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慢性假性腸梗阻的臨床分析

崔海宏1張鋆歆2王志津1*張振華1王小鵬1秦銳1

解放軍第305醫(yī)院消化內(nèi)科1(100017)病理科2

背景：慢性假性腸梗阻(CIPO)是由腸道肌肉神經(jīng)病變引起的腸道運(yùn)動(dòng)功能障礙性疾病，表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作或持續(xù)存在的腸梗阻而無(wú)腸機(jī)械性梗阻的證據(jù)。目的：分析CIPO的臨床特征。方法：回顧性分析2009年7月—2014年7月解放軍第305醫(yī)院診斷的19例CIPO患者。對(duì)患者臨床特點(diǎn)、影像學(xué)檢查、治療、預(yù)后等方面進(jìn)行總結(jié)。結(jié)果：19例患者中，原發(fā)性腸肌病2例，17例為繼發(fā)性CIPO。CIPO患者以腹痛、腹脹為主要表現(xiàn)，部分患者伴有惡心、嘔吐、便秘。影像學(xué)檢查可見(jiàn)腸管擴(kuò)張和結(jié)腸積氣積糞，8例患者可見(jiàn)大量氣液平。16例患者經(jīng)保守治療后好轉(zhuǎn)，3例行手術(shù)治療。結(jié)論：CIPO是一種較少見(jiàn)的臨床疾病，長(zhǎng)期預(yù)后不良。許多患者可能因診斷不明而遭受剖腹探查。由于缺乏特異性診斷標(biāo)準(zhǔn)，且CIPO常與其他原發(fā)疾病重疊，因此了解其臨床特征，可有助于盡早診斷，提高療效，改善患者癥狀。

關(guān)鍵詞腸假性梗阻；診斷；治療

慢性假性腸梗阻(chronic intestinal pseudo-obstruction, CIPO)是由于腸道神經(jīng)和(或)肌肉病變引起的腸道運(yùn)動(dòng)功能障礙性疾病，系指具有反復(fù)發(fā)作或持續(xù)存在的腸梗阻癥狀和體征，而缺乏機(jī)械性腸梗阻證據(jù)的一種綜合征[1]。CIPO臨床表現(xiàn)為慢性、反復(fù)發(fā)作或持續(xù)存在的無(wú)機(jī)械性腸梗阻證據(jù)的腸道擴(kuò)張和腸道運(yùn)動(dòng)障礙。CIPO分為原發(fā)性和繼發(fā)性，以繼發(fā)性CIPO常見(jiàn)，如繼發(fā)于結(jié)締組織病(系統(tǒng)性硬化癥、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等)、內(nèi)分泌疾病(糖尿病等)、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、腫瘤(類癌綜合征)和EB病毒感染等；原發(fā)性CIPO較為罕見(jiàn)，分為腸道平滑肌異常和腸神經(jīng)系統(tǒng)異常兩種類型。目前CIPO的發(fā)病機(jī)制和預(yù)后尚不清楚，臨床表現(xiàn)各有不同。多數(shù)CIPO患者接受保守治療可緩解，可行藥物或結(jié)腸鏡下減壓治療。由于診斷困難，本病常以機(jī)械性腸梗阻收治入院，需經(jīng)腹部CT、結(jié)腸鏡等檢查除外機(jī)械性梗阻，因此誤診或延遲診斷較常見(jiàn)，患者甚至可能經(jīng)歷不必要且具有潛在風(fēng)險(xiǎn)的外科手術(shù)。本研究收集了近5年收治的19例CIPO患者，對(duì)其發(fā)病原因、臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查、治療、預(yù)后等特點(diǎn)進(jìn)行總結(jié)，以期更好地認(rèn)識(shí)該病，作出早期診斷。

對(duì)象與方法

一、研究對(duì)象

納入2009年7月—2014年7月解放軍第305醫(yī)院收治的CIPO患者，診斷標(biāo)準(zhǔn)：①臨床上有腸梗阻的癥狀和體征；②腹部立位平片或CT提示存在腸梗阻；③結(jié)腸鏡檢查和小腸氣鋇雙重造影等相關(guān)檢查排除機(jī)械性腸梗阻。

