盧金山，洪衛(wèi)東，陳健

(滁州市第一人民醫(yī)院 胸外科，安徽 滁州 239000)

·論 著·

食管癌切除術(shù)后吻合口瘺的原因及診治

盧金山，洪衛(wèi)東，陳健

(滁州市第一人民醫(yī)院 胸外科，安徽 滁州 239000)

目的:探討討食管癌術(shù)后發(fā)生吻合口瘺的原因、診斷及治療策略。方法:對(duì)于255例食管癌切除術(shù)術(shù)后食管胃吻合重建患者對(duì)的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果：255例食管癌患者中胸腔內(nèi)吻合204例，發(fā)生吻合口瘺10例，死亡2例；頸部吻合51例，頸部吻合口瘺5例，無1例死亡。結(jié)論：吻合口瘺發(fā)生原因很復(fù)雜，與手術(shù)操作、術(shù)式、殘胃與食管的血運(yùn)、胸腔感染及全身營養(yǎng)支持等因素有關(guān)。采取有效措施，可減少病死率。

食管癌；吻合口瘺；并發(fā)癥；治療

食管癌是我國常見的惡性腫瘤之一，死亡率占全部惡性腫瘤的21.08%，僅次于胃癌，且食管癌的發(fā)生率較前有所提高。食管癌治療強(qiáng)調(diào)采用以手術(shù)為主的綜合治療，手術(shù)方式為食管癌切除、殘胃食管吻合術(shù)。吻合口瘺是術(shù)后威脅患者生命的嚴(yán)重并發(fā)癥，胸內(nèi)吻合口瘺的死亡率在50%以上。 近年來隨著吻合技術(shù)的不斷改進(jìn)，吻合口瘺的發(fā)生率有所下降，但它仍是食管癌術(shù)后病死率的主要原因。2009年4月至2014年4月本院行食管癌切除、食管胃吻合術(shù)者255例，現(xiàn)將不同吻合部位出現(xiàn)吻合口瘺及其治療結(jié)果分析報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

255例患者中男141例，女114例，年齡48～79歲，平均58.5歲。其中行胸內(nèi)吻合(胸內(nèi)吻合組)204例，男110例，女94例；行左頸部吻合(頸部吻合組)51例，男31例，女20例。

1.2 方法

1.2.1手術(shù)方法 所有患者術(shù)前經(jīng)CT、食管鋇劑造影、電子纖維胃鏡、活組織檢查診斷為食管癌，術(shù)前各項(xiàng)檢查未見明顯的手術(shù)禁忌證。手術(shù)方式為3種:(1) 經(jīng)左胸食管癌根治術(shù)， 吻合口在左胸部或頸部；(2) 經(jīng)右胸食管癌根治術(shù)， 吻合口在右胸部或頸部；(3) 經(jīng)頸食管癌根治術(shù)，吻合口在左頸部。進(jìn)胸后探查病灶的部位、大小及其與周圍組織的關(guān)系等，確定可以手術(shù)切除者游離食管，完整切除病灶；游離胃后行食管胃吻合術(shù)，依據(jù)病灶的位置及長度決定吻合的部位，吻合方法可以采取傳統(tǒng)的手工吻合法及機(jī)械吻合器吻合法。術(shù)后嚴(yán)密觀察生命體征變化及引流管引流變化情況。

1.2.2吻合口瘺的處理 一旦明確吻合口瘺，立即禁食，并持續(xù)胃腸減壓，定時(shí)擠壓、沖洗胃管，保持胃管通暢；通過十二指腸營養(yǎng)管或空腸造瘺管注入營養(yǎng)液。保持胸管通暢，若胸部CT檢查證實(shí)膿腔呈蜂窩包裹狀，且每個(gè)膿腔較小，則采取胸穿并留置細(xì)軟管，多次抽液及沖洗。做膿液培養(yǎng)，選擇敏感抗生素以便有效地控制感染。靜脈輸注氨基酸、脂肪乳，若患者白蛋白較低，輸注白蛋白。鼓勵(lì)患者早期下床活動(dòng)，主動(dòng)咳嗽，促使肺早日復(fù)張。

