陳峻峰，劉必成，楊江生，周英，樓季莊

(1.南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院 南京市第一醫(yī)院 血透中心，江蘇 南京 210006；2.東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院 腎內(nèi)科，江蘇 南京 210009)

·論 著·

血栓彈力圖評(píng)估微炎癥狀態(tài)下腹膜透析患者凝血功能變化的價(jià)值

陳峻峰1，劉必成2，楊江生1，周英1，樓季莊1

(1.南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院 南京市第一醫(yī)院 血透中心，江蘇 南京 210006；2.東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院 腎內(nèi)科，江蘇 南京 210009)

目的:利用血栓彈力圖研究微炎癥狀態(tài)下持續(xù)性不臥床腹膜透析(CAPD)患者凝血功能的變化。方法:選擇CAPD患者51例，根據(jù)C反應(yīng)蛋白(CRP)水平分為CRP升高(>8 mg·L-1)組和CRP正常(≤8 mg·L-1)組，對(duì)比分析兩組血栓彈力圖和常規(guī)凝血指標(biāo)的變化。結(jié)果：與CRP正常組相比，CRP升高組血栓彈力圖反應(yīng)時(shí)間(R)和凝血時(shí)間(K)顯著縮短(均P<0.05)，Angle(α角)、最大血塊強(qiáng)度(MA)和綜合凝血指數(shù)(CI)顯著增加(均P<0.05)。常規(guī)凝血指標(biāo)在兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。年齡和CRP與CI呈正相關(guān)(均P<0.05)。多元線性回歸分析提示，CRP是CI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。結(jié)論：與常規(guī)凝血指標(biāo)相比，血栓彈力圖是反映微炎癥狀態(tài)下CAPD患者高凝的一個(gè)更為靈敏的指標(biāo)。

腹膜透析；微炎癥狀態(tài)；C反應(yīng)蛋白；凝血指標(biāo)；血栓彈力圖

微炎癥狀態(tài)下，腹膜透析患者凝血因子和凝血功能異常，導(dǎo)致高凝狀態(tài)和出血傾向[1]。血栓彈力圖(thromboelastogram，TEG)是反映凝血從開(kāi)始到纖維蛋白溶解全動(dòng)態(tài)過(guò)程的指標(biāo)，與傳統(tǒng)的凝血功能檢查相比，TEG能夠反映凝血全貌，明確凝血異常的原因，從而更好地指導(dǎo)抗凝藥物的使用。本研究對(duì)腹透患者的常規(guī)凝血功能和TEG進(jìn)行比較，以評(píng)價(jià)TEG在微炎癥狀態(tài)下對(duì)腹透患者高凝的診斷價(jià)值。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選擇南京第一醫(yī)院腹膜透析中心持續(xù)性不臥床腹膜透析(CAPD)患者51例，年齡23～85歲，男26例，女25例，腹透時(shí)間6個(gè)月以上；原發(fā)性疾病為慢性腎小球腎炎20例，慢性間質(zhì)性腎炎9例，高血壓腎損害13例，缺血性腎病4例，梗阻性腎病5例，均采用美國(guó)百特公司生產(chǎn)的雙聯(lián)腹透液系統(tǒng)，KtV均≥1.7周，Ccr≥60 L·1.73 m-2。病例入選標(biāo)準(zhǔn):(1) 無(wú)惡性腫瘤、糖尿病、風(fēng)濕性疾?。?2) 無(wú)病毒性肝炎，肝功能正常；(3) 近3 個(gè)月內(nèi)無(wú)感染、心腦血管事件發(fā)生；(4) 近3 個(gè)月未使用肝素、華法林等抗凝藥物；(5) 尿蛋白<3.5 g·d-1，近 3個(gè)月內(nèi)未使用糖皮質(zhì)激素。根據(jù)C反應(yīng)蛋白(CRP)水平將患者分為CRP升高(>8 mg·L-1)組和CRP正常(≤8 mg·L-1)組。

1.2 檢測(cè)方法

1.2.1常規(guī)檢測(cè)指標(biāo) 51例患者均清晨空腹采血，所有指標(biāo)均在南京市第一醫(yī)院檢驗(yàn)科完成。采用五分類自動(dòng)分析儀檢測(cè)血常規(guī) [血紅蛋白(Hb)、血小板(PLT)]；凝血常規(guī)分析儀檢測(cè)凝血常規(guī)功能 [血漿凝血酶時(shí)間(TT)、血漿纖維蛋白原(Fib)、 國(guó)際化標(biāo)準(zhǔn)比率(INR)、D-二聚體、血漿凝血酶原時(shí)間(PT)、活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)]；全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)肝、腎功能及甘油三酯(TG)、膽固醇(TC)、空腹血糖(GLU)水平。

