許海榮 仲霞 趙潔

（上海東方肝膽外科醫(yī)院膽道二科，上海200438）

多重耐藥菌（Multiple resistant bacteria，MRB）是指對于臨床應(yīng)用的三類或三類以上的抗生素同時表現(xiàn)為耐藥的細(xì)菌。主要包括耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌（MRSA）、耐萬古霉素腸球菌（VRE）、多重耐藥的鮑曼不動桿菌和多重耐藥銅綠假單胞菌等。這些耐藥菌株分布廣、傳播快，容易產(chǎn)生暴發(fā)流行，對臨床上普遍使用的多種抗菌藥物耐藥，成為臨床治療的難點。因此，要加強多重耐藥菌感染患者的管理，落實完善多重耐藥菌的預(yù)防和管控，預(yù)防和控制多重耐藥菌在院內(nèi)的傳播，以期促進(jìn)患者的術(shù)后康復(fù)。我科2012－2013年共出現(xiàn)8例多重耐藥菌感染患者，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我科2012－2013年膽道術(shù)后患者中發(fā)生多重耐藥菌感染共8例。其中，男5例，女3例，年齡21～68歲，平均年齡（27.3±8.5）歲。

1.2 方法 對患者的各項資料進(jìn)行回顧性分析，搜集整理內(nèi)容包括：一般資料、標(biāo)本種類、病原菌種類。

2 結(jié)果

2.1 多重耐藥菌感染患者的一般情況 見表1。

表1 多重耐藥菌感染患者一般情況 n（%）

2.2 感染標(biāo)本種類及構(gòu)成比 8例多重耐藥菌感染標(biāo)本中，來自腹液50.0%（4／8），膽汁37.5%（3／8），血培養(yǎng)12.5%（1／8）。

2.3 多重耐藥菌病原菌種類及構(gòu)成比 8例感染多重耐藥菌的患者檢出率最高的病原菌是耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌，占陽性標(biāo)本的62.5%（5／8）。其次是多重耐藥的鮑曼不動桿菌，占25.0%（2／8），大腸埃希菌占12.5（1／8）。

3 護(hù)理

3.1 加強對護(hù)理工作者的培訓(xùn) 耐藥菌的傳播與護(hù)理工作者對其感染及預(yù)防管控的相關(guān)知識的掌握水平有著緊密的聯(lián)系。醫(yī)院將相關(guān)知識納入醫(yī)護(hù)人員的培訓(xùn)計劃中，通過不同途徑和方法多次進(jìn)行醫(yī)院感染預(yù)防與控制知識的教育和培訓(xùn)。相關(guān)內(nèi)容包括多重耐藥菌醫(yī)院感染的管控制度、醫(yī)院消毒隔離制度以及醫(yī)務(wù)工作者的職業(yè)防護(hù)制度等，以提高醫(yī)務(wù)工作者對多重耐藥菌感染相關(guān)知識的掌握程度，使其掌握正確、有效的多重耐藥菌感染預(yù)防和控制措施。

3.2 建立感染病例上報與管理制度 在患者被確認(rèn)為多重耐藥菌感染病例后，檢驗科應(yīng)及時填寫“MRB通知單”，其內(nèi)容涉及患者姓名、性別、年齡、住院ID號、所在病區(qū)、入院時間、入院診斷、確認(rèn)感染時間以及病原學(xué)檢查結(jié)果等。該單下發(fā)時還需有患者所屬病區(qū)的護(hù)士長簽字，最后上報至醫(yī)務(wù)部感染管理科。由感染管理科進(jìn)行下一階段的感染管控、消毒隔離和經(jīng)驗總結(jié)，并對此進(jìn)行打分，作為醫(yī)務(wù)部對各科室的評價指標(biāo)之一。

3.3 對感染患者采取相應(yīng)的消毒隔離措施

3.3.1 患者隔離措施 應(yīng)將該類感染患者安置于單人單間病房，并設(shè)立相關(guān)的隔離提示標(biāo)志，以避免發(fā)生院內(nèi)感染?；颊咴谵D(zhuǎn)入其他科室前，護(hù)士應(yīng)通知接診科室，以便使對方能夠及時做好感染控制措施。當(dāng)臨床癥狀好轉(zhuǎn)或治愈，即連續(xù)2次培養(yǎng)結(jié)果提示陰性（間隔＞24h）者，便可對患者解除隔離。

3.3.2 環(huán)境管理 對患者使用的專用物品進(jìn)行嚴(yán)格的清潔、消毒，對患者接觸的物體及醫(yī)療設(shè)備表面，應(yīng)當(dāng)每班次進(jìn)行一次清潔和擦拭。對出現(xiàn)或疑似發(fā)生多重耐藥菌感染的情況，應(yīng)當(dāng)囑咐專人加強衛(wèi)生消毒。對于診療過程中產(chǎn)生的醫(yī)療廢物以及患者的生活垃圾，應(yīng)當(dāng)按照相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處置和管理，避免二次污染。此外，還需做到勤開窗通風(fēng)和定期紫外線消毒。

