王啟華　席翠萍　崔杰　喬柏林　王景春

額竇前后壁凹陷粉碎骨折患者的診斷與手術(shù)治療觀察

王啟華席翠萍崔杰喬柏林王景春

【摘要】目的探討并總結(jié)21例額竇前后壁凹陷粉碎骨折患者的診斷與手術(shù)治療方法。方法回顧性分析2010年1月至2013年12月神經(jīng)外科術(shù)治療的額竇前后壁凹陷粉碎骨折21例患者的臨床資料，并結(jié)合手術(shù)情況及患者預(yù)后來(lái)總結(jié)其診斷和手術(shù)治療方法。結(jié)果21例患者術(shù)前診斷明確，術(shù)后3個(gè)月復(fù)查無(wú)腦脊液鼻漏，無(wú)顱內(nèi)感染。結(jié)論CT薄層掃描在額竇骨折診斷中意義重大。術(shù)中徹底刮除額竇黏膜，嚴(yán)密縫合硬膜破口，保持額竇開(kāi)口通暢，用骨水泥再造額竇頂，額部顱骨骨膜覆蓋骨水泥再造的額竇頂，與額肌、硬膜嚴(yán)密縫合，可以有效地防止腦脊液鼻漏、顱內(nèi)感染發(fā)生。

【關(guān)鍵詞】額竇前后壁凹陷粉碎骨折; CT;手術(shù)治療;腦脊液鼻漏;顱內(nèi)感染

【中圖分類(lèi)號(hào)】R 651.15;R 651.11

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】1002－7386(2015)16－2485－03

doi:10.3969/j.issn.1002－7386.2015.16.028

收稿日期:(2015－02－18)

作者單位: 064000河北省唐山市豐潤(rùn)區(qū)人民醫(yī)院神經(jīng)外科(王啟華、崔杰、喬柏林、王景春);河北省唐山市曹妃甸區(qū)婦幼保健院口腔科(席翠萍)

額竇的解剖位置在額骨眉弓的后方，處于內(nèi)外兩層骨板之間，其后下方為篩竇，借額鼻管開(kāi)口于中鼻道，額竇左右各一，多不對(duì)稱(chēng)。額竇由4個(gè)壁構(gòu)成:前壁為額骨外板，最堅(jiān)厚;后壁為額骨內(nèi)板，較薄;底壁為眶上壁，最薄;內(nèi)側(cè)壁為額竇的骨性中隔［1］。額竇骨折在當(dāng)前急診外科較為常見(jiàn)，主要出現(xiàn)在交通事故中，致傷原因是高速撞擊?；颊呤軅罂赡艽嬖诰植寇浗M織裂傷、前額部畸形凹陷、眶周淤血水腫，嚴(yán)重者出現(xiàn)眶上神經(jīng)麻木等。額竇骨折多表現(xiàn)為前、后壁聯(lián)合骨折，約占30%～60%，其次是表現(xiàn)為前壁骨折，很難見(jiàn)到單純后壁骨折。單純額竇骨折少見(jiàn)，往往合并顱面其他部位骨折［2］。由于額竇復(fù)雜的解剖結(jié)構(gòu)和特殊的生理位置，因此對(duì)其骨折處理不當(dāng)時(shí)常常會(huì)出現(xiàn)并發(fā)癥和后遺癥，影響了患者康復(fù)和降低了患者的生存質(zhì)量，有時(shí)還會(huì)導(dǎo)致生命危險(xiǎn)［3］。因此，額竇傷后處理是否及時(shí)合理尤其重要，我院神經(jīng)外科在2010年1月至2013年12月之間共診斷和手術(shù)治療額竇前后壁凹陷粉碎骨折患者21例，報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料21例患者均來(lái)自我院神經(jīng)外科病房，其中男18例，女3例;平均(29.8±3.2)歲;平均病程(2.0±0.7)h;平均體重(60.50±12.6)kg;其中交通傷18例，高處墜落傷3例;額部有開(kāi)放傷口12例，無(wú)開(kāi)放傷口9例;頭顱CT檢查顯示雙側(cè)額竇前后壁凹陷粉碎骨折15例，單側(cè)額竇前后壁凹陷粉碎骨折6例，凹陷深度均＞0.5 cm;入院時(shí)患者格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)平均(9.2±2.1)分。術(shù)前均經(jīng)X線片和CT薄層掃描進(jìn)行影像學(xué)診斷。

