周雪芬 石鶯鶯

（浙江省舟山市中醫(yī)骨傷聯(lián)合醫(yī)院，浙江 舟山316000）

隨著我國人口老齡化進程的不斷加劇，股骨頸骨折、髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎等髖部疾病的發(fā)病率逐年遞增。人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（THA）因其可有效解除關(guān)節(jié)疼痛，保持關(guān)節(jié)穩(wěn)定性及活動度的優(yōu)點，倍受醫(yī)患青睞。術(shù)后早期康復訓練是促進THA 患者肌力及關(guān)節(jié)功能恢復的重要組成部分［1］。IBM 模型屬臨床常見行為改變模式，該模型共包含信息、動機、行為技巧三個部分，缺一不可。IBM 康復護理是以IBM 模型為框架，以疾病行為問卷、針對性健康宣教方案及行為技巧干預為手段的一種新型護理模式。筆者選擇我院92例全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者，對觀察組實施IBM 康復護理，收效較好，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2013年3月-2014年9月收治的92例全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者，按隨機數(shù)字表法將患者分為對照組和觀察組各46例。對照組中，男19例，女27例；年齡61～79歲，平均年齡（68.79±6.74）歲；術(shù)前診斷：股骨頸骨折12例，股骨頭壞死24例，髖臼骨折1例，骨性關(guān)節(jié)炎9例。觀察組中，男18例，女28例；年齡62～77歲，平均（68.63±6.69）歲；術(shù)前診斷：股骨頸骨折11例，股骨頭壞死25例，髖臼骨折1例，骨性關(guān)節(jié)炎9例。納入標準：（1）術(shù)前，肝腎功能、心肺功能檢查符合THA 要求，且擬行THA 者。（2）首次THA 手術(shù)者。（3）年齡60～80 歲。（4）術(shù)前Harris評分不足70 分者。（5）意識清晰，可準確表達自己意愿者。（6）知情同意。排除標準：（1）因合并嚴重心、腎、肝疾病，而不宜行THA 者。（2）年齡＜60歲，或者＞80歲者。（3）合并老年癡呆或者精神疾病者。兩組患者年齡、性別、術(shù)前診斷等基線資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 護理 對照組患者實施常規(guī)護理，即入院宣教，術(shù)前訪視及備皮，術(shù)后藥物護理、基礎(chǔ)護理、體位護理、康復訓練及出院指導等。觀察組在常規(guī)護理基礎(chǔ)上，實施IBM 康復護理，具體如下。

1.2.1 準備階段 成立IBM 護理小組，小組由1名主管護師、2名護師、2名護士組成，由主管護師擔任組長。IBM 護理小組成員納入標準：（1）從事護理工作≥2年。（2）選拔考試（具體包括操作考核及筆試兩部分，單項滿分100分）成績≥160分。組織小組成員進行集中培訓，培訓內(nèi)容包括：IBM 模型框架及概念，IBM 的臨床應用，THA 圍術(shù)期護理等。培訓后，進行二次考核，小組成員考核成績≥180分，方可正式進入實驗階段。

1.2.2 實施階段

1.2.2.1 信息支持 自行設(shè)計《THA 患者圍術(shù)期信息需求調(diào)查量表》，該量表共包括兩部分，10項內(nèi)容。第一部分（健康教育需求）：THA 康復訓練了解情況（不了解、一般、了解），理想健康知識的獲取途徑（醫(yī)護人員講解、發(fā)放手冊及書籍、觀看版畫、觀看錄像、病友交流），想要了解的宣教內(nèi)容（病因及治療方法、手術(shù)過程和時間、預后情況、術(shù)后注意事項等），理想隨訪方式（電話隨訪、門診隨訪、家庭訪視），術(shù)后疼痛干預（物理鎮(zhèn)痛、藥物鎮(zhèn)痛、心理鎮(zhèn)痛），理想情感支持排序（家人、朋友、同事）。第二部分（髖關(guān)節(jié)康復期望）：行走（正常，戶外短距離行走、室內(nèi)行走良好），蹲坐（蹲坐自如，可以正常坐起），生活自理情況（需要幫助，可自行完成、但較為困難，完全獨立），上下樓梯（一步一階不用扶手，一步一階需用扶手）?；颊呷朐汉?，護士以該量表作為信息支持的依據(jù)，與患者進行面對面的交流及溝通，全面評估患者信息需求，耐心解答患者疑問及提問。根據(jù)患者信息需求情況，圍術(shù)期進行5～7次信息支持，信息支持時間應避開護理及治療高峰期，每次持續(xù)30～45min。

