葉玉梅 許 蓉 王 磊

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院教育處，北京 100050

首都醫(yī)科大學(xué)從成立七年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)以來，一直實行“七年一貫、本碩融通、加強(qiáng)基礎(chǔ)、注重素質(zhì)、整體優(yōu)化、面向臨床”的培養(yǎng)模式。七年制醫(yī)學(xué)生在校期間實行兩階段教育，即前三年于校本部完成基礎(chǔ)教育，后四年于臨床醫(yī)學(xué)院完成的臨床教育。 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院（以下簡稱“我院”）從2005 年開始承擔(dān)七年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生的臨床教育工作，每年招收近40 名學(xué)生， 目前已培養(yǎng)出很多高素質(zhì)的醫(yī)學(xué)人才。 臨床教育是醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)過程中的重要階段，保障醫(yī)學(xué)教育質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)和必要手段。 作為一名教育管理者，筆者一直以提高七年制醫(yī)學(xué)生臨床實踐能力、加強(qiáng)其抗壓能力、增強(qiáng)其醫(yī)患溝通能力為臨床教學(xué)工作宗旨?，F(xiàn)將多年來臨床教學(xué)體會做以下總結(jié)與分析：

1 提高臨床實踐能力

七年制醫(yī)學(xué)生因其特有的培養(yǎng)模式， 以及課程多、時間短的結(jié)構(gòu)特點，教學(xué)計劃安排十分緊湊，大致分為四部分：臨床專業(yè)課程學(xué)習(xí)及見習(xí)；臨床內(nèi)、外、婦、兒通科輪轉(zhuǎn)實習(xí)；二級學(xué)科定向?qū)嵙?xí)；科研能力培養(yǎng)及碩士畢業(yè)論文完成。 其中，前三部分主要在于提高醫(yī)學(xué)生臨床實踐能力。如何使醫(yī)學(xué)生高效利用見習(xí)及實習(xí)機(jī)會，最大限度提高其臨床實踐能力是近年來的工作重點之一。

1.1 扎實醫(yī)學(xué)生理論基礎(chǔ)

扎實的醫(yī)學(xué)理論基礎(chǔ)是醫(yī)學(xué)生在臨床實踐過程中得心應(yīng)手的前提。七年制醫(yī)學(xué)生進(jìn)入臨床學(xué)習(xí)后需要完成1 年余的醫(yī)學(xué)專業(yè)理論課程學(xué)習(xí)。 在此階段，學(xué)習(xí)環(huán)境由學(xué)校變?yōu)獒t(yī)院， 學(xué)習(xí)內(nèi)容由基礎(chǔ)變?yōu)榕R床，需要學(xué)生們盡快適應(yīng)這種轉(zhuǎn)變[1]。 多年來，我院采用往屆優(yōu)秀學(xué)生經(jīng)驗交流的方式，學(xué)生們普遍反映收獲較大，非常有助于盡快掌握臨床學(xué)習(xí)方法。此外，大量的專業(yè)知識在短時間內(nèi)輸入大腦，學(xué)生們對知識理解的深度及掌握的牢固程度均不足，需要在后期臨床實踐中不斷鞏固[2]。 可采用定期組織學(xué)習(xí)討論會的方式，學(xué)生間將各自臨床學(xué)習(xí)過程中遇到的典型病例相互分享， 并對相應(yīng)疾病的理論知識予以回顧總結(jié)，讓其真正做到做自己的老師，相互學(xué)習(xí)。

1.2 激勵醫(yī)學(xué)生積極參加臨床見習(xí)

臨床見習(xí)是理論向?qū)嵺`過渡的關(guān)鍵階段。見習(xí)的目的是通過觀察標(biāo)準(zhǔn)化患者的典型癥狀、體征，加深對理論知識的理解和掌握，并培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生臨床思維方法，彌補(bǔ)課堂教學(xué)的不足，為進(jìn)一步臨床實習(xí)打下良好的基礎(chǔ)。