二、研究方法

對(duì)納入患者的一般資料、臨床表現(xiàn)、體格檢查、影像學(xué)檢查和內(nèi)鏡檢查、病因和原發(fā)病、治療和預(yù)后等資料進(jìn)行回顧性分析。

結(jié)果

一、一般情況

共19例CIPO患者納入研究，其中男11例，女8例；年齡27~76歲，中位年齡52歲；病程3個(gè)月~2年，中位病程14個(gè)月。

二、臨床表現(xiàn)

本組患者的主要癥狀為腹痛(36.8%)、腹脹(31.6%)、便秘(21.1%)、惡心、嘔吐(15.8%)、腹瀉(10.5%)。全部患者均有不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良。

三、體格檢查

所有病例均可見(jiàn)腹部膨隆，13例腹部有壓痛但壓痛點(diǎn)不固定；15例CIPO患者腸梗阻時(shí)存在腸鳴音正?；驕p弱，5例出現(xiàn)腸型，3例腹部振水音陽(yáng)性。

四、影像學(xué)檢查和內(nèi)鏡檢查

全部患者腸梗阻發(fā)作時(shí)行腹部立位平片檢查，均顯示存在結(jié)腸積氣積糞，8例患者有明顯的氣液平。所有患者均行腹部X線片或CT檢查。盲腸和橫結(jié)腸中段的平均直徑分別為(6.0±2.6) cm(1.9~15 cm)和(7.4±2.5) cm(2.6~15 cm)。小腸輕度擴(kuò)張4例(21.1%)，乙狀結(jié)腸明顯擴(kuò)張5例(26.3%)，升結(jié)腸明顯擴(kuò)張5例(26.3%)，橫結(jié)腸明顯擴(kuò)張4例(21.1%)，5例(26.3%)未見(jiàn)任何腸管擴(kuò)張。

五、病因和原發(fā)病

2例患者病理檢查示結(jié)腸壁黏膜肌和環(huán)肌呈特征性空泡變性，部分肌漿溶解，纖維組織增生，神經(jīng)纖維和節(jié)細(xì)胞減少，結(jié)合患者家系資料，診斷為原發(fā)性家族性內(nèi)臟肌病。3例患者繼發(fā)于系統(tǒng)性紅斑狼瘡，其抗核抗體均陽(yáng)性，補(bǔ)體水平下降，血細(xì)胞沉降率升高，2例抗dsDNA抗體陽(yáng)性。2例繼發(fā)于干燥綜合征，抗核抗體陽(yáng)性，抗SSA抗體陽(yáng)性，1例抗SSB抗體陽(yáng)性，1例抗平滑肌抗體陽(yáng)性。5例繼發(fā)于糖尿病。3例繼發(fā)于甲狀腺功能減低。2例繼發(fā)于類癌綜合征(分別為小細(xì)胞肺癌和胃神經(jīng)內(nèi)分泌瘤)。1例繼發(fā)于多發(fā)性硬化。1例繼發(fā)于帕金森病。

六、治療和預(yù)后

1. 對(duì)癥支持治療：16例患者經(jīng)保守治療后緩解，腸梗阻發(fā)作時(shí)均給予持續(xù)胃腸減壓、甘油灌腸劑以及溫鹽水灌腸、口服石蠟油，生長(zhǎng)抑素抑制消化腺分泌、糾正酸堿平衡和水電解質(zhì)紊亂等治療；行腸外營(yíng)養(yǎng)，并逐漸由腸外營(yíng)養(yǎng)過(guò)渡至鼻飼的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療，給予促動(dòng)力治療。2例患者有間斷腹瀉，考慮合并腸道細(xì)菌過(guò)度生長(zhǎng)，給予口服諾氟沙星、益生菌等藥物治療后腹瀉和腹脹減輕。如腹脹無(wú)明顯緩解，可灌腸后行結(jié)腸鏡減壓。糖尿病患者給予積極控制血糖，營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)，加強(qiáng)胃腸動(dòng)力給予甲氧氯普胺或多潘立酮、枸櫞酸莫沙必利等治療。甲狀腺功能減低患者給予左甲狀腺素鈉替代治療。小細(xì)胞肺癌患者行化療治療。1例患者行結(jié)腸鏡檢查示直腸一1.5 cm×1.5 cm的類圓形隆起，質(zhì)韌，色黃，行ESD切除后，病理證實(shí)為直腸類癌。帕金森病患者治療原發(fā)病的同時(shí)給予抗抑郁治療后癥狀緩解。

