賈一平，茅愛武，蔣霆輝，方世明，范紅

(上海同仁醫(yī)院 介入診療中心，上海 200050)

·論 著·

梗阻性黃疸經皮肝穿刺膽道引流感染發(fā)生因素的探討

賈一平，茅愛武，蔣霆輝，方世明，范紅

(上海同仁醫(yī)院 介入診療中心，上海 200050)

目的：探討經皮肝穿刺膽道引流(PTBD)術前或術后感染發(fā)生的主要危險因素。方法：收集首次行經皮肝穿刺膽道支架和(或)引流的梗阻性黃疸、伴術前或術后感染的187例患者臨床資料，對可能影響術前感染發(fā)生的10個變量及術后的11個變量進行多因素非條件Logistic回歸模型擬合，采用逐步回歸法，引入變量的顯著性水平為0.10，剔除變量的顯著性水平為0.15(α入=0.10，α出=0.15)。結果：得到7個有意義的術前感染相關因素(性別、年齡、肝功能Child-Pugh評分、糖尿病史、內鏡下逆行胰膽管造影術史、梗阻部位及梗阻時間)和5個有意義的術后感染相關因素(性別、梗阻時間、引流方式、血培養(yǎng)情況、白細胞情況)。結論：男性、年齡>60歲、肝功能Child-Pugh評分、糖尿病史、內鏡下逆行胰膽管造影術史(ERCP)、梗阻部位及梗阻時間是術前感染的相關因素，男性、梗阻時間、引流方式、血培養(yǎng)情況、白細胞情況是術后感染的相關因素。

梗阻性黃疸；膽道引流；感染；相關因素

梗阻性黃疸是惡性腫瘤的常見并發(fā)癥之一，經皮肝穿刺膽道引流(PTBD)能有效解除此類患者的膽道梗阻，減輕黃疸癥狀，進一步延長患者生存期，是目前被廣泛認同的有效治療方法之一[1]。然而PTBD術前、術后感染已成為困擾臨床醫(yī)師的一大難題，其發(fā)展快，極易引起感染性休克和多器官功能衰竭，是梗阻性黃疸患者死亡的最主要原因之一[2]。本研究擬通過分析187例梗阻性黃疸患者PTBD術前或術后感染發(fā)生的相關因素，探討影響感染發(fā)生的主要危險因素，為臨床防治PTBD感染提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2010年12月至2014年4月我科因梗阻性黃疸首次行經皮肝穿刺膽道支架和(或)引流治療、伴術前或術后感染的187例患者臨床資料。其中男128例，女59例，男女比例為 2︰1，患者平均年齡為(60.5±15.4)歲；胰腺癌60例，膽囊癌57例，膽管癌24例，胃癌18例，肝癌6例，結腸癌6例，轉移性肝癌6例，睪丸癌6例，壺腹部癌4例。

1.2 方法

于數字減影血管造影機透視下，取劍突下或右腋中線與第9、10肋間交點，使用21 G千葉針(美國Cook公司)分別穿刺左、右擴張的膽管，采用超滑導絲通過狹窄段；低位膽總管梗阻者術中導絲順利到達十二指腸后留置內-外引流管(8 F)，至膽紅素指標降至正?？捎枘懙乐Ъ苤萌胄g；高位膽總管梗阻者視分支梗阻情況首選內-外引流，如無法到達十二指腸則予單純外引流(7 F)。

于術前1～3 d、術后未發(fā)生感染住院期間3～30 d、術后發(fā)生感染1～3 d行生化、實驗室常規(guī)檢查。

梗阻時間為患者自覺癥狀出現至接受PTBD之間的天數。梗阻部位參照Bismuth-Corlette分類，以侵犯肝總管分叉或分支為高位梗阻。

患者行PTBD后常規(guī)行膽汁細菌培養(yǎng)，出現膽道感染癥狀則同時行膽汁培養(yǎng)和血培養(yǎng)(含厭氧菌、真菌)。

1.3 統(tǒng)計學處理

由1名經過相關訓練的臨床醫(yī)師收集患者的臨床數據，并錄入設計好的病例報告表(CRF表)。病例報告表內容包括：性別、年齡、是否臥床、原發(fā)病及細胞類型、肝功能Child-Pugh評分，術前是否合并消化道出血、是否有糖尿病史、內鏡下逆行胰膽管造影術(ERCP)史，梗阻時間、梗阻部位、引流方式，術前感染持續(xù)時間、是否使用抗生素、膽汁培養(yǎng)+藥敏；術后是否伴膽道出血，術后感染發(fā)生時間、是否肺部感染，血培養(yǎng)+藥敏，總膽紅素(TBIL)、直接膽紅素(DBLL)、直/總膽紅素比(DBLL/TBLL)、血紅蛋白(Hb)、白細胞計數(WBC)、血小板(PLT)、凝血時間、肌酐、血尿淀粉酶水平。對可能影響發(fā)生術前感染的10個變量及可能影響發(fā)生術后感染的11個變量進行多因素非條件Logistic回歸模型擬合，采用逐步回歸法，引入變量的顯著性水平為0.10，剔除變量的顯著性水平為0.15(α入=0.10，α出=0.15)。