如何激勵醫(yī)學(xué)生積極參加臨床見習(xí)是我院近年來一直努力探索的問題之一， 筆者有三方面的體會，即介紹、監(jiān)督、協(xié)調(diào)。 首先，在醫(yī)學(xué)生第一次由課堂走向臨床前，作為班主任，需要對帶教老師、臨床環(huán)境、可能出現(xiàn)的問題、 應(yīng)該注意的問題進(jìn)行全面介紹，以盡可能消除學(xué)生對未知的恐懼，使其積極、主動地參與臨床見習(xí)[3]。第二，監(jiān)督是見習(xí)過程中督促學(xué)生必不可少的方法。平時成績及表現(xiàn)成績的雙線評分制度是實現(xiàn)監(jiān)督的基礎(chǔ)。由帶教老師根據(jù)出勤情況記錄平時成績， 同時每次見習(xí)選擇一名學(xué)生主要負(fù)責(zé)問診、查體、完善輔助檢查，并做簡要病例匯報，帶教老師根據(jù)表現(xiàn)評分，每名同學(xué)最終見習(xí)成績由平時成績及表現(xiàn)成績構(gòu)成。 如此不僅可以督促學(xué)生積極參與臨床見習(xí)，而且可以讓每名同學(xué)都有機(jī)會獨立思考疾病的診斷依據(jù)與治療原則，加深對理論知識的掌握，同時培養(yǎng)臨床思維方法，熟悉臨床診療常規(guī)。 第三，做好學(xué)生、帶教老師、患者三者之間的協(xié)調(diào)工作對見習(xí)的順利進(jìn)行十分重要。 根據(jù)學(xué)生的專長合理分組，以促進(jìn)相互學(xué)習(xí)；做好與帶教老師的溝通，是實現(xiàn)監(jiān)督及嚴(yán)格評分制度的保障；爭取患者及家屬的配合，對見習(xí)更是不可或缺[4]。 通過上述三方面有效激勵學(xué)生積極參加臨床見習(xí)，完成由課堂到臨床，由理論到實踐的順利過渡。

1.3 充分發(fā)揮醫(yī)學(xué)生臨床實習(xí)的能動性

臨床實習(xí)是在見習(xí)基礎(chǔ)上對臨床實踐能力的進(jìn)一步培養(yǎng)。臨床實習(xí)的目的是應(yīng)用醫(yī)學(xué)理論解決實際疾病問題，使學(xué)生在獲取臨床各專業(yè)學(xué)科（二級學(xué)科）的理論知識的同時，進(jìn)行臨床基本技能訓(xùn)練。 在臨床實習(xí)過程中，培養(yǎng)學(xué)生獲取、分析和處理疾病信息的能力，病歷書寫和診療操作能力以及接觸社會，與患者、護(hù)理人員交流的表達(dá)能力[5]。七年制醫(yī)學(xué)生臨床實習(xí)分為內(nèi)、外、婦、兒通科實習(xí)及?？贫ㄏ?qū)嵙?xí)。 而學(xué)生們實習(xí)能動性不足主要發(fā)生在通科實習(xí)階段，專科定向?qū)嵙?xí)階段學(xué)生們一般在帶教老師指導(dǎo)下獨立管理患者，而且伴有科研任務(wù)，所以能動性較高。

七年制醫(yī)學(xué)生在臨床通科實習(xí)過程中的能動性不足是帶教老師反映出的普遍問題。所以如何充分發(fā)揮學(xué)生在通科實習(xí)中的能動性是我院近年來一直努力探索的另一問題。首先，狠抓醫(yī)學(xué)生的理論基礎(chǔ)。如前文所述，扎實的理論基礎(chǔ)是臨床實習(xí)過程中得心應(yīng)手的前提。 第二，注重實習(xí)前臨床技能的強(qiáng)化培訓(xùn)及實習(xí)中臨床操作量化管理[6-8]。 近年來，我院采取實習(xí)前強(qiáng)化、集中式技能培訓(xùn)，利用業(yè)余時間，應(yīng)用專業(yè)模型，集中對各項基本技能進(jìn)行培訓(xùn)，并反復(fù)強(qiáng)化訓(xùn)練，使學(xué)生熟悉并掌握四大穿刺、心肺復(fù)蘇、消毒換藥等基本操作技能。在實習(xí)過程中對臨床操作項目及數(shù)量制訂標(biāo)準(zhǔn)，并由教學(xué)干事定期檢查學(xué)生操作的完成情況及規(guī)范程度。 通過組織院級、校級技能大賽，督促、鼓勵醫(yī)學(xué)生積極參與臨床技能操作，并相互學(xué)習(xí)。 臨床帶教老師對學(xué)生的技能評價越來越高，一方面老師放心讓學(xué)生參與臨床操作，另一方面學(xué)生也更愿意參與臨床實習(xí)。第三，提倡提問討論式教學(xué)查房。教學(xué)查房分為講解式、提問式及提問討論式[9]。講解式對發(fā)揮學(xué)生的能動性不利， 提問式容易導(dǎo)致查房氣氛緊張，而提問討論式既可調(diào)動學(xué)生主動查閱相關(guān)資料的積極性，又可以在討論及上級醫(yī)師的總結(jié)中學(xué)習(xí)分析疾病的臨床思維方法。此種教學(xué)查房模式在臨床實習(xí)中得到了學(xué)生的一致肯定。