1.2手術(shù)方法入院后即刻行術(shù)前準(zhǔn)備，急診手術(shù)，行額部冠狀手術(shù)切口18例;額部開(kāi)放傷口長(zhǎng)大于10 cm患者3例，清創(chuàng)傷口暴露凹陷額骨進(jìn)行手術(shù)。冠狀手術(shù)切口18例發(fā)際內(nèi)兩顳切開(kāi)至顳深筋膜表面，額部切開(kāi)至骨膜表面，沿顳深筋膜及額部骨膜表面分離，將皮瓣翻向下，將顱骨凹陷處骨膜馬蹄形切開(kāi)，蒂在下，小心分離骨膜，暴露額部及額竇骨折，分塊清除凹陷骨塊，咬除粉碎骨折的額竇前后壁，少量骨蠟涂抹止骨質(zhì)出血，清除硬膜外血腫，11例患者發(fā)現(xiàn)額部硬膜破口，6例止血后對(duì)位縫合硬膜破口，5例延長(zhǎng)硬膜破口，清除硬膜下血腫，電凝腦挫裂傷出血，取顳深筋膜擴(kuò)大修補(bǔ)硬膜，徹底刮除額竇黏膜，將適量骨水泥調(diào)勻，至可塑期放置于額竇前后壁間，形成額竇頂，生理鹽水紗布覆蓋其上，生理鹽水反復(fù)沖洗降溫，骨水泥凝固后馬蹄形額部骨膜瓣覆蓋額竇頂，與硬膜嚴(yán)密縫合。額部開(kāi)放傷口大于10 cm 3例，碘伏與0.9%氯化鈉溶液反復(fù)沖洗傷口，去除異物，咬除凹陷額骨，咬除粉碎骨折的額竇前后壁，少量骨蠟涂抹止骨質(zhì)出血，2例發(fā)現(xiàn)硬膜破口，止血后給與對(duì)位縫合，徹底刮除額竇黏膜，用骨水泥同上方法形成額竇頂，游離取額部顱骨骨膜，覆蓋額竇頂，與額肌、硬膜嚴(yán)密縫合。

2　結(jié)果

2.1影像學(xué)診斷的驗(yàn)證所有患者均進(jìn)行了X線片和CT薄層掃描，術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)，CT薄層掃描提供的骨折信息確實(shí)可靠，冠狀位CT薄層掃描能清楚的顯示額竇前壁和后壁骨折的位置，矢狀位CT薄層掃描

有效補(bǔ)充了骨折后骨片的走向。術(shù)前診斷的額竇前后壁骨折經(jīng)手術(shù)驗(yàn)證準(zhǔn)確率100%。

2.2手術(shù)后隨訪所有患者術(shù)后隨訪1～24個(gè)月，平均18個(gè)月。我們將隨訪過(guò)程中未出現(xiàn)腦脊液漏或腦膜炎者定義為手術(shù)成功，按此標(biāo)準(zhǔn)，20例(95.2%)患者治療成功，1例患者(4.8%)術(shù)后間斷性腦脊液鼻漏，經(jīng)抬高床頭保守治療，3周后腦脊液鼻漏停止;1例術(shù)后2個(gè)月癲癇大發(fā)作1次，口服抗癲癇藥物，未再發(fā)作;18例術(shù)后3～6個(gè)月行額部顱骨缺損修補(bǔ)術(shù)，見(jiàn)額竇表面顱骨骨膜與硬膜及額肌愈合良好; 3例因經(jīng)濟(jì)及其它原因未行顱骨缺損修補(bǔ)手術(shù);所有患者術(shù)后均未發(fā)生需要手術(shù)干預(yù)的嚴(yán)重腦水腫和繼發(fā)性出血。

2.3手術(shù)并發(fā)癥顱神經(jīng)損傷8例(38.2%)，其中嗅覺(jué)障礙3例(14.3%)、視野缺損3例(14.3%)、動(dòng)眼神經(jīng)麻痹1例(4.8%)、面癱1例(4.8%)。