1.2.2.2 動機干預 采用動機型訪談模式，循序漸進地為患者提供護理支持。（1）無意圖期（1次信息支持）：在完成《THA 患者圍術(shù)期信息需求調(diào)查量表》后，護士應加強與患者的溝通和交流，鼓勵患者訴說自己的顧慮及想法，全面了解患者的性格特征、心理狀態(tài)及需求，充分理解及尊重患者，以促進和諧護患關(guān)系的形成。（2）意圖期：根據(jù)患者對THA 康復訓練的了解情況，分別給予1～3次信息支持。根據(jù)患者理想健康知識的獲取途徑合理選擇宣教方式，使患者明確康復訓練與疾病轉(zhuǎn)歸及預后的利弊關(guān)系，充分認識康復訓練的重要性，從而矯正患者不重視術(shù)后康復訓練的態(tài)度，強化患者自我健康促進意識。（3）準備期：根據(jù)患者想要了解的宣教內(nèi)容有所側(cè)重地為患者提供健康知識，使患者更加了解疾病的現(xiàn)狀及預后情況，結(jié)合患者髖關(guān)節(jié)康復期望，幫助患者制訂康復訓練計劃及目標。（4）改變期：康復訓練前，護士應幫助患者回顧康復訓練計劃，詢問患者是否做好進行訓練的準備，詢問患者是否需要修改訓練計劃。然后，護士應指導患者按照預定計劃進行康復訓練?？祻陀柧毱陂g，護士應階段性評估患者康復訓練目標的達成情況，不斷修正、完善康復訓練計劃，以確保計劃的有效性及可行性。（5）維持期：根據(jù)患者“理想情感支持排序”及“理想隨訪方式”，護士應進行定期隨訪，動員患者家人、朋友及同事，爭取家庭及社會支持，以確?？祻陀媱濋L期、有效的實施。

1.2.2.3 行為技巧干預 （1）術(shù)前行為干預應以健康教育為主，如手術(shù)危險性、安全性及注意事項，手術(shù)意義及預后情況，指導患者如何進行床上大小便，指導患者如何進行術(shù)前康復訓練（股四頭肌等長收縮訓練、踝關(guān)節(jié)運動及直腿抬高運動等）。（2）術(shù)后按照康復訓練計劃階段性實施康復訓練。

1.3 評價指標 比較兩組患者康復訓練依從性情況及髖關(guān)節(jié)功能。

1.3.1 康復訓練依從性 評估內(nèi)容包括：訓練方法正確性、訓練頻率及時間、訓練動作準確性等。評估標準，完全依從：2分，患者可按照醫(yī)護人員的指導保質(zhì)、保量的完成訓練計劃；部分依從：1分，患者偶爾進行康復訓練，或者只有在醫(yī)護人員的督促下方進行康復訓練；不依從：0分，患者拒絕早期進行康復訓練。依從率=（完全依從人數(shù)加部分依從人數(shù)）／總?cè)藬?shù)×100%。

1.3.2 髖關(guān)節(jié)功能評分 Harris評分是最常見的THA 術(shù)后功能評價工具，包括七個維度，如畸形（4分），關(guān)節(jié)活動度（5分），行走距離（11分），行走輔助情況（11分），步態(tài)情況（11 分），日?；顒幽芰Γ?4分）及疼痛情況（44分），滿分為100分。髖關(guān)節(jié)功能評價標準：優(yōu)：（90～100）分；良：（80～89）分；中：（70～79）分；差：＜70分。髖關(guān)節(jié)優(yōu)良率=（優(yōu)人數(shù)加良人數(shù)）／總?cè)藬?shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學方法 數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件，組間比較應用t檢驗，計數(shù)資料應用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者康復訓練依從性情況比較 見表1。