1.2.2TEG測(cè)定指標(biāo) 應(yīng)用TEG5000型TEG儀。反應(yīng)時(shí)間(R):血樣放置于TEG分析儀，從開(kāi)始到形成纖維蛋白的潛伏時(shí)間，反映凝血因子激活形成纖維蛋白所需的時(shí)間；凝血時(shí)間(K):從R時(shí)間終點(diǎn)至描記圖幅度達(dá)到20 mm所需的時(shí)間，反映血凝塊形成的速率；Angle(α角):描記圖最大曲線弧度的切線與水平線的夾角，意義與K值相同；最大血塊強(qiáng)度(MA):描記圖最大振幅，反映纖維/血小板血凝塊的最大強(qiáng)度；綜合凝血指數(shù)(CI):反映血樣的綜合凝血狀態(tài)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 CRP升高組與正常組常規(guī)指標(biāo)的比較見(jiàn)表1。

兩組CRP水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；而年齡和性別比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；血常規(guī)及肝、腎功能比較，差異也無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。

2.2 CRP升高組與正常組凝血常規(guī)的比較見(jiàn)表2。

兩組TT、PT、APTT、Fib、INR和D-二聚體之間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。提示常規(guī)凝血功能指標(biāo)兩組之間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.3 CRP升高組與正常組TEG各指標(biāo)比較見(jiàn)表3。

TEG顯示， CRP升高組的R時(shí)間、K時(shí)間均較CRP正常組縮短，而Angle、MA和CI均較CRP正常組增加，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。根據(jù)TEG結(jié)果：CRP升高組高凝狀態(tài)者20例，其中血小板聚集功能增強(qiáng)4例，纖維蛋白原活性增高3例，凝血因子活性增強(qiáng)3例，凝血因子活性及纖維蛋白原功能均增強(qiáng)5例，血小板聚集功能、凝血因子活性及纖維蛋白原功能均增強(qiáng)5例；CRP正常組高凝狀態(tài)者8例，血小板聚集功能增強(qiáng)3例，凝血因子活性增強(qiáng)5例。

2.4 CI水平升高的相關(guān)性分析見(jiàn)表4、5。

CRP升高組CI顯著高于CRP正常組(P<0.01)。為明確影響CI升高的相關(guān)因子，我們對(duì)以上指標(biāo)與CI之間進(jìn)行相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，年齡、CRP與CI呈正相關(guān)(均P<0.05)，而性別、Hb、PLT、Alb、GLU、TG、TC、Scr、BUN、UA與CI無(wú)明顯相關(guān)性(均P>0.05)。未發(fā)現(xiàn)凝血常規(guī)各項(xiàng)指標(biāo)(PT、TT、APTT、INR、Fib、D-二聚體)與CI存在相關(guān)性(均P>0.05)。以CI為因變量、年齡和CRP水平為自變量，進(jìn)行多元線性回歸分析，結(jié)果提示CRP水平是CI升高的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

表4 腹透患者CI相關(guān)性分析

表5 CI升高的多元線性回歸分析

3 討 論

與血液透析比較，早期腹膜透析患者的生活質(zhì)量?jī)?yōu)于血透患者，但腹膜透析微炎癥狀態(tài)發(fā)生率高[2-3]。目前已經(jīng)公認(rèn)，營(yíng)養(yǎng)不良-炎癥-動(dòng)脈硬化綜合征(MIA)影響腹透患者長(zhǎng)期存活[4-5]。本研究發(fā)現(xiàn)，CRP升高組白蛋白水平低于CRP正常組，雖然兩組之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但腹透患者每日丟失 5～6 g 白蛋白易導(dǎo)致低白蛋白血癥；另外，微炎癥狀態(tài)可以抑制肝臟白蛋白合成，增加骨骼肌分解代謝，患者更容易發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良。

腹透患者容易并發(fā)心血管疾病一個(gè)重要的原因是患者的凝血機(jī)制紊亂。Bruton等[6]發(fā)現(xiàn)，腹透患者血液循環(huán)中存在促凝血因子，促進(jìn)高凝狀態(tài)形成，而微炎癥狀態(tài)可以使凝血因子活性增強(qiáng)，加速心血管并發(fā)癥發(fā)生。本研究并未發(fā)現(xiàn)CRP正常組與升高組凝血常規(guī)間存在顯著差異。湯曉靜等[7]發(fā)現(xiàn)，與凝血常規(guī)檢查相比，TEG能更靈敏地反映腎病綜合征的高凝狀態(tài)，這可能是因?yàn)槌Ｒ?guī)凝血功能反映凝血過(guò)程的一個(gè)階段，不能反映整個(gè)凝血過(guò)程。

