董鳳齊 曹潔

（天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院肝膽腫瘤科 國家腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心 天津市腫瘤防治重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，天津300060）

惡性梗阻性黃疸主要由惡性腫瘤直接侵及或壓迫膽管所致，可致一系列全身病理生理改變。經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(shù)（Percutaneous Transhepatic Cholangial Drainage，PTCD）是常用的治療惡性膽道梗阻的方法，由于其創(chuàng)傷小、安全可靠，在臨床上廣泛使用［1］。PTCD 后膽汁的大量丟失，嚴(yán)重影響患者的消化功能和體液平衡，采用膽汁再利用聯(lián)合腸內(nèi)營養(yǎng)（enteral nutrition，EN）恢復(fù)膽汁的腸肝循環(huán)以改善患者的營養(yǎng)狀況已成為多數(shù)專家的共識。但如何進(jìn)行膽汁再利用來改善營養(yǎng)狀況，保證患者生活質(zhì)量仍然缺乏共識。筆者采用回顧性對比研究的方法，總結(jié)相關(guān)病例的臨床資料，探討惡性梗阻性黃疸患者行PTCD 后兩種膽汁再利用方法聯(lián)合EN的臨床應(yīng)用價(jià)值，并觀察患者有無不良反應(yīng)，旨在為臨床護(hù)理實(shí)踐提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年7月-2014年12月就診于天津腫瘤醫(yī)院肝膽科確診為惡性梗阻性黃疸的患者120例為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)臨床診斷為原發(fā)惡性腫瘤所致梗阻性黃疸。（2）行PTCD減黃治療者。（3）同意參加并能完成本研究者。（4）年齡≥18周歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）隨訪過程中死亡或放棄繼續(xù)治療者。（2）患有嚴(yán)重心、腦、腎等重大軀體疾病及內(nèi)分泌代謝性疾病者。（3）有急慢性胃炎、胃潰瘍等影響胃腸功能疾病者。將研究對象按病案號隨機(jī)分為膽汁回輸聯(lián)合EN 組（A 組）、膽汁口服聯(lián)合EN 組（B組）與對照組（C 組），每組40例。最終A 組納入39 例，年齡（62.22±14.23）歲，男25例，女14例；膽管癌15例，膽囊癌3例，肝門膽管癌4例，胰 腺 癌17 例；B 組36 例，年 齡（61.37±13.58）歲，男21例，女15例；膽管癌12例，膽囊癌4例，肝癌8 例，胰腺癌12 例；C 組38 例，年齡（61.41±14.57）歲，男26 例，女12 例；膽管癌18例，膽囊癌4例，肝癌6例，胰腺癌11例。三組患者年齡、性別、病因等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 由本研究負(fù)責(zé)人對研究組成員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)并示范。包括：預(yù)處理膽汁的方法（留取、過濾、加熱膽汁等）；鼻腸管置入。負(fù)責(zé)人定期對研究組成員進(jìn)行考核。研究組成員每人負(fù)責(zé)所分管患者的病情觀察、記錄，聆聽患者主訴，及時(shí)反饋和評價(jià)。三組患者均行PTCD，并行膽汁常規(guī)鏡檢，涂片革蘭氏染色，膽汁脫落細(xì)胞學(xué)檢查。膽汁再利用條件：膽汁呈金黃色、無血性物，涂片革蘭氏染色未發(fā)現(xiàn)細(xì)菌，脫落細(xì)胞學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)腫瘤細(xì)胞。其中，A 組患者行PTCD 后第2 天將鼻腸管（復(fù)爾凱，CH10）經(jīng)鼻腔置入空腸內(nèi)，并經(jīng)X 線腹部平片確認(rèn)鼻腸管遠(yuǎn)端位置，待膽汁達(dá)到再利用條件時(shí)，每4～6h 收集膽汁，經(jīng)雙層紗布過濾，使用EN 專用恒溫器加溫，經(jīng)鼻空腸營養(yǎng)管勻速滴入。EN 制劑為整蛋白型EN 劑（商品名：能全素），劑量從400 mL／d逐漸增加至1 000 mL／d，速度從30 mL／h 逐漸增加至100～125mL／h，溫度控制在37～40 ℃。B 組患者行PTCD 后膽汁達(dá)到再利用條件后，指導(dǎo)患者口服膽汁及EN 劑，方法同A 組。C 組患者行PTCD后，將膽汁棄去。