表1 兩組患者康復訓練依從性情況比較 例

2.2 兩組患者髖關(guān)節(jié)功能比較 見表2。

表2 兩組患者髖關(guān)節(jié)功能比較 例

3 討論

3.1 構(gòu)建IBM 康復護理模型的必要性 髖關(guān)節(jié)疾病屬臨床多發(fā)病、常見病，多見于中、老年人［2-3］。近年來，隨著關(guān)節(jié)外科技術(shù)的不斷發(fā)展及成熟，THA已成為治療髖關(guān)節(jié)疾病的主要術(shù)式。然而，THA只是恢復患者關(guān)節(jié)功能的第一步；系統(tǒng)化、科學化地康復訓練對患者的康復進程舉足輕重。常規(guī)康復護理僅為患者提供標準化、流程化、路徑式的干預，遠遠不能滿足患者個體化、個性化的需求。基于IBM模型的康復護理，以信息、動機及行為技巧為本，實現(xiàn)多渠道、多方位、多角度的評估、干預、評價、反饋及調(diào)整，充分重視患者需求，順應患者心理特點，循序漸進、潛移默化地從思想上、認知上、行為上強化患者對康復訓練的意識，增進患者依從性，調(diào)動患者主觀能動性。

3.2 IBM 康復護理模型的應用價值 表1 顯示：觀察組依從率為97.83%，顯著高于對照組的82.61%（P＜0.05）。由此可見，IBM 康復護理可有效提高THA 患者依從性。相關(guān)文獻［4-5］指出：影響THA 患者康復訓練依從性的三大因素為：信息及知識、動機（包括社會動機及個人動機）、行為技巧。IBM 康復護理充分考慮這三大影響因素，為患者提供個性化信息支持，階段性、動機性訪談及系統(tǒng)性康復訓練，以達到滿足患者信息及知識需求，強化患者康復信念，調(diào)動患者訓練積極性，減少訓練盲目性，提高患者依從性的目的。表2顯示：觀察組髖關(guān)節(jié)評分優(yōu)良率為86.96%，亦明顯高于對照組65.22%（P ＜0.05）。疼痛、心理因素及家庭支持情況是影響患者髖關(guān)節(jié)功能恢復的重要因素［6-7］。觀察組在信息干預階段，采用《THA 患者圍術(shù)期信息需求調(diào)查量表》對患者疼痛、心理、情感等方面的需求進行了系統(tǒng)化的評估，并給予針對性支持，5～7次信息支持，貫穿于患者整個圍術(shù)期，對穩(wěn)定患者情緒，提高患者疼痛閾值具有重要意義。良好的情緒對增進患者配合度，促進患者康復進程尤為重要。

現(xiàn)今，IBM 康復護理在我國護理領(lǐng)域尚處起步階段。相關(guān)研究將IMB引入冠脈搭橋、艾滋病及糖尿病的臨床干預，并取得較好效果［8］。觀察組實施IBM 康復護理亦取得滿意效果，患者康復訓練依從性及康復進程均明顯優(yōu)于對照組。由此可見，IBM康復護理應用前景廣闊。然而，本研究術(shù)后隨訪時間較短、樣本量較少，故而，具體IBM 康復護理效果如何，尚待長時間、大樣本研究驗證。

［1］ 謝燕崧，陳藝，寧軍，等.早期規(guī)范化康復訓練對老年全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者日常生活活動的影響［J］.中華關(guān)節(jié)外科雜志，2012，6（3）：403-406.

［2］ 林俊，廖建玲，楊芳梅，等.術(shù)前康復訓練指導對老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者康復效果的影響［J］.護士進修雜志，2013，28（19）：1759-1760.

［3］ 梅迎雪，陳希，牛東生.人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療高位先天性髖關(guān)節(jié)脫位的康復護理［J］.中華護理雜志，2012，47（2）：105-107.

［4］ Hordam B，Sabrone S，Pedersen PU，et al.Nursing intervention by telephone interviews of patients aged over 65years after total hip replacement improves health status：a randomised clinical teial［J］.Scandinavian Journal of Caring Sciences，2010，24（1）：94-100.

［5］ 李倫蘭，甘玉云，張麗娜，等.出院后電話隨訪對人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者康復效果的影響［J］.中華護理雜志，2014，49（4）：414-417.

［6］ 李延輝.個體化康復治療對老年全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者預后的影響［J］.中國老年學雜志，2013，33（20）：5170-5171.

［7］ Rajgopal R，Martin R，Howard JL，et al.Outcomes and complications of total hip replacement in super-obese patients［J］.Bone Joint J，2013，95B（6）：758-763.

［8］ 張華，莊霞，刁玉濤，等.基于信息-動機-行為技巧模型的女性工作者艾滋病高危行為研究［J］.山東大學學報，2013，51（5）：108-112.