TEG在早期診斷患者高凝狀態(tài)較常規(guī)凝血功能更具敏感性，觀察更為全面直觀。 在血液高凝狀態(tài)下，R、K值下降，MA、Angle和CI值上升。Darlington等[8]使用TEG檢測(cè)發(fā)現(xiàn)血透患者呈現(xiàn)高凝狀態(tài)。我們發(fā)現(xiàn)高凝狀態(tài)在腹膜透析 CRP升高組中的比例明顯高于CRP正常組，而CRP升高組R、K值顯著下降，MA、Angle和CI值顯著升高均證實(shí)這一趨勢(shì)，提示微炎癥狀態(tài)下腹膜透析患者更易形成血栓和血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，從而進(jìn)一步加重微炎癥反應(yīng)。在CRP升高組中，血小板聚集功能增強(qiáng)者比例達(dá)到80%，對(duì)此類患者早期應(yīng)用抗血小板藥物將有助于預(yù)防心血管事件的發(fā)生。

慢性炎癥通過(guò)釋放促炎癥因子活化補(bǔ)體，激活內(nèi)、外源性凝血途徑，而低蛋白血癥又是腹透患者常見(jiàn)并發(fā)癥，低血清白蛋白通過(guò)刺激肝臟合成大量凝血因子，又加重了高凝狀態(tài)，促使血管內(nèi)皮損害和血栓形成。

高學(xué)軍等[9]發(fā)現(xiàn)，腹膜透析患者微炎癥狀態(tài)與Alb和Hb相關(guān)。本研究并未發(fā)現(xiàn)Alb與CI升高存在關(guān)聯(lián)性，可能受限于樣本量，而年齡、CRP水平與CI升高存在正相關(guān)，通過(guò)多元線性回歸分析進(jìn)一步發(fā)現(xiàn),CRP是CI升高的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，減輕炎癥反應(yīng)或許會(huì)成為腹膜透析患者抗凝的重要治療手段。

總之，腹膜透析患者存在微炎癥狀態(tài)，而CRP是CI升高的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，兩者呈正相關(guān)。TEG能夠迅速全面地對(duì)患者凝血過(guò)程進(jìn)行綜合檢測(cè)，與常規(guī)凝血常規(guī)相比，更加靈敏直接，能夠?yàn)楦鼓ね肝龌颊哒{(diào)整抗凝治療提供新的實(shí)驗(yàn)室證據(jù)，從而更好地預(yù)防心血管事件的發(fā)生。

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Evaluation on coagulative function in peritoneal dialysis patients with micro-inflammatory state by thromboelastograph

CHEN Jun-feng1，LIU Bi-cheng2，YANG Jiang-sheng1，ZHOU Ying1， LOU Ji-zhuang1

(1.HemodialysisCenter，NanjingFirstHospital，NanjingMedicalUniversity，Nanjing210006，China;2.DepartmentofNephrology，ZhongdaHospital，SoutheastUniversity，Nanjing210009，China)

Objective: To investigate the changes of coagulative function in continuous ambulatory peritoneal dialysis(CAPD) patients with micro-inflammatory state by thromboelastograph. Methods: Fifty-one CAPD patients were divided into two groups according to the level of C-reactive protein(CRP)， the elevated(>8 mg·L-1) and normal(≤8 mg·L-1) CRP group. The parameters of thromboelastograph and conventional coagulation were compared between the two groups. Results: Compared with the normal CRP group， reactive time(R) and clot formation time(K) were significantly shortened(allP<0.05)， while alpha angle(α)， maximum amplitude(MA) and clot index(CI) were significantly increased(allP<0.05) in elevated CRP group. The parameters of conventional coagulation had no statistical significance(P>0.05). Age and CRP were positively correlated with CI(allP<0.05). Multivariate linear regression showed that CRP was an independent risk factor of CI(allP<0.05). Conclusions: Compared to conventional coagulation examinations， thromboelastograph is a more sensitive method to reveal the existence of hypercoagulation status in CAPD patients with micro-inflammatory state.

peritoneal dialysis; micro-inflammatory state; C-reactive protein; coagulative parameters; thromboelastograph

2015-01-15

2015-01-29

國(guó)家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目(81400743)

陳峻峰(1981-)，男，安徽懷寧人，醫(yī)學(xué)博士，主治醫(yī)師。E-mail:njchenjf@sina.com

樓季莊 E-mail:njsyxt@sina.com

陳峻峰，劉必成，楊江生，等.血栓彈力圖評(píng)估微炎癥狀態(tài)下腹膜透析患者凝血功能變化的價(jià)值[J].東南大學(xué)學(xué)報(bào)：醫(yī)學(xué)版，2015，34(3)：361-364.

R318.16

A

1671-6264(2015)03-0361-04

10.3969/j.issn.1671-6264.2015.03.006