3.3.3 嚴(yán)格無菌操作 在需要對患者進(jìn)行多項操作的情況下，第一步行無菌操作，第二步行可疑污染操作，第三步行污染操作，可能污染工作服時應(yīng)穿隔離衣。醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)保持固定，在護(hù)理操作的人員安排上需保證由經(jīng)驗豐富的專人進(jìn)行。

3.4 強化手的衛(wèi)生管理 因為手是細(xì)菌的主要傳播途徑，完善醫(yī)務(wù)工作者的手衛(wèi)生管理是預(yù)防感染的關(guān)鍵。我們認(rèn)為，在洗手池處張貼“六步洗手法”的流程詳解圖、配以衛(wèi)生手紙，在病區(qū)走道放置免洗手消毒液都是強化手衛(wèi)生管理的重要舉措。醫(yī)務(wù)工作者在接觸患者前后、無菌操作前以及摘下手套后都應(yīng)按照“六步洗手法”的流程認(rèn)真洗手消毒，保持手的清潔衛(wèi)生。同時我們也要告知患者家屬在接觸患者前后均及時洗手、消毒。

3.5 合理使用抗生素 在臨床上，醫(yī)生應(yīng)當(dāng)減少經(jīng)驗性用藥，參照患者病情發(fā)展并做到標(biāo)本及時送檢。根據(jù)反饋的細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗結(jié)果，合理地選用抗生素，以控制感染，這樣也可避免因抗菌藥物使用不當(dāng)導(dǎo)致細(xì)菌耐藥的發(fā)生。護(hù)理人員應(yīng)嚴(yán)格遵照醫(yī)囑并按時執(zhí)行，同時檢測血藥濃度，使抗菌藥物在患者體內(nèi)維持有效的血藥濃度。

3.6 心理護(hù)理 由于多重耐藥菌感染患者隔離和治療時間較長，與人交流機會較少，存在情緒低落、沮喪、抑郁、焦慮等不良情緒。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)及時有效地與患者進(jìn)行溝通交流，并在此過程中觀察患者的心理狀態(tài)和性格特征，對存在不良情緒的患者加以心理疏導(dǎo)，消除或緩解患者的不良情緒。此外，可安排家屬在規(guī)定時間探視患者，平時也可以電話形式多與患者溝通交流。

4 討論

本組資料顯示：62.5%的患者伴有基礎(chǔ)性疾病，說明患有基礎(chǔ)疾病的患者，其機體免疫力和局部抵抗力下降，治療時間較長。各種侵襲性操作破壞了機體的正常防御功能，增加了多重耐藥菌感染的機會。8例多重耐藥菌感染患者均來自膽道術(shù)后，因為膽總管與消化道相連通，當(dāng)患者發(fā)生膽道結(jié)石、狹窄或受壓等梗阻性因素以及充血、水腫、痙攣等相應(yīng)伴隨病理變化后，均可引起膽汁排泄不暢。腸道細(xì)菌會逆行至膽道系統(tǒng)，當(dāng)侵入膽道的病原菌在膽道內(nèi)異常增殖時，則可引起膽道感染［1］。且膽道術(shù)后患者的抵抗力下降、T管長期留置以及病房環(huán)境消毒不嚴(yán)格等因素均會大大增加其發(fā)生膽道感染的幾率。此外，抗生素使用不規(guī)范也造成了微生物的耐藥性不斷增加，促使耐藥菌株的出現(xiàn)，導(dǎo)致內(nèi)源性感染的發(fā)生［2］。本研究顯示：機體在上述各種因素的共同作用下，從臨床分離的耐藥菌菌株可以看到，依次排序為耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌、大腸埃希菌、多重耐藥的鮑曼不動桿菌。這些菌的特點為耐藥譜廣泛，如果不采取積極的控制措施，將導(dǎo)致耐藥菌流行和傳播。耐藥菌株的傳播可通過多種途徑和方式，如感染的患者、醫(yī)護(hù)人員的手、醫(yī)療器械和藥品等［3－4］。因此，護(hù)理人員應(yīng)掌握多重耐藥菌相關(guān)知識，提高對多重耐藥菌的認(rèn)識，強化消毒隔離意識，可有效預(yù)防和控制多重耐藥菌的傳播，減輕患者的痛苦。

［1］呂士紅，劉磊，金濤.膽總管結(jié)石伴膽道感染者膽汁細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏分析［J］.牡丹江醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2012，33（1）：47－48.

［2］楊道峰，桂清榮，朱慧芬，等.ICU患者臨床分離菌的分布及耐藥性分析［J］.內(nèi)科急危重癥，2005，11（1）：23－26.

［3］靳海榮，王領(lǐng)會.高齡肺癌患者術(shù)后院內(nèi)肺部感染原因分析及護(hù)理［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2008，18（2）：192－193.

［4］陳經(jīng)艾，涂斌.葡萄球菌屬醫(yī)院感染的耐藥現(xiàn)狀調(diào)查分析［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2009，19（16）：2181－2182.