葉紅梅

陜西省榆林市第二醫(yī)院婦產科，陜西榆林 719000

前置胎盤是發(fā)生于妊娠晚期較為嚴重的妊娠期并發(fā)癥，是妊娠晚期陰道流血的主要原因之一。 妊娠28 周后，胎盤附著于子宮下段，甚至胎盤下緣達到或覆蓋宮頸內口，其位置低于胎先露部，稱為前置胎盤，是妊娠期的嚴重并發(fā)癥。 出血原因是隨子宮增大，附著于子宮下段及宮頸的胎盤不能相應地伸展而引起錯位分離導致陰道無痛性出血。 初次流血一般均較少，但隨著子宮下段不斷伸展，出血頻率及出血量逐漸增加。 反復或大量的陰道流血可導致貧血，甚至發(fā)生失血性休克，因此胎兒極易發(fā)生缺氧、宮內窘迫，嚴重者胎死宮內，所以及時有效的治療顯得極為重要。目前對于前置胎盤患者多采用期待療法，但療效不佳，有研究顯示，護理干預可以減少前置胎盤患者出血量及降低圍生兒的死亡率等[1]。 陜西省榆林市第二醫(yī)院（以下簡稱“我院”）于2013 年開始對前置胎盤患者實施綜合護理干預，本研究選擇綜合護理實施前后的55 例前置胎盤患者作為研究對象，比較不同護理方式患者的妊娠結局。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010 年1 月～2014 年12 月在我院婦產科住院治療的55 例前置胎盤患者為研究對象，年齡20～34 歲，孕齡29～36 周，所有患者均為中央型前置胎盤。 根據入院時間將2010 年1 月～2012 年12 月收治的30 例患者作為對照組，2013 年1 月～2014 年12月收治的25 例患者作為觀察組。 排除妊娠合并高血壓、妊娠期糖尿病患者。

1.2 藥物治療

患者入院后，均給予硫酸鎂、沙丁胺醇、硝苯地平等抑制宮縮治療，以免子宮收縮增加胎盤剝離面出血。25%硫酸鎂16 mL 加入5%的葡萄糖液100 mL 中快速靜脈滴注（＜30 min 滴完），此后給予25%硫酸鎂50 mL 加入5%的葡萄糖液500 mL 中，30～40 滴/min。用藥過程中密切觀察患者的心率、呼吸、尿量、膝腱反射，嚴密監(jiān)測患者的血鎂濃度，避免鎂中毒，同時備好10%葡萄糖酸鈣注射液。 鎂中毒判斷標準：膝腱反射消失；呼吸＜16 次/min；尿量＜600 mL/24 h 或＜25 mL/h。當患者出現鎂中毒征象或心率＞130 次/min 時應減慢滴數，當心率＞140 次/min 時，應立即停用硫酸鎂，必要時給予10%葡萄糖酸鈣注射液。 此外，根據患者的孕齡（＞32 周）適時給予地塞米松促胎肺成熟。 每日定時吸氧，3 次/d，以增加患者及宮內胎兒的血氧供應，減少出血量。 盡量延長孕齡至足月，胎兒發(fā)育成熟后適時剖宮產終止妊娠。

1.3 護理方法

對照組患者給予前置胎盤患者常規(guī)護理，觀察組患者在常規(guī)護理的基礎上給予心理護理、用藥指導、預防并發(fā)癥發(fā)生等綜合護理措施。

1.3.1 常規(guī)護理 囑患者絕對臥床休息， 左側臥位，以增加子宮和胎盤血流量，增加胎兒供氧；教會家屬如何在床上進行大小便，指導并協(xié)助患者家屬在床上對患者進行洗頭、擦拭身體等衛(wèi)生護理，避免一切用力的活動，以免出血；密切監(jiān)測患者的血壓、呼吸、脈搏等一般生命體征；密切觀察患者陰道流血情況；密切監(jiān)測胎心及胎動次數并詳細記錄。