1.4 鼓勵醫(yī)學(xué)生積極參與社會實踐活動

我院教育處聯(lián)合相關(guān)科室定期組織社會實踐活動，鼓勵醫(yī)學(xué)生積極參與。例如：組織醫(yī)學(xué)生到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站參與義診，在帶教老師的指導(dǎo)下對社區(qū)病患進(jìn)行問診、查體、基本輔助檢查、初步診斷等一系列診療工作，不僅有助于醫(yī)學(xué)生診療思維的建立、了解社區(qū)常見病種，而且通過耐心細(xì)致的服務(wù)，進(jìn)一步體會身為醫(yī)生的責(zé)任與奉獻(xiàn)精神。

2 提高醫(yī)學(xué)生心理素質(zhì)，加強(qiáng)抗壓能力

醫(yī)學(xué)生一個常見的心理問題是考試焦慮。我國約55.2%的大學(xué)生存在考試焦慮，而醫(yī)學(xué)生由于學(xué)制長、課程多、內(nèi)容抽象、專業(yè)技能要求高，考試焦慮情況尤為突出[10]，過度的考試焦慮會影響學(xué)生的身心健康。抑郁是我國醫(yī)學(xué)生的另一個常見心理問題。有研究顯示，我國醫(yī)學(xué)生抑郁發(fā)生率約為10%，并且隨著年級的升高，抑郁發(fā)生率也隨之升高，醫(yī)學(xué)研究生的抑郁發(fā)生率約為15%[11]。 醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)競爭大，工作環(huán)境特殊，人際關(guān)系復(fù)雜，社會適應(yīng)能力不足是導(dǎo)致高抑郁發(fā)生率的原因。其中，社會適應(yīng)能力不足是根本原因[12]。據(jù)不完全統(tǒng)計，63.8%的醫(yī)學(xué)生存在社會適應(yīng)能力不足的情況[13]，這導(dǎo)致醫(yī)學(xué)生在學(xué)習(xí)、工作過程中，抗挫折、抗壓力能力差，因此培養(yǎng)具有良好的心理素質(zhì)的醫(yī)學(xué)人才，才能適應(yīng)醫(yī)學(xué)發(fā)展的需要，才能更好地利用所學(xué)醫(yī)學(xué)知識服務(wù)社會。

2.1 重視心理素質(zhì)教育與專業(yè)知識教育的結(jié)合

生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式對醫(yī)學(xué)教育提出新的要求：醫(yī)學(xué)教育不僅要重視醫(yī)學(xué)科學(xué)文化教育，也要重視心理素質(zhì)教育與人文素質(zhì)教育[14]。 在此主要探討筆者對醫(yī)學(xué)生心理素質(zhì)教育的一些摸索與總結(jié)。

當(dāng)下醫(yī)學(xué)教育的主要問題不是沒有充分重視心理素質(zhì)教育，而是在于沒有意識到將心理素質(zhì)教育融入專業(yè)知識教育的重要性。目前大多數(shù)醫(yī)學(xué)院校在基礎(chǔ)教育階段都開設(shè)有心理學(xué)相關(guān)課程，但是由于此類課程多從心理學(xué)專業(yè)角度進(jìn)行授課，不少學(xué)生反映理解困難，收獲不大。醫(yī)學(xué)生進(jìn)入臨床醫(yī)學(xué)院后，臨床教學(xué)本應(yīng)是促進(jìn)心理素質(zhì)教育與專業(yè)知識教育相結(jié)合的一個良好平臺，但是大部分臨床醫(yī)學(xué)院沒能充分利用這一平臺，導(dǎo)致一部分醫(yī)學(xué)生在學(xué)習(xí)過程中或日后的職業(yè)生涯中出現(xiàn)不同程度的心理問題。通過與學(xué)生面對面進(jìn)行心理疏導(dǎo)， 發(fā)現(xiàn)醫(yī)學(xué)生抑郁主要源于抗挫、抗壓、自我定位等能力不足。 一方面，七年制醫(yī)學(xué)生大多是高中時的佼佼者，但是步入大學(xué)后，高中時的優(yōu)越感變?yōu)榇髮W(xué)的挫敗感，大幅度心理落差以及抗挫能力不足，導(dǎo)致抑郁發(fā)生。另一方面，醫(yī)學(xué)生進(jìn)入臨床后面對不同的患者，會遇到各種困難，加之當(dāng)下醫(yī)療環(huán)境緊張，臨床工作體力及精神壓力均較大，此時需要臨床帶教老師或臨床輔導(dǎo)員識別學(xué)生心理變化，積極給予引導(dǎo)，使其努力克服工作中的困難并學(xué)會適當(dāng)釋放壓力的方法，保持積極樂觀的態(tài)度以適應(yīng)未來的工作生活。