2. 腎上腺皮質(zhì)激素治療：干燥綜合征、系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者評(píng)估病情后予不同劑量的糖皮質(zhì)激素甲潑尼龍注射液40~500 mg/d，或免疫抑制劑環(huán)磷酰胺200 mg/隔日或 400~600 mg/ 周等方案治療，癥狀好轉(zhuǎn)后逐漸減量。

3. 外科手術(shù)治療：3例患者由于腸梗阻癥狀持續(xù)不緩解而行剖腹探查術(shù)。1例患者術(shù)中可見(jiàn)升結(jié)腸腸管明顯擴(kuò)張、張力差，掏出大量糞塊，未見(jiàn)明顯狹窄和占位性梗阻。1例患者行小腸部分切除術(shù)，上述2例經(jīng)病理檢查證實(shí)為原發(fā)性肌病。1例患者因腸穿孔行外科手術(shù)治療。

討論

CIPO是指在臨床上有急性腸梗阻的癥狀和體征，但無(wú)腸機(jī)械性梗阻證據(jù)的一組癥候群。其發(fā)病原因可分為原發(fā)性與繼發(fā)性，繼發(fā)性病因常見(jiàn)于神經(jīng)、內(nèi)分泌、膠原血管、類癌綜合征、感染性和遺傳性疾病[2-3]。以往對(duì)CIPO的認(rèn)識(shí)不足，易引起誤診，甚至接受不必要的手術(shù)治療，且治療后仍不能緩解腸梗阻癥狀。原發(fā)性CIPO的組織學(xué)特征包括肌間神經(jīng)叢浸潤(rùn)以及與軸突和神經(jīng)元變性[4]相關(guān)的漿細(xì)胞和淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，多有家族遺傳史；成人CIPO常繼發(fā)于多種疾病。本研究中，6例患者繼發(fā)于結(jié)締組織病[5]，占31.6%，多因自身免疫性疾病累及消化道所致。9例繼發(fā)于代謝系統(tǒng)疾病，占47.4%，少數(shù)繼發(fā)于類癌、帕金森病等疾病[6]。

本研究中，6例(31.6%)患者有慢性便秘病史。說(shuō)明慢傳輸型便秘可能與CIPO有一定相關(guān)性。有研究發(fā)現(xiàn)，神經(jīng)節(jié)細(xì)胞減少癥、淋巴細(xì)胞神經(jīng)節(jié)炎、異常神經(jīng)化學(xué)編碼和異常Cajal間質(zhì)細(xì)胞網(wǎng)絡(luò)在慢傳輸型便秘導(dǎo)致的CIPO的發(fā)病機(jī)制中起一定作用[7]。目前有文獻(xiàn)[8]報(bào)道，CIPO存在變窄過(guò)渡帶的神經(jīng)節(jié)減少。74%的患者存在變窄過(guò)渡帶，位于左半結(jié)腸，這種腸梗阻有別于麻痹性腸梗阻。變窄過(guò)渡帶中的神經(jīng)節(jié)細(xì)胞明顯少于近端擴(kuò)張結(jié)腸中的神經(jīng)節(jié)細(xì)胞[9]。在神經(jīng)節(jié)細(xì)胞缺乏癥的小鼠模型[9]中，變窄過(guò)渡帶的肌源性收縮和縱肌、環(huán)肌中鈣離子所產(chǎn)生的收縮中發(fā)現(xiàn)了受損的一氧化氮。推測(cè)相關(guān)神經(jīng)元型一氧化氮合酶表達(dá)減少可能在CIPO的發(fā)生中起一定的作用。

