黃新云

(廣西宜州市人民醫(yī)院泌尿外科，宜州市 546300)

隨著人們生活習(xí)慣改變以及飲食結(jié)構(gòu)調(diào)整等因素影響，尿路結(jié)石的發(fā)病率逐年升高，目前已高達0．04%～0．30%［1］;伴隨著技術(shù)的不斷發(fā)展，尿路結(jié)石的處理已經(jīng)從以往傳統(tǒng)的開放性手術(shù)轉(zhuǎn)變?yōu)槲?chuàng)腔鏡技術(shù)，其中經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)已經(jīng)成為處理上尿路結(jié)石的主要首選方法之一［2］，其效果滿意且被臨床廣泛認(rèn)可與應(yīng)用，尤其是全麻下一期經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)［3］。然而對于一期手術(shù)后殘余結(jié)石或合并感染者，往往需在全麻下給予經(jīng)皮腎鏡二期手術(shù)，但局部麻醉下手術(shù)報道甚少且未形成共識［4］。我院對56例行一期手術(shù)尿路結(jié)石者經(jīng)皮腎鏡二期局部麻醉手術(shù)，效果滿意，報告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 觀察對象為2012年6月至2014年12月在本院泌尿外科隨機選取尿路結(jié)石行一期手術(shù)者56例，納入患者均于術(shù)前給予血尿常規(guī)、中段尿細(xì)菌培養(yǎng)、彩色多普勒超聲或泌尿系CT等檢查得以明確診斷。56例患者中男38例，女18例，年齡24～65歲，平均(46．00±2．00)歲;結(jié)石類型:雙腎結(jié)石8例，輸尿管上段結(jié)石5例，鑄型結(jié)石43例;合并腎積水46例、腎功能不全者15例、腎積膿者2例，其中一期手術(shù)結(jié)石殘留43 例，結(jié)石大小為1．0 cm ×0．6 cm ～7．5 cm ×3．5 cm、平均3．5 cm×2．0 cm;同時所有患者術(shù)前均完善相關(guān)檢查，且簽署本次研究知情同意書。

1．2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①精神疾患、言語溝通障礙等影響交流溝通;②合并心肌梗死、腦卒中等嚴(yán)重疾病;③凝血功能障礙以及先天發(fā)育異常;④心肺肝腎功能嚴(yán)重異常;⑤病歷資料不全或依從性差等原因退出本次研究。

1．3 手術(shù)方法 根據(jù)患者具體情況，于超聲定位下給予經(jīng)皮腎造瘺一期手術(shù)，即利用2%利多卡因局部浸潤麻醉后，或硬膜外麻醉，俯臥，在超聲引導(dǎo)下，選取第11或12肋下與腋后線至肩胛旁線間的位置作為穿刺點，利用18號腎穿刺針進行穿刺，引入導(dǎo)絲導(dǎo)管，探入腎盂內(nèi)，利用6F、8F和10F的腎筋膜擴張器對其逐級擴張穿刺通路后，將10F引流管置入，管端置于腎盂內(nèi);如行硬膜外麻醉，則擴張至18F，放置16F鏡鞘，一期取石，術(shù)后留置16F引流管。經(jīng)皮腎鏡二期局部麻醉手術(shù)于一期術(shù)后5～7 d實施，但對于腎積膿者，于引流1～4周、腎造瘺管引流液呈清、白細(xì)胞1～4個“+”后進行;即取患者健側(cè)側(cè)臥位，用鹽酸哌替啶75 mg肌注，0．75%布比卡因20 mL經(jīng)造瘺管注入腎盂腎盞保留20 min，1%利多卡因20 mL+順著造瘺管旁1 cm部位、深度3 cm處予以放射狀注射;將斑馬導(dǎo)絲導(dǎo)入造瘺管腔內(nèi)，拔出造瘺管，自14F標(biāo)準(zhǔn)筋膜擴張器始，以2F標(biāo)準(zhǔn)遞增，直至18F或20F，將其Peel-away鞘予以留置，形成經(jīng)皮腎鏡取石通道;然后利用Wolf經(jīng)皮腎鏡自通道內(nèi)進入腎集合系統(tǒng)，利用氣壓彈道進行沖擊碎石，將結(jié)石沖出，較大結(jié)石則需用取石鉗將其夾出。

1．4 術(shù)后處置 術(shù)后常規(guī)給予5F雙J管和腎造瘺管進行留置，根據(jù)患者情況，于術(shù)后3～5 d將腎造瘺管加以拔除，4～6周將雙J管拔除。

