罌粟堿灌注，防止血管痙攣。Singla N等[10-11]報(bào)道對(duì)于罌粟堿的使用提出最佳罌粟堿灌注劑量和濃度分別為20 mL和0.4%。在血管阻斷的時(shí)間上，作者的阻斷時(shí)間平均為8 min, 后循環(huán)阻斷時(shí)間短于前循環(huán)，越靠近血管末端，阻斷的時(shí)間越短，次數(shù)越少。大腦中動(dòng)脈因側(cè)支循環(huán)少，盡可能減少阻斷時(shí)間。左側(cè)大腦中動(dòng)脈阻斷時(shí)間過長(zhǎng)后，患者術(shù)后可引起嚴(yán)重的認(rèn)知障礙。手術(shù)中盡可能保全回流靜脈和穿支動(dòng)脈，回流靜脈損傷后可引起術(shù)后腦腫脹，穿支動(dòng)脈損傷后可引起腦梗死，從而引起嚴(yán)重的并發(fā)癥。

對(duì)于顱內(nèi)多發(fā)動(dòng)脈瘤的手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇，首先考慮手術(shù)夾閉破裂動(dòng)脈瘤，如果能不增加過多損傷的情況下，可考慮同期夾閉未破動(dòng)脈瘤。鏡像動(dòng)脈瘤一般要先處理破裂動(dòng)脈瘤，分期處理未破裂動(dòng)脈瘤。而顱內(nèi)前循環(huán)動(dòng)脈瘤破裂并腦內(nèi)血腫患者病情危重,早期夾閉動(dòng)脈瘤,清除血腫,效果良好[12]。對(duì)于未破動(dòng)脈瘤，大部分考慮觀察、隨診、定期復(fù)查，但是如果血管造影提示動(dòng)脈瘤呈分葉狀、動(dòng)脈瘤頂部不規(guī)則、動(dòng)脈瘤體部或頂部有血泡樣改變，此時(shí)動(dòng)脈瘤需要手術(shù)治療。

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通信作者:武永康, E-mail: yzwyk@163.com

收稿日期:2015-08-05

中圖分類號(hào):R 543

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

文章編號(hào):1672-2353(2015)21-084-02DOI: 10.7619/jcmp.201521023