于曉明 關(guān) 菁

(北京大學(xué)人民醫(yī)院計劃生育與生殖醫(yī)學(xué)科，北京 100030)

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·臨床論著·

輸卵管妊娠腹腔鏡輸卵管開窗術(shù)后輸卵管功能的評估

于曉明 關(guān) 菁*

(北京大學(xué)人民醫(yī)院計劃生育與生殖醫(yī)學(xué)科，北京 100030)

目的 評估腹腔鏡下輸卵管開窗術(shù)治療輸卵管妊娠的術(shù)后患側(cè)輸卵管功能。 方法 通過二次腹腔鏡手術(shù)觀察附件的粘連程度及既往保留患側(cè)輸卵管的通暢程度，評估24例因輸卵管妊娠行腹腔鏡輸卵管開窗術(shù)(26條輸卵管)后的輸卵管情況。 結(jié)果 患側(cè)輸卵管重度粘連4例(16.7%)，中度粘連4例(16.7%)，輕度粘連5例(20.8%)，輕微粘連11例(45.8%)。患側(cè)輸卵管形態(tài)：11條(42.3%)輸卵管斷裂、部分組織缺如；11條(42.3%)輸卵管延續(xù)、完整，但明顯縮短、遠(yuǎn)端積水；4條(15.4%)輸卵管完整近似正常輸卵管。術(shù)中對26條輸卵管美藍(lán)通液，23條(88.5%)不通，3條(11.5%)通暢。結(jié)論 大多數(shù)腹腔鏡輸卵管開窗手術(shù)保留的患側(cè)輸卵管形態(tài)并不完整，提示腹腔鏡輸卵管開窗手術(shù)并不能有效保存生育力。

二次腹腔鏡手術(shù)； 輸卵管開窗術(shù)； 輸卵管妊娠

異位妊娠是婦科常見的急腹癥，其中輸卵管妊娠占90%以上。目前，對于輸卵管妊娠的治療，應(yīng)用最廣泛的是甲氨蝶呤(methotrexate, MTX)藥物治療或腹腔鏡手術(shù)治療。腹腔鏡手術(shù)治療又分為保留患側(cè)輸卵管和切除患側(cè)輸卵管2種方式。輸卵管切開取胚術(shù)理論上保留了輸卵管，為患者再次自然妊娠提供解剖基礎(chǔ)，但同時存在持續(xù)性異位妊娠及再次異位妊娠的風(fēng)險；輸卵管切除術(shù)避免以上風(fēng)險，但可能降低術(shù)后自然妊娠率及卵巢儲備功能。這2種術(shù)式各有利弊，需要視具體情況做出選擇。目前，腹腔鏡下輸卵管開窗術(shù)非常普及，但術(shù)后盆腔情況及保留側(cè)輸卵管的功能狀態(tài)卻鮮有報道。2010年1月～2013年12月24例有腹腔鏡輸卵管開窗術(shù)史(3例我院手術(shù)，21例外院手術(shù))在我院行二次腹腔鏡手術(shù)時，我們對保留的患側(cè)輸卵管形態(tài)、患側(cè)輸卵管周圍粘連情況和輸卵管通暢程度進(jìn)行觀察，旨在評價這種術(shù)式是否有利于保留生育功能。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組24例，年齡24～42歲，(31.2±4.3)歲。2例已分娩，22例繼發(fā)不孕。2例有2次輸卵管妊娠腹腔鏡開窗術(shù)史(左、右側(cè)各1次)。二次腹腔鏡手術(shù)原因：4例再次輸卵管妊娠(2例對側(cè)，2例同側(cè))；18例因不孕癥行輸卵管碘油造影(hysterosalpingography, HSG)結(jié)果異常,其中9例提示患側(cè)輸卵管積水，4例提示患側(cè)阻塞，5例提示輸卵管周圍粘連；1例卵巢畸胎瘤，1例不完全子宮中隔。