2.4結(jié)局對(duì)患者術(shù)后3個(gè)月采用格拉斯哥預(yù)后評(píng)分進(jìn)行評(píng)估，21例患者術(shù)后3個(gè)月格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)平均為(14.2±0.7)分，與手術(shù)前(7.8±2.3)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t =3.086，P＜0.05)。3討論

額竇骨折多出現(xiàn)在車(chē)禍傷中，主要是患者高速撞擊到硬物上所致。對(duì)于頭面部及顱腦外傷患者，我們常規(guī)進(jìn)行X線攝片和頭顱CT薄層掃描，雖然常規(guī)X線片對(duì)額竇骨折的診斷有一定幫助，但由于后前投照位的因素，使顱骨諸多結(jié)構(gòu)的相互重疊，實(shí)際工作中很難由此做出準(zhǔn)確診斷。頭顱CT薄層掃描技術(shù)將三維空間在二維圖像上顯示，又能通過(guò)三維成像還原額竇各壁骨折情況，還能準(zhǔn)確判斷是否存在額竇腔內(nèi)積血和積液，同時(shí)判斷有無(wú)顱內(nèi)損傷。因此。CT薄層掃描對(duì)額竇骨折的診斷和分型具有重要價(jià)值，同時(shí)對(duì)于顱內(nèi)損傷的判斷為治療提供了重要依據(jù)。

約1/3額竇骨折僅損傷竇前壁，其余2/3的額竇骨折傷及竇腔前后壁或鼻額管［2，4］，額竇前壁厚度多數(shù)為0.8～3.0mm，額竇的后壁是顱前窩前壁的一部分，其內(nèi)壁緊密附著硬腦膜，此壁很薄弱，導(dǎo)致額竇前壁骨折的外力可以傳至額竇后壁，進(jìn)而引起額竇后壁骨折。額竇后壁骨折極易損傷硬腦膜，導(dǎo)致患者預(yù)后不良［5、6］。在本研究中回顧性分析并總結(jié)21例額竇前后壁凹陷粉碎骨折手術(shù)患者臨床資料時(shí)，發(fā)現(xiàn)在術(shù)中咬除凹陷粉碎骨折的額竇前后壁應(yīng)足夠充分，將手術(shù)視野可見(jiàn)的骨折碎片全部清除;另外，額竇凹陷粉碎骨折產(chǎn)生的碎骨塊可以扎傷硬膜、腦組織造成顱內(nèi)出血、腦挫裂傷，因此手術(shù)者應(yīng)及時(shí)探查、處理硬膜及腦組織損傷，并及時(shí)的清除顱內(nèi)血腫，一旦發(fā)現(xiàn)硬膜破裂應(yīng)嚴(yán)密縫合硬膜，防止發(fā)生腦脊液漏、顱內(nèi)感染。

額竇黏膜與其他鼻竇黏膜不同，在受到外傷刺激后有形成囊腫的傾向。通常情況下，額竇黏液囊腫始于鼻額管的堵塞或損傷。額竇通過(guò)鼻額管引流至額隱窩，開(kāi)口于中鼻道的篩漏斗前上端，但當(dāng)額竇黏膜受損傷或被嵌塞在骨折縫中時(shí)，不論患者的鼻額管是否通暢，都會(huì)形成臨床可見(jiàn)的囊腫。病理學(xué)檢查可發(fā)現(xiàn)，額竇黏膜正常的纖毛上皮細(xì)胞在繼發(fā)急性炎癥的環(huán)境下將失去纖毛或其游動(dòng)的能力，使囊液潴留，囊腫擴(kuò)大。隨著囊腫壓力的升高或囊腫周?chē)乒羌?xì)胞的作用，其骨壁開(kāi)始吸收和破壞［7］。因此，對(duì)鼻額管的傷情進(jìn)行準(zhǔn)確判斷和及時(shí)清除所有受損黏膜是非常必要的。由于額竇有些部位形態(tài)不規(guī)則并緊鄰顱前窩，還有些部位手術(shù)器械難以到達(dá)，使額竇黏膜不易被徹底刮除干凈，術(shù)后亦可形成額竇黏液囊腫。本研究中尤為關(guān)鍵的一步就是術(shù)中仔細(xì)地用刮匙將患者額竇黏膜徹底刮除干凈。額竇竇腔不可用大量骨蠟填塞，防止阻塞額竇開(kāi)口［8］。由于骨水泥粘結(jié)力強(qiáng)，可以和骨質(zhì)貼合牢固［9］，因此本研究采用骨水泥再造額竇頂。具體體會(huì)是術(shù)中徹底刮除額竇黏膜后用骨水泥塑型額竇頂，然后用額部顱骨骨膜覆蓋骨水泥再造的額竇頂，與硬膜、額肌嚴(yán)密縫合，將額竇與顱腔隔開(kāi)，防止腦脊液鼻漏、顱內(nèi)感染發(fā)生。本研究中所有患者術(shù)后隨訪1～24個(gè)月，平均18個(gè)月，我們將隨訪過(guò)程中未出現(xiàn)腦脊液漏或腦膜炎者定義為手術(shù)成功，按此標(biāo)準(zhǔn)，20例(95.2%)患者治療成功，1例患者(4.8%)發(fā)生間斷性腦脊液鼻漏，研究表明此手術(shù)方法療效確實(shí)。18例術(shù)后3～6個(gè)月行額部顱骨缺損修補(bǔ)術(shù)，見(jiàn)額竇表面顱骨骨膜與硬膜及額肌愈合良好，有效地將額竇與顱腔隔開(kāi)，形成了防止腦脊液鼻漏、顱內(nèi)感染的又一道屏障。