CIPO在臨床上表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作或持續(xù)存在的腸梗阻，一般病程多在3個(gè)月以上。本研究患者的病程均在3個(gè)月以上。由于病程較長(zhǎng)、反復(fù)惡心、嘔吐，攝入不足、營(yíng)養(yǎng)吸收障礙等原因，CIPO患者均存在不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良，體質(zhì)量明顯下降。影像學(xué)改變主要為腹部平片示積氣、積糞，甚至氣液平，CT表現(xiàn)為廣泛的結(jié)腸擴(kuò)張，變窄過(guò)渡帶和鄰近脾曲無(wú)阻塞性病變的發(fā)生[10]。CIPO的保守治療包括持續(xù)胃腸減壓、灌腸和促動(dòng)力劑的使用。對(duì)于營(yíng)養(yǎng)不良者，應(yīng)先行腸外營(yíng)養(yǎng)，逐漸過(guò)渡為腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。精神緊張和焦慮的患者可給予藥物輔助治療。然而，CIPO通常易復(fù)發(fā)或持續(xù)存在。部分患者內(nèi)科治療的效果差。本研究中，3例(15.8%)患者為難治型腸梗阻，最后均接受了手術(shù)治療。

應(yīng)及早診斷CIPO，避免不必要的手術(shù)治療。診斷應(yīng)根據(jù)胃鏡、結(jié)腸鏡、上消化道造影、小腸氣鋇雙重造影、鋇劑灌腸、腹盆CT等檢查綜合判斷，除外機(jī)械性腸梗阻的證據(jù)。此外，以腸梗阻為首發(fā)癥狀且同時(shí)伴有其他臟器累及，如皮疹、蛋白尿、雷諾現(xiàn)象等，應(yīng)行抗核抗體譜的檢查以除外結(jié)締組織病。對(duì)于繼發(fā)性CIPO，應(yīng)強(qiáng)調(diào)對(duì)原發(fā)病的積極治療，能在一定程度上改善CIPO。

總之，由于CIPO缺乏特異性診斷標(biāo)準(zhǔn)，病程長(zhǎng)，反復(fù)發(fā)作，診斷目前仍主要依靠結(jié)合臨床癥狀，并排除機(jī)械性腸梗阻等疾病的方法。CIPO對(duì)短期治療腸梗阻的內(nèi)科方法反應(yīng)欠佳，易導(dǎo)致誤診誤治，需引起臨床醫(yī)師的重視。

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(2015-03-23收稿；2015-04-29修回)

Clinical Analysis of Chronic Intestinal Pseudo-obstructionCUIHaihong1,ZHANGYunxin2,WANGZhijin1,ZHANGZhenhua1,WANGXiaopeng1,QINRui1.1DepartmentofGastroenterologyandHepatology,2DepartmentofPathology, 305HospitalofPLA,Beijing(100017)

Correspondence to: WANG Zhijun, Email: wangzj4008@aliyun.com

Background: Chronic intestinal pseudo-obstruction (CIPO) is an intestinal motility dysfunction disease caused by neuromuscular disease with recurrent or persistent intestinal obstruction in the absence of mechanical obstruction. Aims: To analyze the clinical features of CIPO. Methods: A retrospective analysis of 19 CIPO patients from July 2009 to July 2014 at 305 Hospital of PLA was conducted. The clinical characteristics, imaging results, treatment and prognosis were analyzed. Results: Of the 19 patients with CIPO, 2 cases were primary intestinal myopathy and 17 were secondary CIPO. Abdominal pain and distention were the main manifestations of CIPO, some patients were accompanied by nausea, vomiting, constipation. Imaging results showed intestinal distention, pneumocolon, stercoroma, and air-fluid level was seen in 8 patients. Sixteen patients were ameliorated after conservative treatment, and operation was performed in 3 patients. Conclusions: CIPO is a rare disease with poor long-term prognosis. Many patients may suffer laparotomy due to uncertain diagnosis. Because of lacking specific diagnostic criteria and the disease is often overlapped with other primary disease, understanding its clinical features may be helpful for its early diagnosis, improving therapeutic efficacy and ameliorating symptoms.

Key wordsIntestinal Pseudo-Obstruction;Diagnosis;Therapy

通信作者*本文，Email: wangzj4008@aliyun.com

DOI:10.3969/j.issn.1008-7125.2015.12.010