胡玉芳 王琳 李春堅(jiān) 王連生 王暉 楊志健 王玉如

(南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院心臟科，江蘇 南京 210029)

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壓力導(dǎo)絲應(yīng)用于冠心病介入診療中的護(hù)理配合

胡玉芳 王琳 李春堅(jiān) 王連生 王暉 楊志健 王玉如

(南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院心臟科，江蘇 南京 210029)

目的 探討壓力導(dǎo)絲應(yīng)用于冠心病介入診療中的護(hù)理配合。方法 對(duì)冠狀動(dòng)脈造影為臨界病變需行心肌血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)(FFR)的12例患者，采取細(xì)致地心理護(hù)理；強(qiáng)化用藥護(hù)理；及時(shí)發(fā)現(xiàn)藥物不良反應(yīng)，并做好對(duì)癥處理；從而保證檢查和手術(shù)的安全。結(jié)果 12例患者均順利完成手術(shù)，其中FFR>0.80有15支血管，F(xiàn)FR 0.75～0.80 有2支血管，結(jié)合臨床高危因素，共放入3枚支架。在FFR檢查過程中，三磷酸腺苷(ATP)輸注速度為10 mg/(kg·h)，2例患者出現(xiàn)胸悶，1例患者出現(xiàn)低血壓，1例患者出現(xiàn)一過性房室傳導(dǎo)阻滯，均為ATP的不良反應(yīng)。本組無(wú)死亡病例。結(jié)論 FFR評(píng)估關(guān)鍵在于使用藥物使冠狀動(dòng)脈微血管處于最大充盈狀態(tài)，從而獲得精確地測(cè)量值，護(hù)理人員不僅要掌握藥物的配制方法、輸液泵的使用、藥物不良反應(yīng)的觀察及對(duì)癥處理，同時(shí)需要有豐富的心臟介入知識(shí)、敏銳的觀察力及專業(yè)的救治力，以確保檢查和手術(shù)安全、順利地完成。

壓力導(dǎo)絲； 心肌血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)； 冠心?。?介入診療； 護(hù)理

Pressure wire； Fractional flow reserve； Coronary artery disease; Intervention; Nursing

心肌血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)(Fractional flow reserve,FFR)是指狹窄冠狀動(dòng)脈支配區(qū)域心肌最大血流量與理論上同一支冠狀動(dòng)脈無(wú)狹窄時(shí)心肌所能獲得的最大血流量的比值。而在實(shí)際測(cè)量過程中，需要一根壓力導(dǎo)絲來(lái)測(cè)量狹窄病變遠(yuǎn)端的冠狀動(dòng)脈壓力(Pd)，通過指引導(dǎo)管來(lái)測(cè)量近端的主動(dòng)脈壓(Pa)，在最大血管充盈狀態(tài)下獲得兩者的比值[1]。當(dāng)冠狀動(dòng)脈造影發(fā)現(xiàn)臨界病變(50%～70%)時(shí)，通過FFR檢測(cè)可幫助術(shù)者制訂治療方案、優(yōu)化支架植入；同時(shí)也可用于評(píng)估冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)形成術(shù)(Percutaneous transluminal coronary angioplasty，PTCA)和經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(Percutaneous coronary intervention，PCI)的即刻效果和遠(yuǎn)期預(yù)后。目前，F(xiàn)FR逐漸成為冠狀動(dòng)脈狹窄功能性評(píng)價(jià)的重要指標(biāo)[2-3]，被越來(lái)越多地應(yīng)用于冠心病介入診療中?，F(xiàn)將2014年6月-2014年10月我院進(jìn)行的12例FFR檢測(cè)的術(shù)中護(hù)理情況報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組共12例患者，其中男8例，女4例，平均年齡(61.7±9.1)歲，6例合并高血壓病，2例合并糖尿病，2例合并心房顫動(dòng)，2例有PCI手術(shù)史。常規(guī)冠狀動(dòng)脈造影顯示前降支(Left anterior descending，LAD)臨界病變7支，回旋支(Left circumflex,LCX)臨界病變5支，右冠狀動(dòng)脈(Fight coronary artery,RCA)臨界病變3支，第一對(duì)角支(First diagonal branch，D1) 2支。