2 結(jié) 果

胸內(nèi)吻合組和頸部吻合組手術(shù)相關(guān)參數(shù)比較見表1。

表1 胸內(nèi)吻合組和頸部吻合組手術(shù)相關(guān)參數(shù)比較

注:括號(hào)內(nèi)為百分比

255例患者中發(fā)生吻合口瘺15例，發(fā)生率為5.9%。經(jīng)積極治療痊愈出院的患者13例，死亡2例。死亡2例均為胸內(nèi)吻合患者，1例為術(shù)后第45天，胸管內(nèi)短時(shí)間引出大量鮮紅色血液，約2 500 ml，雖給予積極搶救，最終因失血性休克死亡；另1例為術(shù)后61 d出現(xiàn)痰中少量帶血，靜脈輸注止血?jiǎng)┤缘Ч患眩? d 后突然出現(xiàn)咯血不止，窒息死亡。頸部吻合組瘺發(fā)生率雖然也較高，但其痊愈率也較高。胸內(nèi)吻合組瘺的患者平均住院時(shí)間為61 d，頸部吻合組瘺的患者平均住院時(shí)間50 d，明顯少于前者。

3 討 論

3.1 吻合口瘺的原因

吻合口瘺是食管癌術(shù)后的最常見、最嚴(yán)重的并發(fā)癥[1]，嚴(yán)重威脅患者的生命。近年來隨著吻合技術(shù)的不斷改進(jìn)，如一次性機(jī)械吻合器的使用，其發(fā)生率有所下降，但吻合口瘺一旦發(fā)生，死亡率高達(dá)18.5%～57.1%，主要的死因是敗血癥、急性呼吸衰竭[2-3]以及胸腔感染造成的大血管破裂等。

吻合口瘺的原因有以下幾方面:(1) 營養(yǎng)因素如患者低蛋白血癥和維生素C缺乏等。(2) 吻合技術(shù)：食管游離過長或剝離太多，影響血運(yùn)；胃張力過大、胃扭轉(zhuǎn)，食管或胃黏膜回縮脫開，縫線結(jié)扎過緊、過松、脫落等；吻合器使用時(shí)釘砧太大，致食管黏膜撕裂，吻合釘脫落，釘合不嚴(yán)等。(3) 術(shù)后處理不當(dāng):術(shù)后胸腔積液、肺不張，造成吻合口長期浸泡液體內(nèi)；胃管不通暢致使胃膨脹撕開吻合口；術(shù)后過早飲食，或過量飲食脹破吻合口。(4) 伴有動(dòng)脈硬化、高血壓、心臟病的患者，發(fā)生吻合口的幾率增加。

3.2 吻合口瘺的診斷與治療

患者術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱、胸悶、呼吸困難，一側(cè)呼吸音減弱或消失則行相應(yīng)的輔助檢查，如口服美蘭、食管造影、纖維胃鏡檢查等，明確是否有吻合口瘺發(fā)生。

一旦明確發(fā)生吻合口瘺應(yīng)立即禁食，予持續(xù)胃腸減壓，定時(shí)擠壓、沖洗胃管，保持胃管通暢，避免胸胃液氣體潴留和過度膨脹，保證胃和吻合口有良好的血液供應(yīng)[4]；通過十二指腸營養(yǎng)管或空腸造瘺管注入營養(yǎng)液以供應(yīng)必要的能量。保持胸腔(膿腔)的充分引流，及時(shí)引流出積氣、積膿以減少毒素吸收。同時(shí)作膿液培養(yǎng)，選擇敏感抗生素，有效控制感染。積極鼓勵(lì)患者早期下床活動(dòng)，主動(dòng)咳嗽排痰，促使肺早日復(fù)張，加快瘺口的愈合。

3.3 吻合口瘺的預(yù)防

一樓的老爺爺坐在自家的陽臺(tái)上，陽臺(tái)前的一小塊空地上，沒有了以前的幾壇花草。老爺爺?shù)睦习閮菏窃鹤永锶巳硕季炊h(yuǎn)之的人物，也許她唯一可取的地方就是她侍弄的幾壇花了。其中茶花開得尤其好，陽臺(tái)前的一小塊空地上整整齊齊地?cái)[放了幾壇，空曠的空地因此多了幾分活力。