2 結 果

2.1 術前感染發(fā)生相關因素分析

對可能與術前感染發(fā)生相關的10個因素采用多因素非條件Logistic回歸分析，變量賦值見表1。

表1 Logistic回歸分析的變量與賦值方法

對上述10個變量進行多因素非條件Logistic回歸模型擬合，采用逐步回歸法。得到7個有意義的影響因素(性別、年齡、肝功能Child-Pugh評分、糖尿病史、ERCP史、梗阻部位及梗阻時間)。多因素Logistic回歸分析結果見表2。

經似然比χ2檢驗，Lositic 回歸方程有意義(χ2=78.793,P<0.001)。Logistic回歸方程為：

LogitP=-6.439+0.970X1-1.716X2+2.905X3-2.228X4+1.762X5+0.853X6+1.947X7

表2 影響術前感染的多因素Logistic回歸分析

2.2 術后感染發(fā)生相關因素分析

對可能與術后感染發(fā)生相關的11個因素采用多因素非條件Logistic回歸分析，變量賦值見表3。

對上述11個變量進行多因素非條件Logistic回歸模型擬合，采用逐步回歸法。經似然比χ2檢驗，Lositic 回歸方程有意義(χ2=147.288,P<0.001)，經過逐步回歸后，得到5個有意義的影響因素 (性別、梗阻時間、引流方式、血培養(yǎng)情況、WBC情況)。多因素Logistic回歸分析結果見表4。Logistic 回歸方程為：

表3 Logistic回歸分析的變量與賦值方法

LogitP=1.342-1.875X1+2.612X2-7.151X3-5.911X4+7.053X5+6.138X6

3 討 論

本研究結果顯示，男性患者129例，明顯多于女性患者，且60歲以上老年患者152例，均占多數。肝功能分級是影響發(fā)生術前感染的諸多因素中最為重要的一個，187例患者按肝功能Child-Pugh評分A級73例(39%)、B級110例(58.8%)、C級4例(2.1%)。肝功能分級用于評估肝臟功能的儲備能力，梗阻性黃疸導致患者血清白蛋白減少，加之腫瘤患者本身機體免疫力低下以及長期內毒素血癥存在，均可導致此類患者易并發(fā)各種感染[3-4]。牛洪濤等[5]研究結果顯示，肝功能分級是PTBD感染發(fā)生的重要的獨立危險因素。方世明等[5]認為感染多伴隨肝功能不全等全身性損傷因素。

本研究結果顯示，糖尿病為術前患者發(fā)生感染的影響因素之一。糖尿病患者易發(fā)生感染且相對較為嚴重，其機制尚不清楚。 Muller等[7]研究結果顯示，糖尿病患者發(fā)生感染的幾率更高，發(fā)生感染后治療也較困難。梗阻性黃疸患者肝功能分級及糖尿病史是體現全身性狀況的重要標志。我們認為應注意積極監(jiān)控血糖，補充人血白蛋白、改善肝功能。

表4 影響術后感染的多因素Logistic回歸分析

近年來內鏡技術飛速發(fā)展， ERCP在臨床廣泛應用。其優(yōu)點在于操作不經過肝實質,因此減少了局部損傷，避免了膽道出血、感染等并發(fā)癥；另外可同時進行乳頭括約肌切開，解除乳頭部的狹窄[8]。在本組患者中術前有ERCP史17例(9.1%)，所占比例并不高。然而我們統(tǒng)計結果顯示，ERCP手術史卻是術前感染發(fā)生的重要影響因素?；仡櫡治鲞@些病例發(fā)現，17例患者均在ERCP下行膽道塑料支架置入。該類支架具有創(chuàng)傷小、對患者生理干擾小、恢復膽汁正常生理流向等優(yōu)點[9]。然而一旦再梗阻后，其引流作用完全喪失，導致黃疸再次出現，同時亦成為繼發(fā)感染的重要誘因。我們認為，應及時予以足量的膽汁內濃度較高的廣譜抗生素(頭孢3代或以上)治療，待相關細菌培養(yǎng)結果報告后再行調整；與此同時，在條件許可時應盡快在內鏡配合下將支架取出。

本研究結果顯示，梗阻時間在PTBD術前、后均為引起感染的重要因素，尤其在術后。表4顯示OR值明顯高于正常。生理情況下膽管內是有少量細菌存在，最常見的菌類有大腸桿菌埃希菌屬、假單胞菌銅綠菌屬、肺炎克雷伯菌、腸道球菌屬等。惡性腫瘤患者免疫力低下[10-11]、引流管堵塞不能充分引流、引流管與外界或腸道相通及逆行感染等因素仍能導致膽道重癥感染及肝膿腫等嚴重并發(fā)癥[12]，極易導致全身性血液感染，造成膽源性敗血癥和感染性休克。臨床見血培養(yǎng)呈陽性、血常規(guī)白細胞計數升高。表4顯示血培養(yǎng)、白細胞兩項因素OR值明顯升高，是影響術后感染發(fā)生的重要因素，亦符合以上所述。