1.2 方法

術(shù)中對因輸卵管妊娠行腹腔鏡輸卵管開窗術(shù)后的輸卵管進(jìn)行評估。采用1988年修訂后美國生育協(xié)會評分[1](r-AFS)評估附件區(qū)粘連，對輸卵管粘連情況進(jìn)行詳細(xì)描述并量化評分(表1)，將各項指標(biāo)分值相加，為輸卵管粘連評分。觀察既往術(shù)側(cè)輸卵管的輸卵管形態(tài)。美藍(lán)通液了解輸卵管的通暢度。通過上述3項指標(biāo)分析腹腔鏡輸卵管開窗術(shù)后輸卵管功能。

表1 輸卵管粘連評分標(biāo)準(zhǔn)(r-AFS，1988)

輕微粘連0～5分；輕度粘連6～10分；中度粘連11～20分；重度粘連21～32分

2 結(jié)果

2.1 腹腔鏡下患側(cè)輸卵管周圍粘連評分

23條輸卵管第1次腹腔鏡手術(shù)采用線性切開、取胚，不縫合輸卵管的方式。輕微粘連11例(45.8%)，輕度粘連5例(20.8%)， 中度粘連4例(16.7%)，重度粘連4例(16.7%)。

2.2 腹腔鏡下患側(cè)輸卵管的輸卵管形態(tài)

26條既往有手術(shù)史的輸卵管中，11條(42.3%)輸卵管斷裂、部分組織缺如(圖1)；11條(42.3%)輸卵管延續(xù)、完整，但明顯縮短、遠(yuǎn)端積水(圖2)；4條(15.4%)輸卵管完整近似正常輸卵管，其中3條輸卵管為我院手術(shù)(圖3)。

2.3 輸卵管通暢程度

26條輸卵管術(shù)中行美藍(lán)液體通液，23條(88.5%)輸卵管美藍(lán)液體不能從傘端流出；3條(11.5%)美藍(lán)液體可以從傘端流出，均為我院手術(shù)病例。

圖1 29歲，既往輸卵管開窗側(cè)輸卵管斷裂 圖2 33歲，左側(cè)遠(yuǎn)端積水 圖3 32歲，形態(tài)大致正常的輸卵管

3 討論

3.1 輸卵管異位妊娠的腹腔鏡術(shù)式選擇

輸卵管妊娠的腹腔鏡手術(shù)中，切除與保留輸卵管一直存在爭議。de Bennetot等[2]進(jìn)行一項大型前瞻性隊列研究中，1064例輸卵管異位妊娠分別進(jìn)行輸卵管切除術(shù)、保守手術(shù)及藥物治療，24個月內(nèi)妊娠結(jié)局的隨訪分析表明，與切除輸卵管相比較，保留輸卵管治療在提高患者生育力上仍然有優(yōu)勢，復(fù)發(fā)異位妊娠的幾率3種治療方式并無差異。Fernandez等[3]在藥物治療、保守手術(shù)以及輸卵管切除術(shù)對輸卵管異位妊娠患者妊娠結(jié)局影響的前瞻、隨機(jī)、對照研究的結(jié)果顯示，3種治療方式患者2年內(nèi)的宮內(nèi)自然妊娠幾率并無顯著差異性。此外，Mol等[4]對446例一側(cè)輸卵管異位妊娠、另一側(cè)輸卵管正常的患者進(jìn)行前瞻、隨機(jī)、對照研究結(jié)果表明，輸卵管切開術(shù)并不能提高患者的宮內(nèi)自然妊娠幾率，保留患側(cè)輸卵管和切除患側(cè)輸卵管這2種手術(shù)方式的患者再次異位妊娠的幾率并無顯著性差異，并且保守手術(shù)可以增加患側(cè)輸卵管持續(xù)性異位妊娠的危險性。因此，他們認(rèn)為輸卵管切除術(shù)應(yīng)該更適用于異位妊娠的手術(shù)治療。但是D′Hooghe等[5]仍然對此研究結(jié)論存在一些疑慮，認(rèn)為當(dāng)患者對側(cè)輸卵管異常時，或?qū)?cè)輸卵管正常，但年齡超過35歲或既往有不孕史時，還應(yīng)首選輸卵管保守手術(shù)。本研究中，我們的二次探查結(jié)果顯示，84.6%(22/26)的患側(cè)輸卵管斷裂或積水，提示輸卵管切開術(shù)后患側(cè)輸卵管不再具備生育功能，并不能增加自然妊娠的幾率，同時因其形成的積水導(dǎo)致健側(cè)輸卵管功能的缺失，甚至影響試管嬰兒著床的成功。