1.3.2 飲食指導 前置胎盤患者長期或反復陰道流血，加上患者處于孕期，極易發(fā)生貧血，因此應加強對患者的飲食指導，多進食高蛋白、高纖維及富含鐵的食物，如瘦肉、動物肝臟、豆類以及蔬菜、水果，增強患者的抵抗力，保持大便通暢，避免便秘或大便不暢用力排便及用力咳嗽、打噴嚏等導致的宮腔壓力增加，促進陰道出血。 對于流血較多患者應密切監(jiān)測其血常規(guī)，了解貧血狀況，必要時給予硫酸亞鐵、輸血等治療。

1.3.3 會陰護理 前置胎盤患者長期或反復陰道流血極易發(fā)生貧血，患者抵抗力下降，且由于胎盤前置，接近宮頸內口，極易因為細菌上行導致宮內感染，因此應加強會陰護理，盡量減少感染源，如患者排便后用新潔爾滅消毒液沖洗外陰，每日用碘伏擦洗外陰，并用消毒會陰墊保持外陰清潔、干燥，避免各種刺激。

1.3.4 心理護理 前置胎盤常常發(fā)生于孕齡28～36 周，此時胎兒尚未完全成熟，因此患者及其家屬對于此時的陰道流血感到恐慌、焦慮，擔心母嬰的健康和安全，且入院常需絕對臥床休息，且住院時間較長，加上對醫(yī)院環(huán)境不適宜，常常影響患者的睡眠質量，極易產生失眠、焦慮等，這些因素均會導致患者精神緊張，甚至誘發(fā)子宮收縮，加重陰道流血，因此對患者進行必要的心理疏導極為重要。護理人員積極主動地與患者進行溝通、交流，了解其心理狀態(tài)，進行針對性的心理疏導。對其進行前置胎盤等相關知識及治療方案的講解，列舉一些成功治療的案例，緩解其緊張情緒，增強治療自信心。 同時，保持病房環(huán)境干凈、舒適，播放一些輕音樂，增加一些多媒體、宣傳畫等設施，使患者了解疾病的同時轉移注意力，緩解緊張、焦慮的情緒。此外，通過對疾病的了解，與護理人員的積極溝通，可增強患者及家屬的治療依從性。

1.3.5 急救處理 前置胎盤最為危險的結局是大出血，因此患者入院后應立即抽血進行血型鑒定及交叉配血，以備大出血發(fā)生時的輸血治療；備好各種輸血器材及搶救設施，尤其是新生兒的搶救設施。

1.4 觀察指標

觀察兩組患者期待治療后終止妊娠時間、產后出血量、產褥感染及胎盤植入的發(fā)生情況；觀察兩組新生兒出生后1 min Apgar 評分、體重、足月兒、呼吸窘迫綜合征及死亡情況； 調查兩組患者對護理的滿意度。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 15.0 統(tǒng)計學軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示，兩組間比較采用t 檢驗，計數資料采用χ2檢驗，以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料比較

兩組患者年齡、入院孕齡、胎次等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）。 見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 兩組患者產后一般情況比較

經積極治療后，兩組患者陰道流血情況均得到有效改善，妊娠時間得到有效延長，延長1～7 周，平均孕齡（36.1±10.1）周。觀察組終止妊娠時間明顯晚于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）；觀察組產后出血量少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）；觀察組產褥感染及胎盤植入發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）。 見表2。

表2 兩組患者產后一般情況比較

2.3 兩組新生兒一般情況比較

觀察組新生兒出生后1 min Apgar 評分及體重高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）；兩組患者均適時行剖宮產終止妊娠，兩組足月兒發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）；觀察組新生兒呼吸窘迫綜合征及死亡發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）。 見表3。

表3 兩組新生兒一般情況比較

2.4 兩組患者護理滿意度比較

治療后對兩組患者進行護理滿意度調查，觀察組23 例患者表示滿意，滿意度為92.0%；對照組21 例患者表示滿意，滿意度為70.0%，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）。