綜上所述，PTBD是梗阻性黃疸安全、有效的治療方法。臨床上應注意積極監(jiān)控血糖，補充人血白蛋白、改善肝功能，盡早解除膽道梗阻、恢復膽汁引流通暢，及時予足量廣譜抗生素加強抗炎。

[1] TSUYUGUDI T，TAKADA T，MIYAZAKI M，et al. Stengting and interventional radiology for obstructive jaundice in patients with unreseatabie biliry tract carcinomas[J].J Pancrest Surg，2008，15:69-73．

[2] 于平，戴定可，錢曉軍，等.膽道引流或支架置入術后感染的臨床分析與處理[J].介入放射學雜志，2007，16(10):693-695．

[3] BORN P，R?SCH T，TRIPTRAP A，et al.Long-term results of percutaneous transhepatic biliary drainage for benign and malignant bile duct strictures[J].Scand J Gastroenterol，1998，33:544-549．

[4] SHEEN-CHEN S M，HUNG K S，HO H T，et al.Effect of glutamine and bile acid on hepatocyte apoptosis after bile duct ligation in the rat[J].World J Surg，2004，28:457-460．

[5] 牛洪濤， 翟仁友，王劍峰，等.惡性梗阻性黃疸患者經皮肝穿膽道引流術后膽道感染危險因素的探討[J].中華放射學雜志，2011，45(10):964-968．

[6] 方世明，劉詩義，范紅，等.經皮肝膽管引流術治療膽管惡性病變的并發(fā)癥[J].放射學實踐，2008，23(4):423-426．

[7] MULLER L M，GORTER K J，HAK E，et al.Increased risk of common infections in patients with type 1 and type 2 diabetes mellitus[J].Clin Infect Dis，2005，41:281-288．

[8] 許國銘，李兆申.膽道疾病內鏡診斷與治療學[M].上海:第二軍醫(yī)大學出版社，2006:331-332．

[9] 范志寧，李兆申，厲有名.消化道支架[M].南京:江蘇科學技術出版社，2011:150．

[10] OZDEN I，TEKANT Y，BILGE O，et al.Endoscopic and radiotogic interventions as the leading causes of severe cholangitis in a tertiary referral center[J].Am J Surg，2005，189:702-706．

[11] AUDISIO R A，MOROSI C，BOZZETTI F，et al.The outcome of cholangitis after percutaneous biliary drainage in neoplastic jaundice[J].HBP Surg，1993，6:287-293．

[12] 溫鋒，盧再鳴，郭啟勇，等.膽總管末端植入金屬支架對膽腸反流的影響[J].中華放射學雜志，2010，44:523-526．

Discussion on infection factors of percutaneous liver biopsy biliary drainage in treatment to obstructive jaundice

JIA Yi-ping，Mao Ai-wu,JIANG Ting-hui，Fang Shi-ming，FAN Hong

(InterventionalDiagnosisandTreatmentCenter，ShanghaiTongrenHospital，Shanghai200050，China)

Objective： To investigate the risk factors for infection of percutaneous liver biopsy biliary drainage (PTBD) preoperative and postoperative． Methods: The clinical data of 187 patients who were first received with percutaneous transhepatic cholangio-drainages and had occurred infection before or after operation were collected. Through stepwise regression method and multivariate unconditional Logistic regression to analyse the 10 variables that may affect the occurrence of preoperative infection and the 11 variables that may affect the occurrence of postoperative infection. The significance of introducing variable is 0.10 and the significance of eliminate variables is 0.15. Results: This study shows that there are 7 significant factors affecting preoperative infection (gender， age，Child-Pugh score of liver function， history of diabetes， history of the endoscopic retrograde pancreatic imaging， obstruction position and duration of obstruction) and 5 significant factors affecting postoperative infection (gender, duration of obstruction， drainage way， blood culture， the WBC).Conclusion: Male，age>60 years old， Child-Pugh score， liver function， diabetes history， history of endoscopic retrograde pancreatic angiography and duration of obstruction are related factors of preoperative infection; male， obstruction time， drainage way， white blood cells， blood culture condition are related factors of postoperative infection.

obstructive jaundice; biliary drainage; infection; related factors

2014-10-21

2015-01-26

上海市長寧區(qū)衛(wèi)生與計生委青年課題基金資助項目20104Q02001

賈一平(1979-),男，江蘇蘇州人，在讀碩士研究生，主治醫(yī)師。E-mail:jiayp7911@sohu.com

茅愛武 E-mail：maoaw@sohu.com

賈一平，茅愛武，蔣霆輝，等.梗阻性黃疸經皮肝穿膽道引流感染發(fā)生因素的探討[J].東南大學學報:醫(yī)學版，2015，34(3)：352-356.

R446

A

1671-6264(2015)03-0352-05

10.3969/j.issn.1671-6264.2015.03.004