如何減少甚至避免吻合口瘺的發(fā)生，一直是胸外科醫(yī)師關(guān)注的重點(diǎn)。術(shù)前要充分檢查及詢問病史，進(jìn)行肺功能評(píng)估[5]，及時(shí)糾正低蛋白血癥及貧血；對(duì)高血壓和血糖升高患者將其血壓、血糖需控制在理想水平。術(shù)中游離食管邊緣時(shí)注意整齊度，食管不能游離過長或剝離太多。在切除食管病灶時(shí)盡量多留黏膜，吻合時(shí)食管黏膜和胃黏膜對(duì)合嚴(yán)實(shí)、緊密，不留空隙及死角。

胸內(nèi)發(fā)生吻合口瘺者全身中毒癥狀嚴(yán)重，可產(chǎn)生呼吸循環(huán)系統(tǒng)平衡并發(fā)癥，伴有水電解質(zhì)平衡紊亂，破壞了患者內(nèi)環(huán)境的，死亡率會(huì)隨之升高。而頸部吻合者手術(shù)雖時(shí)間較長，但發(fā)生吻合瘺時(shí)可以立即拆開頸部切口，進(jìn)行充分引流、傷口換藥等，患者全身中毒癥狀輕，產(chǎn)生呼吸循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥少，提示術(shù)中應(yīng)盡量選取頸部吻合[6]。

無論是胸內(nèi)吻合，還是頸部吻合，吻合口必須無張力，以保證血供；吻合時(shí)動(dòng)作要輕柔，減少對(duì)吻合口處的牽拉。現(xiàn)一般均采取一次性吻合器吻合行食管、胃機(jī)械吻合[7]，吻合后觀察吻合圈有無欠缺處或出血處，若有采取垂直吻合口方向的間斷加固。若吻合滿意，則采取平行于吻合口方向的間斷褥式縫合加固，行帶蒂大網(wǎng)膜覆蓋吻合口。在清掃淋巴結(jié)時(shí)勿損傷重要臟器，影響吻合口周圍的血供。術(shù)后加強(qiáng)管理，充分保持患者營養(yǎng)[8-10]，注意水電解質(zhì)平衡，保持胃管通暢，保證胃和吻合口有良好的血液供應(yīng)。

總之，吻合口瘺發(fā)生原因很復(fù)雜，與手術(shù)操作、術(shù)式、殘胃與食管的血運(yùn)、胸腔感染及全身營養(yǎng)支持等因素有關(guān)。采取有效措施，可減少病死率[11]。

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Reason，diagnose and treatment of the anastomotic leakage after the operation of esophageal cancer

LU Jin-shan，HONG Wei-dong，CHEN Jian

(DepartmentofChestSurgery，theFirstPeople′sHospitalofChuzhou，Chuzhou239000，China)

Objective: To discuss the reason，diagnose and effective treatment of the anastomotic leakage after the operation of esophageal cancer. Methods: The date of 255 patients with esophageal cancer who were given esophago-gastroplasty were analyzed. Results: Two hundred and four cases out of 255 were received intrathoracic anastomosis， 10 patients occured anastomotic fistula and 2 died；while 51 were received cervical anastomosis， 5 patients occured anastomotic fistula and none of them died. Conclusion: The reason of anastomotic leakage is comprehensive， related to surgical operation， type of operation， blood circulation of esophageal and residual stomach， thoracic cavity infections and nutritional support. It can reduce the death rate by effective measure.

esophageal cancer; anastomotic leakage；complication；therapy

2014-05-26

2015-02-02

盧金山(1972-)，男，安徽滁州人，主治醫(yī)師。E-mail:1263696020@qq.com

盧金山 E-mail:1263696020@qq.com

盧金山，洪衛(wèi)東，陳健.食管癌切除術(shù)后吻合口瘺的原因及診治[J].東南大學(xué)學(xué)報(bào)：醫(yī)學(xué)版，2015，34(3)：404-406.

R619.9; R735.1

A

1671-6264(2015)03-0404-03

10.3969/j.issn.1671-6264.2015.03.018