1.2 手術(shù)方法 橈動(dòng)脈穿刺成功后，行選擇性冠狀動(dòng)脈造影術(shù)(CAG)，對(duì)發(fā)現(xiàn)的冠狀動(dòng)脈臨界病變行FFR檢查。予肝素60 U/kg，將壓力導(dǎo)絲連接至FFR監(jiān)測(cè)儀；先后對(duì)指引導(dǎo)管壓力監(jiān)測(cè)系統(tǒng)及FFR檢測(cè)系統(tǒng)進(jìn)行調(diào)零及校正；繼而將壓力導(dǎo)絲推送至冠狀動(dòng)脈靶病變的遠(yuǎn)端3～5 cm處；最后，經(jīng)靜脈持續(xù)滴注ATP 10 mg/(kg·h)，使冠狀動(dòng)脈微循環(huán)擴(kuò)張至最大充盈狀態(tài)，記錄病變遠(yuǎn)端基線壓力值和最低FFR值。當(dāng)FFR<0.75時(shí)，給予PCI；FFR 0.75 ～0.80，為“灰色地帶”，需根據(jù)患者有無(wú)高危因素決定予PCI或強(qiáng)化藥物治療；FFR>0.8時(shí)予藥物治療。

1.3 結(jié)果 12例患者中臨界病變血管為17支。其中FFR>0.8有15支血管，F(xiàn)FR 0.75～0.8有2支血管，結(jié)合臨床高危因素，共放入3枚支架。2例患者出現(xiàn)胸悶，1例患者出現(xiàn)低血壓，1例患者出現(xiàn)竇性心動(dòng)過緩，1例橈動(dòng)脈痙攣。本組無(wú)死亡病例。

2 護(hù)理

2.1 心理護(hù)理 盡管FFR操作簡(jiǎn)單、安全性高，但由于患者缺乏相關(guān)知識(shí)，均有不同程度的緊張、焦慮和恐懼等負(fù)性情緒，而負(fù)性情緒可引起機(jī)體交感神經(jīng)功能亢進(jìn)，導(dǎo)致橈動(dòng)脈痙攣，致使指引導(dǎo)管和壓力導(dǎo)絲不能到達(dá)靶血管而增加患者痛苦，影響手術(shù)進(jìn)程。因此，術(shù)前我們使用通俗易懂的語(yǔ)言向患者介紹手術(shù)的過程、術(shù)中的配合及不適的應(yīng)對(duì)技巧，建立相互信任的關(guān)系；術(shù)中經(jīng)常巡視患者，告知手術(shù)的進(jìn)程，耐心傾聽其主訴，也可通過眼神、動(dòng)作等體態(tài)語(yǔ)言鼓勵(lì)患者，增加其安全感和信任感，使其以最佳的心理狀態(tài)來(lái)配合手術(shù)。

2.2 用藥護(hù)理

2.2.1 用藥途徑 FFR給藥途徑有冠狀動(dòng)脈內(nèi)推注和靜脈滴注，前者起效迅速、不良反應(yīng)少；后者因其能誘發(fā)穩(wěn)態(tài)的充血反應(yīng)，從而便于對(duì)病變進(jìn)行回撤檢查[2]，是目前公認(rèn)的誘發(fā)缺血反應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)方法。本組患者均采用靜脈滴注。靜脈選擇以粗而直的肘正中靜脈、貴要靜脈為佳。采用22G靜脈留置針留置，輸液器棄針直接連接在尾端，同時(shí)保持掌心向上且手臂外展30°，以保證ATP能及時(shí)、準(zhǔn)確的輸入。本組有1例因留置針斜面緊貼血管壁，輸液泵持續(xù)報(bào)警而影響手術(shù)進(jìn)程，經(jīng)采取上述方法后故障解除。故手術(shù)中保持輸液通暢至關(guān)重要，而手臂的正確擺放是先決條件之一。否則在沒有達(dá)到最大充盈狀態(tài)的情況下，F(xiàn)FR值偏高，從而影響對(duì)患者治療方案的制訂，甚至造成不良后果。