研究中，我們對(duì)患者術(shù)后3個(gè)月采用格拉斯哥預(yù)后評(píng)分進(jìn)行評(píng)估，21例患者術(shù)后3個(gè)月格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)平均為(14.2±0.7)分，與手術(shù)前(7.8±2.3)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，提示患者均恢復(fù)良好。研究顯示基于CT薄層掃描的準(zhǔn)確診斷和安全、有效的手術(shù)治療是患者康復(fù)的根本。

綜上所述，對(duì)于發(fā)生額竇前后壁凹陷粉碎骨折患者，我們神經(jīng)外科的醫(yī)生應(yīng)用CT薄層掃描對(duì)額竇骨折進(jìn)行診斷，及時(shí)行手術(shù)探查，徹底刮除額竇黏膜，術(shù)中將硬膜破口嚴(yán)密縫合，用骨水泥再造額竇頂，額部顱骨骨膜覆蓋骨水泥再造的額竇頂，并與額肌、硬膜嚴(yán)密縫合，保持額竇開(kāi)口通暢，這種策略可以有效地防止腦脊液鼻漏、顱內(nèi)感染發(fā)生，提高患者的預(yù)后，值得我們臨床醫(yī)生推廣應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)

1王忠誠(chéng)主編.顱腦外科臨床解剖學(xué).第1版.濟(jì)南:山東科學(xué)技術(shù)出版社，2002.53.

2安金剛，張益.額竇骨折及其治療.中國(guó)實(shí)用口腔科雜志，2010，4: 213-216.

3鞏哈伲，郭駿，湯煒，等.額竇骨折的治療進(jìn)展.國(guó)際口腔醫(yī)學(xué)雜志，2010，37:474-480.

4 Tiwari P，Higuera S，Thornton J，et al.Themanagement of frontal sinus fractures.J Oralmaxillofac Surg，2005，63:1354-1360.

5 Rodriguez ED，StanwixmG，Nam AJ，et al.Twenty-six-year experience treating frontal sinus fractures: a novel algorithm based on anatomical fracture pattern and failure of conventional techniques.Plast Reconstr Surg，2008，122:1850-1866.

6 Cole P，Kaufman Y，Momoh A，et al.Techniques in frontal si-nus fracture repair.Plast Reconstr Surg，2009，123:1578-1579.

7胡連水，王文浩，林洪，等.開(kāi)放額竇治療前顱底粉碎骨折術(shù)后反復(fù)局部感染并竇道形成.中國(guó)臨床神經(jīng)外科雜志，2014，19:132-137.

8蘇同剛，袁邦清，黃紹寬.骨水泥在顱骨凹陷粉碎性骨折早期手術(shù)中的應(yīng)用.中國(guó)臨床神經(jīng)外科雜志，2012，17:421-422.

9 Hwang K，Kim EY.Delayed development ofmucocele in the fractured frontal sinus.J Craniofac Surg，2008，19:1419-1422.