1.3 評價(jià)指標(biāo) 在患者行PTCD 后1 個(gè)月時(shí)，分別對以下指標(biāo)進(jìn)行觀察及評價(jià)：（1）胃腸功能：食欲、惡心、腹脹、腹瀉、腹痛；（2）營養(yǎng)狀況：體質(zhì)量指數(shù)、上臂三角肌皮脂厚度、血清白蛋白、總蛋白、前白蛋白。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用（ˉx±s），多個(gè)樣本均數(shù)的比較采用單因素方差分析；計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者營養(yǎng)狀況指標(biāo)比較 見表1。

表1 三組患者營養(yǎng)狀況指標(biāo)的比較（ˉx±s）

2.2 三組患者胃腸功能的比較 見表2。

表2 三組患者胃腸功能的比較 例

3 討論

惡性梗阻性黃疸患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率為80.4%［2］，嚴(yán)重影響根治性手術(shù)的進(jìn)行。因此，合適的營養(yǎng)支持對患者尤為重要。對行PTCD 的惡性梗阻性黃疸患者，腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)支持途徑在營養(yǎng)指標(biāo)、機(jī)體免疫功能以及減黃效果上差異不顯著［3］。EN 可改善饑餓和疾病狀態(tài)下的腸道黏膜屏障功能，還可以刺激消化液和胃腸道激素分泌，預(yù)防腸功能衰竭［4］，能全素對腸黏膜免疫功能有一定的保護(hù)作用［5］。所以，本研究主要采用整蛋白型EN 制劑能全素進(jìn)行營養(yǎng)支持。

有研究［6］證實(shí)：膽汁作為患者內(nèi)源性物質(zhì)，將自體膽汁再利用具有較好的適應(yīng)性，且有益于患者各項(xiàng)功能的恢復(fù)［6］。本研究中，A、B 兩組營養(yǎng)指標(biāo)均明顯優(yōu)于C組（P＞0.05）。這可能是由于膽汁再利用使膽鹽的腸肝循環(huán)得到重建，幫助EN 的乳化分解，促進(jìn)營養(yǎng)物質(zhì)的消化和吸收，尤其是增加了對脂肪和脂溶性維生素的消化吸收，從而有效地改善患者的營養(yǎng)狀況。說明膽汁再利用聯(lián)合EN 更有助于患者營養(yǎng)狀況的改善，該治療方法是合理的，二者可以相互促進(jìn)。

既往報(bào)道［6］中，膽汁再利用主要經(jīng)鼻腸管、空腸造瘺管等回輸取得較好效果，但導(dǎo)管長期保留在體內(nèi)存在導(dǎo)管異位、滑脫和阻塞，對黏膜和皮膚的機(jī)械性刺激以及舒適度下降等問題，尤其是空腸造瘺管的置入，更需要進(jìn)行外科手術(shù)，增加了患者感染的風(fēng)險(xiǎn)和痛苦。另外，減黃的過程往往耗時(shí)較長，減黃持續(xù)時(shí)間要充分考慮病人機(jī)體狀態(tài)以及腫瘤發(fā)展階段等多種因素。Sewnath等［7］研究認(rèn)為惡性梗阻性黃疸減黃最少4～6周，肝功能才能較為全面恢復(fù)。在臨床實(shí)際中，有患者由于各種因素需要更長時(shí)間的膽汁引流，這類患者往往需要回家休養(yǎng)，而膽汁回輸需由專業(yè)護(hù)士操作，患者難以在家中進(jìn)行，這使得膽汁回輸僅局限于住院患者。另外，不論鼻腸管、空腸造瘺管為何種材質(zhì)，均有一定體內(nèi)保留期限，例如本研究中使用的鼻腸管，其說明書中建議放置時(shí)間為42d，這使一些患者不得不中途更換導(dǎo)管，不僅增加了護(hù)理難度，更增加了患者的痛苦和經(jīng)濟(jì)壓力。