2.2.2 藥物選擇 FFR評(píng)估關(guān)鍵在于使用藥物使冠狀動(dòng)脈微血管處于最大擴(kuò)張狀態(tài)，以獲得精確的測(cè)量值。腺苷、ATP和罌粟堿是FFR評(píng)估過程中常用的誘發(fā)最大充血反應(yīng)藥物[1]，其中腺苷的使用以國(guó)外居多，ATP因其充血反應(yīng)效果與腺苷相同，安全性較腺苷高，且價(jià)格低廉，為國(guó)內(nèi)所常用。但其易誘發(fā)支氣管平滑肌痙攣、抑制竇房結(jié)的自律性、減慢房室結(jié)傳導(dǎo)，所以支氣管哮喘、慢性阻塞性肺部疾病、病態(tài)竇房結(jié)綜合征和房室傳導(dǎo)阻滯的患者禁用。本組患者均選用ATP為擴(kuò)張劑，檢查前，護(hù)理人員應(yīng)詳細(xì)詢問患者病史，排除了上述禁忌癥，未發(fā)生不良事件。

2.2.3 藥物配制及輸注 準(zhǔn)確的藥物劑量是FFR評(píng)估的關(guān)鍵。本組藥物配制和輸注方法均以ATP 100 mg 加生理鹽水90 mL(1 mg/mL)，以10 mL/(kg·h)的速度靜脈滴注。輸注時(shí)，護(hù)理人員應(yīng)熟練掌握輸液泵的操作流程，準(zhǔn)確設(shè)置輸注總量、流速；并在輸注過程中注意滴數(shù)情況，避免實(shí)際輸注速度與設(shè)置速度不符，確保及時(shí)、有效的藥物輸注。此外，應(yīng)做好隨時(shí)停藥的準(zhǔn)備，保證檢查順利進(jìn)行。

2.2.4 藥物不良反應(yīng)的觀察及護(hù)理 ATP的藥理作用主要是抑制竇房結(jié)的自律性、減慢房室結(jié)傳導(dǎo)，導(dǎo)致竇性心動(dòng)過緩、房室傳導(dǎo)阻滯及低血壓，但停藥后很快即可消失。此外，ATP可誘發(fā)支氣管痙攣,致使患者出現(xiàn)明顯胸悶癥狀。術(shù)中，護(hù)理人員應(yīng)密切觀察心電監(jiān)護(hù)、FFR檢測(cè)儀平均壓力變化的情況，及時(shí)識(shí)別最大充盈反應(yīng)(當(dāng)平均壓力值先升高再下降大于基線的10%時(shí)，或患者有明顯胸悶，心電監(jiān)護(hù)示顯著心動(dòng)過緩等情況)與藥物不良反應(yīng)的區(qū)別，并作好立即停止藥物輸注的準(zhǔn)備，同時(shí)準(zhǔn)備好阿托品、多巴胺、氨茶堿及硝酸甘油等急救藥品。對(duì)胸痛、胸悶嚴(yán)重且持續(xù)時(shí)間>1 min的患者，可靜脈滴注硝酸甘油；竇性心動(dòng)過緩及房室傳導(dǎo)阻滯經(jīng)咳嗽等物理刺激仍不能緩解者，可給予阿托品1 mg靜脈推注，對(duì)于低血壓者，可根據(jù)病情予多巴胺2～3 μg/(kg·min)靜脈泵入。本組有2例患者出現(xiàn)胸悶，1例患者出現(xiàn)低血壓，1例患者出現(xiàn)竇性心動(dòng)過緩，經(jīng)及時(shí)停藥后，癥狀緩解。

2.3 并發(fā)癥的觀察及護(hù)理 FFR檢測(cè)操作相對(duì)簡(jiǎn)單、安全性高。檢測(cè)過程中并發(fā)癥的發(fā)生多與導(dǎo)管操作有關(guān)。