2 結(jié)果

56例患者一期經(jīng)皮腎穿刺造瘺成功后，二期予以經(jīng)皮腎鏡局部麻醉手術(shù)，結(jié)果顯示均能耐受手術(shù)，未更換麻醉方法。本次結(jié)石清除55例，清除率達98．21%;手術(shù)時間30 ～100 min，平均(58．00 ±12．00)min，術(shù)中出血量在25～190 mL、平均(49．50 ±6．00)mL，住院時間8～14 d、平均(11．00 ±0．50)d;術(shù)后并發(fā)癥，僅 1 例出現(xiàn)術(shù)后高熱(體溫＞39℃)，給予對癥處理后，患者好轉(zhuǎn)出院，未出現(xiàn)氣胸、大出血和電解質(zhì)紊亂等嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討論

隨著腔鏡技術(shù)的不斷進步與發(fā)展，經(jīng)皮腎鏡手術(shù)因具有創(chuàng)傷小、疼痛輕、術(shù)后并發(fā)癥少、恢復(fù)快等優(yōu)勢，已經(jīng)成為上尿路結(jié)石的重要方法和手段［5］。然而對于多數(shù)患者來說，硬膜外麻醉或全麻下進行一期經(jīng)皮腎鏡手術(shù)雖然住院時間短、恢復(fù)快，但部分患者仍需進行二期手術(shù)，即先給予腎穿刺造瘺術(shù)，經(jīng)過5～7 d于竇道形成、身體功能恢復(fù)良好后，需要再次給予手術(shù)碎石處理，例如結(jié)石殘留、腎功能不全、出血傾向明顯等情況存在者;同時，對于合并心肺功能異?；蚴菣C體耐受力差的患者來說，全麻往往對其機體內(nèi)環(huán)境影響較大，尤其是呼吸循環(huán)系統(tǒng)會受到極大干擾，從而導(dǎo)致麻醉風(fēng)險系數(shù)升高、并發(fā)癥增多，成為影響手術(shù)安全的主要因素［6］。

3．1 二期局麻手術(shù)的效果 鑒于此種情況，本研究在局部麻醉下給予經(jīng)皮腎鏡二期手術(shù)處理上尿路結(jié)石，以期探索一種更加安全、有效的手術(shù)方法，為臨床提供一種新的治療途徑。從本次手術(shù)效果來看，局部麻醉下行經(jīng)皮腎鏡二期手術(shù)效果顯著，結(jié)石清除率可達98．21%;同時手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率較低(僅為1．79%)，且經(jīng)積極對癥處理干預(yù)后，無明顯不適，好轉(zhuǎn)出院。筆者認(rèn)為經(jīng)皮腎鏡二期局麻手術(shù)有效且可行，是一種值得推廣的手術(shù)方案。

3．2 操作要點 本次手術(shù)選取第11或12肋下與腋后線至肩胛旁線間的位置作為穿刺點給予局部麻醉，原因是腎臟受到交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)的雙重支配且存在內(nèi)臟感覺神經(jīng)，而交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)均來自腎叢，前者自T12至L2脊髓節(jié)段發(fā)出、纖維經(jīng)過腹腔神經(jīng)叢支配腎動脈、腎小管以及球旁細(xì)胞，而腎的各種感受器能經(jīng)過腎神經(jīng)傳入纖維進入脊髓且從脊髓部位投射至中樞的不同部位，另外腎臟對燒灼、切割以及觸覺等刺激反應(yīng)較差［7］，而對牽扯痛等刺激極為敏感，所以上述解剖組織及神經(jīng)生理學(xué)特點奠定了局部麻醉的基礎(chǔ)，為實現(xiàn)局部麻醉提供了理論依據(jù)，例如經(jīng)皮腎鏡二期取石手術(shù)的疼痛主要包括皮膚肌肉穿刺疼以及腎包膜、淺層腎皮質(zhì)擴張所引發(fā)的疼痛。根據(jù)上述解剖學(xué)特點以及麻醉藥物的相關(guān)藥理作用，本次選取利多卡因、布比卡因以及鹽酸哌替啶，其中利多卡因、布比卡因?qū)νǖ来┐桃约澳I周麻醉穿刺時的疼痛效果明顯，例如本次給予0．75%布比卡因20 mL經(jīng)造瘺管注入腎盂腎盞黏膜表面以達到浸潤麻醉的效果，其時間保留多在20 min左右，這樣能明顯緩解患者手術(shù)中所出現(xiàn)的牽扯痛;同時利多卡因的麻醉時間在30～60 min，而布比卡因作為長效酰胺類局麻藥物，其時間在200～400 min，所以二者的聯(lián)合應(yīng)用能有效延長麻醉時間;而鹽酸哌替啶的應(yīng)用則是基于該藥對臟器疼痛方面效果滿意且時間可維持在2～4 h。由此，三者的聯(lián)合應(yīng)用從不同方面減輕了手術(shù)所引發(fā)的疼痛感，增加了患者的手術(shù)耐受性，有助于保證手術(shù)的順利進行和手術(shù)效果;同時上述麻醉藥物不良反應(yīng)較小，尤其是對呼吸系統(tǒng)的影響較弱，所以藥物應(yīng)用相對安全可靠。

