潘友華

武漢市第三醫(yī)院燒傷科、湖北省燒傷治療中心(湖北 武漢 430060)

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瘢痕瓣結(jié)合皮片移植治療燒傷后腋窩瘢痕攣縮護(hù)理體會(huì)

潘友華

武漢市第三醫(yī)院燒傷科、湖北省燒傷治療中心(湖北 武漢 430060)

【摘要】目的探討瘢痕瓣結(jié)合皮片移植治療腋窩瘢痕攣縮的護(hù)理效果。方法32例中重度腋窩瘢痕攣縮患者采用瘢痕瓣結(jié)合皮片移植術(shù)進(jìn)行修復(fù)治療?；颊呤中g(shù)前，由責(zé)任護(hù)士進(jìn)行術(shù)前心理疏導(dǎo)和術(shù)區(qū)清潔準(zhǔn)備，術(shù)后嚴(yán)密觀察病情變化和換藥，皮片存活后進(jìn)行康復(fù)功能鍛煉和指導(dǎo)。結(jié)果所有患者皮片全部存活，瘢痕瓣無(wú)壞死；康復(fù)功能鍛煉后肩關(guān)節(jié)外展上抬可達(dá)90°～120°。結(jié)論優(yōu)質(zhì)護(hù)理能有效的保障手術(shù)治療效果，改善患者的生活質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】腋窩瘢痕；燒傷；護(hù)理

腋窩瘢痕攣縮畸形是燒傷科常見(jiàn)的燒傷、燙傷后畸形。多因深度燒傷、燙傷，包扎不當(dāng)和缺乏有效康復(fù)治療及功能鍛煉所致。臨床上常用單純游離皮片移植或局部皮瓣修復(fù)，但往往因皮片后期繼發(fā)攣縮及供瓣區(qū)限制，導(dǎo)致術(shù)后效果欠佳，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，給患者及其家庭造成極大的痛苦，因此如何提高治療效果，越來(lái)越受到關(guān)注。為提高療效，我科采用瘢痕瓣結(jié)合皮片移植治療腋窩瘢痕取得較好療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2011年1月—2014年3月武漢市第三醫(yī)院燒傷科收治的32例中重度腋窩瘢痕攣縮[1]患者，42個(gè)腋窩部位。其中男性20例，女性12例；年齡1～45歲；病程0.5～2.5年；燙傷22例，燒傷8例，高壓電燒傷2例；所有患者均采用瘢痕瓣結(jié)合皮片移植術(shù)進(jìn)行修復(fù)治療。

1.2　方法

1.2.1手術(shù)方法于腋窩瘢痕攣縮最緊張?zhí)幦∈中g(shù)切口[2]，沿前后方向逐層切開組織，直至瘢痕下方正常皮下組織，切除過(guò)于增厚瘢痕，保留平坦、質(zhì)地較軟瘢痕組織，徹底松解瘢痕使上肢肩關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)能充分伸展，盡可能達(dá)到或接近正常位置(角度)。注意術(shù)中勿損傷腋窩及肘窩的肌肉、神經(jīng)及重要血管。選擇前胸、側(cè)胸、腋后等較軟瘢痕組織作為瘢痕供瓣區(qū)，根據(jù)創(chuàng)面大小，采用逆行設(shè)計(jì)方法確定癱痕瓣的長(zhǎng)度，長(zhǎng)：寬一般不超過(guò)2.5∶1；由瘢痕遠(yuǎn)端向近端切開瘢痕全層，盡量保留瘢痕下約0.5 cm厚的淺筋膜組織[3]，分離至瘢痕瓣蒂部時(shí)尤其注意勿損傷瘢痕內(nèi)血管；將瘢痕瓣掀起轉(zhuǎn)移至腋窩創(chuàng)面處，創(chuàng)緣間斷縫合，關(guān)閉部分創(chuàng)面；前胸、側(cè)胸壁、腋后供瓣區(qū)常常不可直接縫合關(guān)閉創(chuàng)面，創(chuàng)面兩側(cè)皮下略加分離，縮小創(chuàng)面面積，中厚皮片或頭皮移植理蓋，打包加壓包扎，術(shù)后肩關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)石膏托固定于最大伸展位。

1.2.2護(hù)理方法

1.2.2.1術(shù)前護(hù)理①心理護(hù)理：燒傷后患者往往都經(jīng)過(guò)多次手術(shù)和換藥，承受了很多疼痛，心中往往對(duì)手術(shù)產(chǎn)生畏懼。術(shù)前向患者介紹麻醉過(guò)程，手術(shù)方式和術(shù)后恢復(fù)，讓患者對(duì)整個(gè)手術(shù)治療過(guò)程有所了解，緩解其緊張情緒，更好的配合醫(yī)生進(jìn)行治療[4]。②術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前2 d，每天洗澡2次，每次洗澡完后，護(hù)士用雙氧水浸泡瘢痕隱窩，刷洗其內(nèi)污垢，以降低術(shù)后感染機(jī)率。③術(shù)前功能鍛煉：術(shù)前進(jìn)行上肢上舉功能鍛煉，充分牽拉瘢痕，為術(shù)中瘢痕松解做好準(zhǔn)備。

