劉 新 王 群 張維亮 蔣 強(qiáng) 蘇 帆

山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院麻醉科，山東濟(jì)南 250014

蛛網(wǎng)膜下腔麻醉，簡(jiǎn)稱腰麻。該麻醉起效迅速，肌松及鎮(zhèn)痛完全，用藥量少，可通過調(diào)控用藥量相對(duì)延長(zhǎng)麻醉時(shí)間?？刂坡樽砥矫嫱瑫r(shí)能保持患者血流動(dòng)力學(xué)相對(duì)穩(wěn)定，幾乎沒有局麻藥中毒。 腰麻的麻醉平面高低決定著麻醉效果，合理控制麻醉平面在適當(dāng)范圍對(duì)患者安全也至關(guān)重要。本研究通過蛛網(wǎng)膜下腔注射局麻藥羅哌卡因，觀察改變腰麻穿刺針缺口的朝向?qū)β樽硇Ч挠绊懀瑸榕R床麻醉提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014 年1～7 月山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院ASAⅠ～Ⅱ級(jí)擬行下肢手術(shù)的患者40 例，年齡20～60 歲，體重45～75 kg。其中股骨干骨折10 例，髕骨骨折8 例，脛骨平臺(tái)骨折11 例，踝部骨折9 例，其他2 例。 采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者隨機(jī)分成兩組，每組各20 例。Ⅰ組腰麻針缺口垂直朝向上，Ⅱ組腰麻針缺口水平朝向尾側(cè)。 本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)審核通過，患者及家屬知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法

入室后開放靜脈通路，以15 mL/（kg·h）的速度補(bǔ)充平衡液300～500 mL，行橈動(dòng)脈穿刺，用多功能生命體征監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)有創(chuàng)血壓、心率、血氧飽和度和心電圖。 術(shù)前常規(guī)肌注阿托品0.5 mg。 患者取側(cè)臥位并使脊柱與治療臺(tái)平行，患肢位于上側(cè)，下頜緊貼胸部，兩手抱住屈曲的雙膝，并盡量向胸前靠近，選L3～L4為穿刺點(diǎn)。 確認(rèn)硬膜外穿刺成功后，將25 G 腰穿針插入硬膜外穿刺針內(nèi)，緩慢進(jìn)針至腦脊液流出，Ⅰ組調(diào)整腰麻針缺口朝向上方，Ⅱ組針缺口朝向尾側(cè)，緩慢注入0.75%羅哌卡因2 mL，注入時(shí)間均為20 s。 注藥完畢拔出腰麻針，頭向置入硬膜外導(dǎo)管3.5 cm。 常規(guī)固定導(dǎo)管，立即讓患者緩慢轉(zhuǎn)身平臥，避免大范圍搬動(dòng)。

1.3 監(jiān)測(cè)指標(biāo)

分別于注藥后2、5、8 min 記錄動(dòng)脈血壓、心率及血氧飽和度。 用測(cè)試針測(cè)定和記錄鎮(zhèn)痛起效時(shí)間、運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間、最高阻滯平面、阻滯持續(xù)時(shí)間。 手術(shù)結(jié)束后隨訪，記錄頭痛、腰痛、惡心、嘔吐及馬尾綜合征等發(fā)生情況。 若給藥后患者收縮壓＜90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）或平均動(dòng)脈壓下降25%，則靜脈推注麻黃素10 mg，若心率＜50 次/min 給予阿托品0.5 mg靜脈推注。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，兩組間比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者性別、年齡、身高的比較

兩組患者性別、年齡、身高比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。 見表1。

表1 兩組患者性別、年齡、身高比較

2.2 兩組患者動(dòng)脈血壓、心率和血氧飽和度比較

在注藥后2 min 時(shí)點(diǎn)Ⅰ組動(dòng)脈血壓有所下降，Ⅱ組血壓較平穩(wěn)，但兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。見表2。

表2 兩組患者血壓、心率和血氧飽和度的比較（n = 20，）

表2 兩組患者血壓、心率和血氧飽和度的比較（n = 20，）

注：與注藥前比較，△P ＜0.05；1 mmHg=0.133 kPa

指標(biāo) 注藥前 注藥后2 min 注藥后5 min 注藥后8 min收縮壓（mmHg）Ⅰ組Ⅱ組舒張壓（mmHg）Ⅰ組Ⅱ組心率（次/min）Ⅰ組Ⅱ組血氧飽和度（%）Ⅰ組Ⅱ組134.2±20.9 135.1±21.2 118.8±23.6△129.3±18.5 126.3±17.4 130.1±13.4 133.4±15.1 133.9±14.3 80.3±9.7 81.6±8.9 71.7±14.1△79.2±16.3 78.8±9.9 79.8±8.6 82.3±10.4 83.4±10.0 91.9±19.7 88.5±10.9 97.3±16.7 90.6±14.7 93.4±15.7 92.2±12.3 95.2±13.2 93.4±12.7 99.3±2.2 99.4±2.0 98.6±2.5 97.2±1.9 98.9±2.1 98.7±2.0 97.9±2.2 98.7±1.9