3.2 腹腔鏡輸卵管開窗術(shù)的指征

Fujishita等[6，7]分別在2004年和2008年闡述輸卵管開窗術(shù)指征：①有妊娠愿望；②血液動力學(xué)穩(wěn)定；③沒有活動性出血；④輸卵管壁無嚴(yán)重粘連。術(shù)前低的hCG 水平(<10 000 IU/L)，無胎心搏動，輸卵管無破裂或小的破口是保留輸卵管手術(shù)成功的參考指標(biāo)。目前，國內(nèi)臨床上常用的指標(biāo)與這個標(biāo)準(zhǔn)基本相同。

3.3 腹腔鏡輸卵管妊娠開窗術(shù)的手術(shù)方式

關(guān)于腹腔鏡輸卵管的保守手術(shù)主要包括線性切開、取胚，線性切開、取胚、縫合2種方式。腹腔鏡輸卵管保守手術(shù)方式大多為1999年Tulandi等[8]報道的線性切開方法。至于縫與不縫，文獻(xiàn)報道采取的方式不同。2004年Fujishita等[6]進(jìn)行的一項前瞻、隨機(jī)、對照研究表明，采用線性切開術(shù)式，用3-0可吸收線全層間斷縫合1或2針組與未縫合組相比，2組術(shù)后輸卵管通暢率、周圍粘連及瘺管形成均無統(tǒng)計學(xué)差異，故他們認(rèn)為縫合在腹腔鏡輸卵管妊娠保守手術(shù)中無更多益處。本組23條輸卵管第1次腹腔鏡手術(shù)采用線性切開、取胚，不縫合輸卵管的方式，二次腹腔鏡探查發(fā)現(xiàn)輸卵管愈合過程中似乎并不與周圍組織性成粘連，但由于管腔沒有對接形成連續(xù)狀態(tài)，其各自封閉形成盲端，導(dǎo)致積水或者斷裂，導(dǎo)致保守術(shù)后輸卵管功能喪失。近年來，我科輸卵管妊娠腹腔鏡輸卵管開窗術(shù)均采用線性切開3 cm，并分層切開患側(cè)輸卵管漿膜層、肌層，清理妊娠組織后，5-0可吸收線再分層連續(xù)縫合肌層、漿膜層，術(shù)中通液，美藍(lán)液體可自患側(cè)傘端流出。本組3例在我院行腹腔鏡輸卵管開窗術(shù)，二次腹腔鏡手術(shù)探查顯示，3例輸卵管完整近似正常輸卵管，2例通暢。遺憾的是，例數(shù)較少，但二次腹腔鏡探查的結(jié)果仍然提示我們腹腔鏡輸卵管切開取胚術(shù)后采用分層縫合輸卵管，更有助于保證術(shù)后輸卵管的解剖完整性和通暢性，進(jìn)而最大限度保留患側(cè)輸卵管的生育力。