3 討論

前置胎盤是妊娠期常見的嚴重并發(fā)癥，其發(fā)病機制不十分明確，文獻報道其與多次妊娠、多次人工流產、多次刮宮操作及剖宮產手術等有關[2]。 有學者對7350 例患者中59 例前置胎盤患者進行病因分析發(fā)現，盆腔炎癥者占44.08%，人工流產者占40.68%，有剖宮產史者占5.08%，原因不明者占10.16%[3]。 正常情況下，胎盤應附著于子宮體的后壁、前壁或側壁上，人工流產及剖宮產手術均可引起子宮內膜受損，當受精卵植入子宮蛻膜時，因血供不足，為了攝取足夠的營養(yǎng)胎盤面積擴大，甚至伸展到子宮下段，以致胎盤離開其正常附著部位，隨著孕周增加，子宮逐漸增大，而胎盤不能相應伸展而引起胎盤剝離導致出血。臨床上，根據胎盤附著部位將前置胎盤分為3 種類型：宮頸內口全部被胎盤組織覆蓋者為完全性前置胎盤或中央性前置胎盤；宮頸內口部分被胎盤組織覆蓋者為部分性前置胎盤；胎盤附著于子宮下段，達子宮頸內口邊緣，不超越宮頸內口者為邊緣性前置胎盤。

目前臨床上對于前置胎盤的治療多采用期待療法，它是一個綜合的治療過程，主要是通過抑制宮縮、糾正貧血等對癥處理減少出血量、延長妊娠時間，待胎兒發(fā)育成熟終止妊娠。期待療法存在隨時出血的可能，應密切觀察病情、及時對癥處理，同時做好急救配合，有效防止并發(fā)癥的發(fā)生。 根據前置胎盤的類型選擇終止妊娠的方式，對于中央型前置胎盤患者一般選擇剖宮產，而對于出血量不多、病情穩(wěn)定、產婦一般情況好的邊緣性前置胎盤患者可進行陰道試產。本研究選擇我院婦產科實施綜合護理前后中央型前置胎盤患者55 例為研究對象，比較綜合護理實施前后患者的妊娠結局及護理滿意度，所有患者均選擇剖宮產，其中足月產10 例。 本研究發(fā)現，積極治療后，兩組患者陰道流血情況均得到有效改善，妊娠時間得到有效延長，觀察組終止妊娠時間明顯晚于對照組，足月新生兒所占比例高于對照組，提示綜合護理可延長患者孕齡；觀察組產后出血量少于對照組、產褥感染及胎盤植入發(fā)生率低于對照組，提示綜合護理可降低產后并發(fā)癥的發(fā)生率；觀察組新生兒出生后1 min Apgar 評分及體重高于對照組，提示綜合護理有助于延長患者的孕齡，延長宮內胎兒孕育時間，從而降低新生兒呼吸窘迫綜合征及新生兒死亡發(fā)生率，結果與相關研究一致[4-12]。 歐陽平[13]研究發(fā)現，綜合護理可提高患者的治療依從性，有效改善期待療法在前置胎盤的妊娠結局，由于前置胎盤患者需要絕對臥床休息，且長期流血，患者極易產生焦慮、抑郁等負性情緒，從而影響患者的治療依從性。 本研究為回顧性研究，無法對患者的治療依從性進行分析，但從兩種護理干預后的效果可見，綜合護理可通過改善患者的心理狀態(tài)，增強其對疾病相關知識的了解， 從而增強患者的治療依從性。本研究對治療后兩組患者的護理滿意度進行比較發(fā)現，觀察組滿意度為92.0%，高于對照組的70.0%，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05），可見綜合護理不僅提高了患者的療效，也提高了患者的護理滿意度，與相關研究結果一致[14-18]。

綜上所述，前置胎盤期待治療中實施綜合護理可延長孕齡，改善妊娠結局，降低新生兒的死亡率，值得臨床推廣應用。

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