本研究讓患者口服膽汁并聯(lián)合EN，取得較好的療效。A、B 兩組營養(yǎng)指標(biāo)均高于C 組（P＜0.05），但A、B兩組營養(yǎng)指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），說明兩種膽汁再利用聯(lián)合EN 方式均可改善患者營養(yǎng)狀況，且效果相似。這可能是由于膽汁經(jīng)口服途徑再利用，雖然膽汁會被胃酸破壞，并刺激黏膜，但膽汁與EN 聯(lián)合使用，EN 既中和了部分胃酸，減少膽汁被破壞，又保護(hù)了胃黏膜，降低了膽汁的刺激性，使膽汁順利進(jìn)入腸道，從而使得口服膽汁能夠發(fā)揮與膽汁回輸相似的作用，改善患者的營養(yǎng)狀況。

在本研究中，患者口服膽汁依從性達(dá)90%（B組40例患者中，2例因不耐受口服膽汁而退出，2例失訪）。我們的體會是：（1）做好健康宣教，使患者充分理解口服膽汁的臨床意義。（2）指導(dǎo)患者將膽汁與EN 制劑混合，改善口感。（3）將吸管近端放至舌根吸食，減少膽汁的不良刺激。（4）使用不透明容器盛放膽汁，降低膽汁的視覺刺激，減輕心理壓力。（5）遵醫(yī)囑適當(dāng)使用胃黏膜保護(hù)劑，預(yù)防膽汁性胃炎，同時(shí)減輕消化道癥狀。本研究中，三組患者胃腸功能相似（P＞0.05），說明口服膽汁聯(lián)合EN 并不會增加患者的胃腸道負(fù)擔(dān)，同時(shí)通過專業(yè)、細(xì)致的護(hù)理，口服膽汁具有較高可行性。

總之，惡性梗阻性黃疸患者兩種膽汁再利用方法均對改善營養(yǎng)狀況有明顯促進(jìn)作用，且無明顯不良反應(yīng)。膽汁回輸聯(lián)合EN 更符合機(jī)體生理，得到廣泛認(rèn)可，而口服膽汁也具有相似的作用，且安全、有效、經(jīng)濟(jì)且簡便易行，有利于其對營養(yǎng)狀況的改善，并且不會增加胃腸道的負(fù)擔(dān)，可以在臨床工作中推廣。

［1］ 劉會春.惡性梗阻性黃疸的姑息性減黃術(shù)［J］.肝膽外科雜志，2009，17（3）：166-168.

［2］ 虞向陽.梗阻性黃疸患者的營養(yǎng)評估及其影響因素分析［D］.廣西醫(yī)科大學(xué)，2013.

［3］ 楊盛華，張誠華，杜凌紅.惡性梗阻性黃疸患者經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽管引流術(shù)后不同營養(yǎng)支持與免疫功能的相關(guān)性分析［J］.臨床肝膽病雜志，2014，11：1148-1152.

［4］ Heidegger CP，Romand JA，Treggiari MM，etal.Is it now time to promote mixed enteral and parenteral nutrition for the critically ill patient［J］.Intensive Care Med，2007，33（6）：963-969.

［5］ 荊秀榮，樊其忠，韓兆東，等.能全素對梗阻性黃疸大鼠腸黏膜免疫功能的研究［J］.中華全科醫(yī)學(xué)，2009，11：1142-1143.

［6］ 陳靚，仇毓東，周鐵，等.肝門部膽管癌根治性切除術(shù)前行膽汁回輸聯(lián)合EN 的臨床價(jià)值［J］.中華肝膽外科雜志，2014，20（8）：582-586.

［7］ Sewnath ME，Karsten TM，Prins MH，et al.A meta-analysis on the efficacy of preoperative biliary drainage for tumors causing obstructive jaundice［J］.Ann Surg，2002，236（1）：17-27.