本組結(jié)果顯示88.5%(23/26)輸卵管不通，33.3%(8/24)患者出現(xiàn)中、重度附件區(qū)粘連,提示單純輸卵管切開取胚術(shù)保留更多的輸卵管生育力的可能性低。因此，我們臨床工作中為提高保留的輸卵管的完整且通暢，不僅要嚴(yán)格掌握和執(zhí)行腹腔鏡保守手術(shù)的指征，還要進(jìn)一步探討并提高手術(shù)的相關(guān)技術(shù)。我們推薦腹腔鏡開窗取胚術(shù)后行輸卵管分層縫合，目的在于確?？p合修復(fù)后的輸卵管管腔表面有足夠的漿膜層覆蓋形成腹膜化，這也是顯微外科防止粘連形成的基本理念。

1 The American Fertility Society classification of adnexal adhesions, distal tubal occlusion, secondary to tubal ligation, tubal pregnancies, Müllerian anomalies, and intrauterine adhesions. Fertil Steril,1988,49(6):944-955.

2 de Bennetot M， Rabischong B，Aublet-Cuvelier B，et al. Fertility after tubal ectopic pregnancy: results of a population-based study. Fertil Steril, 2012,98(5):1271-1276.e1-e3.

3 Fernandez H，Capmas P, Lucot JP, et al. Fertility after ectopic pregnancy: the DEMETER randomized trial. Hum Reprod,2013,28(5):1247-1253.

4 Mol F, van Mello NM, Strandell A, et al. Salpingotomy versus salpingectomy in women with tubal pregnancy (ESEP study): an open-label, multicentre, randomised controlled trial.Lancet,2014,383(9927):1483-1489.

5 D′Hooghe T,Tomassetti C. Surgery for ectopic pregnancy: making the right choice. The Lancet,2014,383(9927):1444-1445.

6 Fujishita A, Masuzaki H, Khan KN, et al. Laparoscopic salpingotomy for tubal pregnancy: comparison of linear salpingotomy with and without suturing. Hum Reprod,2004,19(5):1195-1200.

7 Fujishita A, Khan KN, Kitajima M, et al. Re-evaluation of the indication for and limitation of laparoscopic salpingotomy for tubal pregnancy. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol,2008,137(2):210-216.

8 Tulandi T, Saleh A. Surgical management of ectopic pregnancy. Clin Obstet Gynecol,1999,42(1):31-38,55-56.

(修回日期：2015-01-13)

(責(zé)任編輯：李賀瓊)

Evaluation of Fallopian Tube Function After Laparoscopic Salpingotomy for Ectopic Pregnancy

YuXiaoming,GuanJing.

DepartmentofReproductiveMedicineandFamilyPlanning,PekingUniversityPeople’sHospital,Beijing100030,China

Correspondingauthor:GuanJing,E-mail:guanjing6302@vip.sina.com

Objective To assess patient’s fallopian tube function after laparoscopic salpingotomy for tubal ectopic pregnancy.Methods We observed the degree of pelvic adhesion and previous tubal patency by laparoscopic secondary exploration. The fallopian tube function were evaluated in 24 cases (26 fallopian tubes) which had experienced laparoscopic salpingotomy.Results There were 4 cases of severe adhesions (16.7%), 4 cases of moderate adhesions (16.7%), 5 cases of mild adhesions (20.8%), and 11 cases of minor adhesions (45.8%). The status of fallopian tubes: tubal rapture and tissue absence were seen in 11 oviducts (42.3%), intact but obviously shortened oviduct with distal hydrops was seen in 11 oviducts (42.3%), and normal oviduct was recorded in 4 oviducts (15.4%). The methylene blue flow test was performed in the 26 tubes, showing 23 (88.5%) occluded and 3(11.5%) patent. Conclusions The fallopian tubes have incomplete shapes after laparoscopic tubal fenestration for ectopic pregnancy in most patients. We confirm that laparoscopic salpingotomy can not preserve the fertility effectively.

Laparoscopic secondary surgery; Salpingotomy; Tubal ectopic pregnancy

R713.8

A

1009-6604(2015)07-0607-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.07.008

2014-09-16)

* 通訊作者，E-mail: guanjing6302@vip.sina.com