2.2 提高臨床教師自身素質(zhì)

臨床教師是臨床教學(xué)的主體，其自身素質(zhì)的高低直接影響教學(xué)結(jié)果[15]。 目前，臨床教師工作普遍由臨床醫(yī)師承擔(dān)，臨床醫(yī)師在醫(yī)學(xué)專業(yè)知識教學(xué)方面有著不可比擬的優(yōu)勢，但是其在心理素質(zhì)教育方面并不具有優(yōu)勢。 在緊張醫(yī)療環(huán)境下，一部分醫(yī)師自身消極情緒較重，會對醫(yī)學(xué)生造成負(fù)面影響，還有部分醫(yī)師自身心理素質(zhì)較好， 但是不具備系統(tǒng)的心理教學(xué)方法。所以遴選高素質(zhì)的臨床醫(yī)師教師團(tuán)隊，進(jìn)行規(guī)范化心理專業(yè)知識及心理輔導(dǎo)方法培訓(xùn)，對提高臨床心理素質(zhì)教學(xué)的整體質(zhì)量至關(guān)重要。臨床帶教老師及輔導(dǎo)員與醫(yī)學(xué)生接觸較密切， 有助于早期識別學(xué)生心理、情緒變化， 早期通過正確的心理疏導(dǎo)方法給予干預(yù)，可以有效改善學(xué)生不良情緒。同時，為人師表，自身素質(zhì)高低潛移默化的影響著學(xué)生， 只有不斷提高自身素質(zhì)，才能培養(yǎng)高素質(zhì)的醫(yī)學(xué)生。

2.3 加強(qiáng)醫(yī)學(xué)生心理干預(yù)

當(dāng)醫(yī)學(xué)生面臨心理健康問題， 會同時對生理、認(rèn)知、行為產(chǎn)生嚴(yán)重影響，表現(xiàn)為失眠、免疫力低下、記憶力減退、遲到早退等。及時、正確地予以心理引導(dǎo)及干預(yù)，可以幫助學(xué)生盡早從心理危機(jī)中解脫。 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院陸鳳艷等[16]嘗試構(gòu)建“多元化心理危機(jī)干預(yù)體系”，包括朋輩支持體系、師長支持體系、學(xué)校支持體系、醫(yī)院支持體系四部分。其中，輔導(dǎo)員在醫(yī)學(xué)生生活生扮演者亦師亦友的角色，與學(xué)生接觸較密切。接受過心理危機(jī)干預(yù)理論與技術(shù)培訓(xùn)的輔導(dǎo)員可以為學(xué)生提供系統(tǒng)心理輔導(dǎo)及咨詢，有助于早期識別學(xué)生的心理問題，盡早予以疏導(dǎo)。 心理干預(yù)亦可通過指導(dǎo)學(xué)生自我定位實現(xiàn)。 醫(yī)學(xué)生作為高學(xué)歷人才，具備自我定位的能力。教師作為教育者應(yīng)做的是在適當(dāng)?shù)臅r候給予適當(dāng)?shù)囊龑?dǎo)，在其自卑或是自大時引導(dǎo)他們做一合理的自我定位。教會他們確立合適的奮斗目標(biāo)，不狂妄自大，亦不妄自菲薄，保持自信，維持健康的心理狀態(tài)。

3 增強(qiáng)醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通能力

伴隨醫(yī)患關(guān)系日趨緊張，醫(yī)患糾紛發(fā)生率不斷升高，其中相當(dāng)一部分是由于醫(yī)患之間缺乏有效溝通引起。加強(qiáng)醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通能力可以使學(xué)生適應(yīng)新醫(yī)學(xué)模式（生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式）的需要，同時也是提高實習(xí)醫(yī)生診療水平的有效手段[17]。 一個合格的醫(yī)生應(yīng)具備較強(qiáng)的醫(yī)患溝通能力，以便充分獲知患者疾病相關(guān)信息，簡單明了的向其交待病情，了解其所需所想，自如開展和終止談話[18]。 而目前七年制醫(yī)學(xué)生臨床教學(xué)中對醫(yī)患溝通的重視程度不足，導(dǎo)致學(xué)生缺乏與患者溝通的心理準(zhǔn)備及應(yīng)對技巧，因此其醫(yī)患溝通能力普遍偏低。 所以在臨床教學(xué)中應(yīng)注重以下三方面，以增強(qiáng)醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通能力：