3．3 二期手術(shù)的麻醉重點和注意事項 利用利多卡因、布比卡因以及鹽酸哌替啶實施的局麻，相比全麻來說，可使患者保持清醒狀態(tài)，有助于與患者的交流溝通，從而緩解緊張恐懼等心理負(fù)擔(dān)以及及時發(fā)現(xiàn)問題給予糾正，同時還有利于患者術(shù)后盡早下床活動、進食，縮短康復(fù)時間，從而對縮減住院醫(yī)療費用的支出、減輕患者經(jīng)濟負(fù)擔(dān)具有重要意義?？傊?，手術(shù)麻醉的重點是在保證麻醉效果的同時，讓患者感到安全和舒適，而局部麻醉在經(jīng)皮腎鏡二期手術(shù)中的應(yīng)用效果顯著，能達到較為理想的麻醉效果，同時對呼吸循環(huán)系統(tǒng)干擾較小，患者在術(shù)中可處于完全清醒狀態(tài)，不僅使得患者能夠輕微活動肢體、緩解長時間同一姿勢所帶來的不適，同時還能及時發(fā)現(xiàn)隱患所在而及時給以救治等。對于經(jīng)皮腎鏡二期手術(shù)來說，由于一期手術(shù)已經(jīng)給予了穿刺造瘺術(shù)，因此二期手術(shù)時術(shù)中出血量少、視野清晰，所以明顯增加了操作精準(zhǔn)性，提高了碎石效果，降低了并發(fā)癥發(fā)生率(例如避免了菌血癥、敗血癥以及感染性休克等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，本次并發(fā)癥發(fā)生率僅為1．79%)，縮短了手術(shù)時間等。比如二期手術(shù)時，腎穿刺造瘺竇道已經(jīng)形成，所以在給予二期手術(shù)時，沖洗液不易發(fā)生外滲和吸收，因此水中毒的發(fā)生率明顯降低，同時因梗阻腎被充分的引流與減壓，諸如感染、出血等并發(fā)癥發(fā)生率也得以下降。雖然經(jīng)皮腎鏡二期局部麻醉手術(shù)效果顯著，但還應(yīng)注意以下事項方能進一步提高手術(shù)效果、降低并發(fā)癥發(fā)生率等，例如術(shù)前積極改善患者血壓、血糖等異常指標(biāo)，保證生命體征的平穩(wěn)，同時術(shù)前給予常規(guī)抗生素以預(yù)防感染(1～3 d為宜)，另外術(shù)中還應(yīng)積極預(yù)防出血發(fā)生。研究顯示［8］，出血多與穿刺的精準(zhǔn)性以及手術(shù)中腎鏡的擺動幅度等有關(guān)，所以在穿刺時，應(yīng)保證穿刺針自腎盞穹窿部位進入，避免直接對腎盂進行穿刺;而在擴張期間，應(yīng)堅持寧淺勿深;同時在碎石時，應(yīng)盡量避免腎鏡的過度擺動，這樣既避免了腎盂和腎盞的撕裂，又降低了手術(shù)操作中的疼痛感，可提高手術(shù)的依從性。以及保證術(shù)后引流管的通暢以及定期復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能等。

經(jīng)皮腎鏡二期局部麻醉手術(shù)效果顯著，具有安全性高、結(jié)石清除率良好、并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢，值得進一步推廣應(yīng)用。

［1］ 陳孝平．外科學(xué)［M］．北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:856－867．

［2］ 楊水華，黃海文，陶 勇，等．二期經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療上尿路結(jié)石［J］．河北醫(yī)學(xué)，2010，16(9):1067 －1070．

［3］ 陳 明，王常箐，唐耿忠，等．二期手術(shù)處理33例輸尿管上段結(jié)石合并腎積膿［J］．中華腔鏡泌尿外科雜志，2013，7(5):18 －20．

［4］ 劉建和，李炯明，陳 戩，等．局麻下微通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)［J］．中華腔鏡泌尿外科雜志(電子版)，2009，3(3):38－40．

［5］ 曾德朗，李建勇，鮮述彥，等．二期碎石在經(jīng)皮腎鏡治療腎結(jié)石中的應(yīng)用［J］．四川醫(yī)學(xué)，2012，33(6):973 －974．

［6］ 李建勇，陳雙全，陳小彬，等．局麻下微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡二期碎石處理腎結(jié)石的臨床研究［J］．醫(yī)學(xué)信息(上旬刊)，2012，25(11):88 －89．

［7］ 馮自衛(wèi)，冼志勇，李 東，等．側(cè)臥位經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)臨床分析:附83例報告［J］．中華腔鏡泌尿外科雜志(電子版)，2011，5(5):32 －34．

［8］ 魯可權(quán)，徐德朋，程香玲，等．經(jīng)皮腎鏡氣壓彈道聯(lián)合超聲二期取石術(shù)的原因及療效評價［J］．安徽醫(yī)學(xué)，2013，34(5):596－598．