1.2.2.2術(shù)后護(hù)理①局部制動(dòng)：影響皮片存活的最主要因素是皮下血腫。預(yù)防血腫的重要方式是局部制動(dòng)，用石膏托外固定肘關(guān)節(jié)和肩關(guān)節(jié)，并囑患者自身少活動(dòng)患側(cè)上肢。②觀察末梢血運(yùn)：患側(cè)上肢被石膏托固定，密切觀察手指末梢血運(yùn)，確保手指末梢指壓反應(yīng)良好。③供皮區(qū)換藥：供皮區(qū)一般在腹部或者大腿內(nèi)側(cè)，每2～3 d換藥1次，保證切口清潔干燥，一期愈合。④腋窩瘢痕瓣和皮片換藥：中厚皮片的存活一般10 d，術(shù)后10 d打開腋窩石膏托和敷料，給瘢痕瓣和皮片換藥。術(shù)后12～14 d拆除縫線，繼續(xù)包扎石膏托固定2 d，待皮片周邊完全長(zhǎng)牢固后開始功能鍛煉。⑤康復(fù)護(hù)理：術(shù)后皮片仍會(huì)有攣縮，術(shù)后康復(fù)功能鍛煉顯得尤為重要。起初的功能鍛煉以患肢爬墻逐漸上舉為主，待患者逐漸適應(yīng)后，改為單杠懸吊拉伸，以充分拉伸，減少再次攣縮。出院時(shí)，囑咐患者繼續(xù)康復(fù)功能鍛煉至少6個(gè)月。⑥抑制瘢痕護(hù)理：瘢痕瓣和皮片周邊可能再次增生瘢痕，并產(chǎn)生攣縮影響手術(shù)效果。待切口痂殼脫落后即可使用抑制瘢痕藥物按摩[5]，并定制彈力袖套背心。

2結(jié)果

本組32例患者經(jīng)瘢痕瓣結(jié)合皮片移植術(shù)后，皮片全部存活，瘢痕瓣無(wú)壞死， 2例患者瘢痕與皮片連接處愈合緩慢，經(jīng)換藥后愈合；康復(fù)功能鍛煉后肩關(guān)節(jié)外展上抬均可達(dá)90°～120°(以正常人肩關(guān)節(jié)上舉伸展為180°作為標(biāo)準(zhǔn)[3])。隨訪6～29個(gè)月，腋窩功能恢復(fù)，無(wú)復(fù)發(fā)，效果滿意。

3討論

腋部瘢痕攣縮畸形多發(fā)生于腋前、腋后壁,常與胸、背部等燒傷瘢痕并存而形成粘連攣縮畸形，不僅影響患者的形象和功能，易導(dǎo)致心理障礙，同時(shí)在兒童時(shí)期會(huì)影響患者的正常發(fā)育，常常需要手術(shù)治療[6]。相關(guān)研究報(bào)道[7-9]瘢痕瓣結(jié)合皮片移植治療腋窩瘢痕攣縮有較好的臨床療效，一方面由于瘢痕瓣帶有皮下脂肪，彈性較單純皮片移植要好；另一方面移植的皮瓣屬多源性供血皮瓣，血液循環(huán)豐富, 轉(zhuǎn)移方便,操作簡(jiǎn)單;供區(qū)多能直接縫合,存活率較高。手術(shù)雖然是療效最重要的因素，但優(yōu)質(zhì)的護(hù)理仍是不可忽視的重要因素，護(hù)理措施是否得當(dāng)，對(duì)皮片的存活，功能的恢復(fù)等起到非常重要的作用。

術(shù)前的宣教，能有效的緩解患者的緊張情緒，積極配合治療；同時(shí)術(shù)前清洗護(hù)理能充分的清除污垢，有效降低術(shù)后皮片、瘢痕瓣感染機(jī)率，是手術(shù)成功的重要保障。由于患者長(zhǎng)期瘢痕攣縮導(dǎo)致肌肉、肌腱短縮，手術(shù)中很難充分松解到位，術(shù)后的康復(fù)鍛煉尤為重要，但功能鍛煉非一日之功，需要長(zhǎng)期堅(jiān)持才有效，護(hù)士精細(xì)指導(dǎo)患者鍛煉，反復(fù)宣教康復(fù)的重要性，使患者掌握康復(fù)鍛煉的要點(diǎn)，能起到事半功倍的效果。

本研究顯示，32例患者經(jīng)瘢痕瓣結(jié)合皮片移植術(shù)后，皮片全部存活，瘢痕瓣無(wú)壞死，療效明顯，說(shuō)明優(yōu)質(zhì)護(hù)理以及良好的心理干預(yù)與宣教工作，能有效提高手術(shù)療效，改善患者的生活質(zhì)量。

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收稿日期：2014-11-15責(zé)任編輯：艾茜

【中圖分類號(hào)】R473.6

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】1008-8164(2015)01-0087-02