3.1 醫(yī)患溝通課程

在臨床專業(yè)課教學(xué)的同時加入醫(yī)患溝通課程，采用書面教學(xué)、專題講座、經(jīng)驗交流等形式強(qiáng)化醫(yī)患溝通技能教育[19]。 通過醫(yī)患溝通課程教育，使學(xué)生們掌握語言、心理、行為溝通技巧[20]，同時認(rèn)識醫(yī)患溝通的重要性， 即高效的醫(yī)患溝通可以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，增加診斷的正確性、 治療的有效性及患者的滿意度。伴隨住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的開展，醫(yī)師的臨床基礎(chǔ)知識及基本技能培訓(xùn)更加規(guī)范化，所以有研究者建議將醫(yī)患溝通培訓(xùn)納入住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，完善考核系統(tǒng)，將醫(yī)患溝通能力考核納入規(guī)范化培訓(xùn)考核內(nèi)容[21]，增強(qiáng)住院醫(yī)師綜合素質(zhì)。

3.2 模擬訓(xùn)練

針對臨床中常見的醫(yī)患問題或典型的醫(yī)療糾紛案例，通過模擬訓(xùn)練提高學(xué)生的溝通技巧[22-23]。標(biāo)準(zhǔn)化患者是臨床教學(xué)中常用的提高醫(yī)學(xué)生溝通技能的模擬訓(xùn)練方法[24]。 所謂標(biāo)準(zhǔn)化患者即經(jīng)過專業(yè)訓(xùn)練，可以為醫(yī)學(xué)生提供標(biāo)準(zhǔn)化病史采集及溝通交流訓(xùn)練的正常人。 通過與標(biāo)準(zhǔn)化患者反復(fù)演練，既不干擾臨床工作，又可以使學(xué)生切身感受臨床場景，因此對臨床專業(yè)技能及溝通技能的掌握更加深入。我院目前采用角色扮演教學(xué)方法進(jìn)行醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通能力模擬訓(xùn)練，即學(xué)生分別扮演某種疾病的“患者”或“醫(yī)生”進(jìn)行問診及交待病情等溝通交流，并予以錄像。一方面，通過模擬訓(xùn)練增強(qiáng)學(xué)生醫(yī)患溝通的心理素質(zhì)及應(yīng)變能力；另一方面，參考錄像帶對照，使學(xué)生有機(jī)會觀察他人和自己的行為，如此不斷的發(fā)現(xiàn)問題、解決問題、總結(jié)經(jīng)驗，以利于改進(jìn)交流方式和提高溝通能力。

3.3 實戰(zhàn)訓(xùn)練

即使情景模擬得十分逼真， 也達(dá)不到臨床實戰(zhàn)的效果。 所以臨床實戰(zhàn)在增強(qiáng)醫(yī)患溝通能力上必不可少。 考慮到門診有著患者流動量大、患者性格、文化程度迥異、病情輕重不等的優(yōu)勢，因此將臨床實戰(zhàn)選在門診更能檢驗并提高學(xué)生們溝通能力。 與相關(guān)科室?guī)Ы汤蠋焻f(xié)商， 讓經(jīng)過培訓(xùn)的醫(yī)學(xué)生與患者面對面實戰(zhàn)交流，交流后由門診帶教老師給予評價，并對患者進(jìn)行醫(yī)患溝通的滿意度調(diào)查， 最后綜合老師及患者的反映評價培訓(xùn)效果。 如此，不僅可以檢驗培訓(xùn)效果，而且可以激勵醫(yī)學(xué)生主動地不斷學(xué)習(xí)，提升自身溝通技能。

4 小結(jié)

臨床教學(xué)質(zhì)量的高低對醫(yī)學(xué)生今后的職業(yè)生涯至關(guān)重要。 真正合格的醫(yī)學(xué)生應(yīng)該是臨床實踐能力、心理素質(zhì)、溝通技能等全面發(fā)展的綜合型人才。 培養(yǎng)合格的醫(yī)學(xué)生對臨床教育工作者來說任重道遠(yuǎn)。 七年制醫(yī)學(xué)生特有的結(jié)構(gòu)特點，要求必須高效率、高質(zhì)量的培養(yǎng)并提高學(xué)生們的綜合能力。 高要求的教育，對臨床教育工作者的自身素質(zhì)提出了更高的要求。只有不斷學(xué)習(xí)、總結(jié)經(jīng)驗，才能提出新穎的教育形式滿足日益增長的教育需求， 才有能力培養(yǎng)合格的醫(yī)學(xué)人才。

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