2.3.1 橈動(dòng)脈痙攣 橈動(dòng)脈痙攣與導(dǎo)絲、導(dǎo)管的刺激有關(guān)。另外，患者精神過度緊張、焦慮以及疼痛的刺激也可引起血管痙攣，導(dǎo)致導(dǎo)絲、導(dǎo)管無(wú)法移動(dòng)過速甚至心室顫動(dòng)。此時(shí)，護(hù)理人員應(yīng)指導(dǎo)患者采取深呼吸等方式來(lái)緩解緊張情緒，同時(shí)給予心理支持，必要時(shí)予地西泮5～10 mg靜脈推注以達(dá)到鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛的作用。本組1例患者CAG結(jié)束撤除導(dǎo)管時(shí)出現(xiàn)橈動(dòng)脈痙攣，導(dǎo)管不易撤出，經(jīng)采用維拉帕米3 mg 經(jīng)橈動(dòng)脈鞘內(nèi)推注后，痙攣緩解。維拉帕米使用時(shí)，應(yīng)注意藥物禁忌癥——心動(dòng)過緩及室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯患者禁用。

2.3.2 心律失常 在操作指引導(dǎo)管、導(dǎo)絲的過程中，可能出現(xiàn)頻發(fā)室性早搏、室性心動(dòng)。護(hù)理人員應(yīng)密切觀察心電監(jiān)護(hù)的變化，對(duì)由導(dǎo)管、導(dǎo)絲等機(jī)械因素引起的心律失常，可提醒術(shù)者回撤器械以解除癥狀。而竇性停搏可采取胸外心臟按壓和(或)緊急臨時(shí)起搏植入術(shù)等措施。本組患者由于術(shù)前均預(yù)先貼置了除顫電極片且觀察細(xì)致、及時(shí)處理，未導(dǎo)致不良事件的發(fā)生。

2.3.3 迷走反應(yīng) 迷走反應(yīng)與患者精神過度緊張[4]、劇烈疼痛的刺激以及導(dǎo)管的過度牽拉有關(guān)。部分患者在手術(shù)過程中可能出現(xiàn)心動(dòng)過緩、血壓下降、面色蒼白、出冷汗等情況。一旦發(fā)現(xiàn)此種情況，應(yīng)立即提醒手術(shù)者停止手術(shù)，囑患者用力咳嗽，癥狀不能緩解者，立即給予阿托品1 mg靜脈推注，如果血壓仍然偏低，應(yīng)予多巴胺靜脈滴注。因此，術(shù)中出現(xiàn)迷走反應(yīng)的患者，在拔出鞘管時(shí)，一定要予以心電監(jiān)護(hù)，同時(shí)備好搶救用藥。

3 小結(jié)

FFR檢測(cè)準(zhǔn)確性高，不受心率、血壓、溫度等變化影響，而ATP價(jià)格低廉，經(jīng)靜脈途徑給藥，可使冠狀動(dòng)脈微血管達(dá)到最大充盈狀態(tài)，為FFR檢測(cè)提供理想條件，而檢測(cè)結(jié)果對(duì)評(píng)估臨界病變的功能與意義，制訂適當(dāng)治療方案起決定性作用。護(hù)理人員應(yīng)熟練掌握FFR的操作流程，準(zhǔn)確配制藥物，根據(jù)患者的體質(zhì)量精確計(jì)算藥物的劑量；選擇粗大的肘正中靜脈及貴要靜脈；保證藥物及時(shí)有效地輸注；密切進(jìn)行心電及壓力監(jiān)護(hù)，及時(shí)識(shí)別藥物的不良反應(yīng)，并給予正確的處理?？傊?，護(hù)理人員需要有豐富的心臟介入知識(shí)、敏銳的觀察力、專業(yè)的救治力，以確保FFR檢查和介入手術(shù)安全、順利地完成。

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胡玉芳(1971-)，女，江蘇南京，本科，副主任護(hù)師，從事心臟科護(hù)理工作

王琳，E-mail:wl1356@163.com

R473.54,R541.4

B

1002-6975(2015)14-1306-03

2015-04-21)