2.3 兩組患者患側(cè)感覺、運(yùn)動(dòng)阻滯情況

兩組患者患側(cè)鎮(zhèn)痛起效時(shí)間無差異；運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間，Ⅰ組＞Ⅱ組（P ＜0.05）；最高阻滯平面，Ⅰ組為T9，Ⅱ組為T11；麻醉持續(xù)時(shí)間，Ⅰ組＜Ⅱ組（P ＜0.05）；Ⅰ組惡心發(fā)生1 例。 見表3。

表3 兩組患者患側(cè)感覺、運(yùn)動(dòng)阻滯情況（）

注：與I 組比較，*P ＜0.05

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3 討論

羅哌卡因因其低心臟毒性和低中樞神經(jīng)毒性、作用時(shí)間長(zhǎng)、低濃度時(shí)對(duì)感覺、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯分離明顯而被推薦用于臨床替代布比卡因[1-4]。 近幾年來，局麻藥羅哌卡因用于腰麻的研究越來越多。 孫志華等[5]采用間斷注藥的方法研究了不同濃度羅哌卡因?qū)κ蠹顾琛⑸窠?jīng)根超微結(jié)構(gòu)的影響，結(jié)果顯示，0.5%～0.75%濃度的羅哌卡因蛛網(wǎng)膜下腔注射對(duì)脊髓和神經(jīng)根沒有損傷，說明該濃度范圍的羅哌卡因應(yīng)用于腰麻是安全的。 研究表明[6]，羅哌卡因腰麻的麻醉效果確切，安全性能等方面優(yōu)于布比卡應(yīng)等其他局麻藥，是可供選擇用于蛛網(wǎng)膜下腔麻醉的局麻藥。影響麻醉平面的因素很多，其中包括腹圍、軀干長(zhǎng)度等[7]。

本研究結(jié)果顯示，注藥后兩組的平均動(dòng)脈壓、心率變化均較小，說明羅哌卡因進(jìn)行蛛網(wǎng)膜下腔麻醉時(shí)對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響較小。羅哌卡因具有明顯的濃度依賴性神經(jīng)阻滯特點(diǎn)，早期對(duì)粗大的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯起效時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，臨床表現(xiàn)為完善的阻滯出現(xiàn)較遲[8]。但這種作用有利于在阻滯的同時(shí)使心血管中樞盡早發(fā)揮代償作用，同時(shí)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)纖維的延緩阻滯可使身體下部肌肉短期內(nèi)保持一定張力，使肌肉擠壓靜脈的作用消失較晚。 因此，對(duì)麻醉早期維持靜脈回心血量有一定的作用[9]。

本研究采用0.75%羅哌卡因蛛網(wǎng)膜下腔注藥，局麻藥在相同容積和注藥速度下，腰麻針缺口朝向是影響麻醉效果的主要原因。 當(dāng)針缺口垂直朝向時(shí)，局麻藥注入碰到椎管側(cè)壁后折射回來，并快速朝兩側(cè)擴(kuò)散。因此，阻滯的平面相對(duì)較廣。 當(dāng)針缺口水平朝向尾側(cè)時(shí)，局麻藥注入會(huì)一直延針缺口方向朝尾側(cè)擴(kuò)散，頭向擴(kuò)散相對(duì)較少，因此，阻滯平面相對(duì)較窄。但本研究發(fā)現(xiàn)，針缺口垂直朝向時(shí)，阻滯持續(xù)時(shí)間相對(duì)較短，而針缺口水平朝向尾側(cè)時(shí)，阻滯時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)。 原因是神經(jīng)阻滯持續(xù)時(shí)間的影響因素之一是與單位容積內(nèi)局麻藥藥物分子的濃度有關(guān)，在局麻藥注入過程中，藥物擴(kuò)散越廣，單位容積內(nèi)藥物分子濃度稀釋越強(qiáng)，藥物被吸收越快，當(dāng)藥物分子被吸收至最低有效濃度以下時(shí)，阻滯作用就開始消失[10]。 因此，腰麻針缺口垂直朝向能獲得較廣的阻滯平面，但阻滯持續(xù)時(shí)間相對(duì)較短，而針缺口朝向水平尾側(cè)時(shí)，阻滯平面相對(duì)較窄，但阻滯持續(xù)時(shí)間也相對(duì)延長(zhǎng)[11]。

人體仰臥位時(shí)，若腰麻平面擴(kuò)散至T6水平時(shí)則有可能引起較廣泛的交感神經(jīng)阻滯，從而引起血壓下降[12]。 當(dāng)胃部交感阻滯較強(qiáng)而導(dǎo)致副交感神經(jīng)興奮時(shí)，腰麻可產(chǎn)生惡心、嘔吐等不良反應(yīng)[13]。 本研究中，患者術(shù)中發(fā)生低血壓及惡心、嘔吐較少，原因是采用不同的注藥模式可以按手術(shù)要求適當(dāng)?shù)目刂谱铚矫妫蛊洳粫?huì)產(chǎn)生較廣泛的交感神經(jīng)阻滯，從而避免低血壓和惡心、嘔吐的發(fā)生。 僅1 例患者出現(xiàn)惡心癥狀，可能與一過性血壓變化有關(guān)，給予快速補(bǔ)液后很快得到緩解。

綜上所述，在實(shí)施腰麻時(shí)，掌握好局麻藥的容積和注藥速度，同時(shí)利用腰麻針缺口的朝向可有效地控制阻滯平面的寬窄，以及可控的阻滯持續(xù)時(shí)間，減少低血壓等不良反應(yīng)的發(fā)生。

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