姚玉強(qiáng) 蘇亦兵 喬京元 閻 濤 史 良 于寧波

(北京積水潭醫(yī)院神經(jīng)外科，北京 100035)

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·臨床論著·

彈力繃帶在預(yù)防去骨瓣減壓患者術(shù)后硬膜下積液中的作用*

姚玉強(qiáng) 蘇亦兵**喬京元 閻 濤 史 良 于寧波①

(北京積水潭醫(yī)院神經(jīng)外科，北京 100035)

目的 探討早期應(yīng)用彈力繃帶在去骨瓣減壓術(shù)后硬膜下積液中的預(yù)防作用。 方法 回顧性分析2008年1月～2014年12月我科因顱腦外傷行去骨瓣減壓術(shù)63例資料，2012年1月后術(shù)后早期(3天內(nèi))給予彈力繃帶(彈力繃帶組，n=27)，2011年12月前術(shù)后早期未應(yīng)用彈力繃帶(對(duì)照組，n=36)。比較2組硬膜下積液發(fā)生率及各部位硬膜下積液(同側(cè)大腦凸面、對(duì)側(cè)大腦凸面、同側(cè)大腦鐮旁)發(fā)生率。 結(jié)果 27例(42.9%)出現(xiàn)硬膜下積液，早期應(yīng)用彈力繃帶組硬膜下積液發(fā)生率25.9%(7/27)，較對(duì)照組(20/36，55.6%)明顯降低(χ2=5.531,P=0.019)。早期應(yīng)用彈力繃帶組同側(cè)大腦鐮旁硬膜下積液發(fā)生率(1/27，3.7%)較對(duì)照組(12/36，33.3%)明顯降低(χ2=8.271,P=0.004)，其他部位硬膜下積液2組間比較無(wú)顯著性差異。2組間硬膜下積液量的比較無(wú)顯著性差異(t=-0.839，P=0.409)。 結(jié)論 硬膜下積液是去骨瓣減壓術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥，早期應(yīng)用彈力繃帶可顯著降低術(shù)后硬膜下積液的發(fā)生率。

彈力繃帶； 硬膜下積液； 去骨瓣減壓術(shù)

硬腦膜下積液是顱腦外傷常見(jiàn)并發(fā)癥，尤其多見(jiàn)于去骨瓣減壓術(shù)后患者。外傷后硬膜下積液多出現(xiàn)于顱腦外傷的亞急性期[1]，此時(shí)部分患者仍處于顱內(nèi)壓的高峰期，如不及時(shí)發(fā)現(xiàn)及處理，可能對(duì)預(yù)后產(chǎn)生不良影響。目前文獻(xiàn)中主要討論硬膜下積液的處理，如鉆孔引流、腰大池引流、積液腔-腹腔分流術(shù)等[2]，對(duì)于如何預(yù)防去骨瓣減壓術(shù)后硬膜下積液討論較少。我們自2012年1月起對(duì)行去骨瓣減壓患者早期(術(shù)后3天內(nèi))應(yīng)用彈力繃帶包扎傷口，期望能降低去骨瓣減壓術(shù)后硬膜下積液的發(fā)生率。現(xiàn)將2012年1月～2014年12月27例因顱腦外傷行去骨瓣減壓術(shù)后早期應(yīng)用彈力繃帶包扎的硬膜下積液的發(fā)生情況與2008年1月～2011年12月未早期應(yīng)用彈力繃帶的36例進(jìn)行比較，報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

2008年1月～2014年12月我科收治顱腦外傷行去骨瓣減壓術(shù)63例，男52例，女11例。年齡10～84歲，(43±17)歲。其中腦挫傷合并腦內(nèi)血腫55例，硬膜下血腫51例，硬膜外血腫19例(17例1種，30例2種，16例3種)。均為閉合性損傷。術(shù)前格拉斯哥昏迷評(píng)分(Glasgow Coma Scale, GCS)4～14分，(7±2)分。受傷距手術(shù)時(shí)間間隔3～68 h，(11±12)h。2012年1月后術(shù)后早期(術(shù)后3天內(nèi))應(yīng)用彈力繃帶(彈力繃帶組，n=27)，2011年12月前早期未應(yīng)用彈力繃帶(對(duì)照組，n=36)。2組一般資料比較見(jiàn)表1，有可比性。

表1 2組一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法及術(shù)后處理 手術(shù)均由3年主治醫(yī)師以上具有豐富外傷處理經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師完成。均采用額顳問(wèn)號(hào)形切口及額顳骨瓣，術(shù)中徹底清除硬膜下及硬膜外血腫，腦挫傷如單個(gè)血腫<10 ml則僅行去骨瓣減壓術(shù)，單個(gè)血腫>10 ml的皮層血腫予以清除，部分腦挫傷嚴(yán)重予以腦額極或顳極切除。術(shù)中皮瓣下留置引流管，常規(guī)引流3天后拔除。術(shù)后常規(guī)ICU治療，包括呼吸機(jī)輔助通氣、甘露醇脫水、氣管切開(kāi)、靜脈營(yíng)養(yǎng)等治療。2012年以前未早期應(yīng)用彈力繃帶，給予紗布、網(wǎng)帽等包扎傷口；2012年1月后患者術(shù)后第一次傷口換藥(術(shù)后3天內(nèi))后給予彈力繃帶包扎傷口至術(shù)后1個(gè)月，根據(jù)骨窗張力大小不斷調(diào)整彈力繃帶包扎的力度。1.2.2 觀察指標(biāo) 2組術(shù)后硬膜下積液發(fā)生率及量的比較：回顧性分析所有患者術(shù)后1個(gè)月內(nèi)頭顱CT(可有一次或多次CT，如有多次CT，選擇硬膜下積液量最大的一次CT結(jié)果進(jìn)行分析)，觀察有無(wú)硬膜下積液。積液量的計(jì)算采用多田公式[3]。我們將硬膜下積液根據(jù)部位分為三類：同側(cè)大腦凸面、同側(cè)大腦鐮旁、對(duì)側(cè)大腦凸面。比較彈力繃帶組和對(duì)照組硬膜下積液總的發(fā)生率、不同部位硬膜下積液的發(fā)生率以及2組間硬膜下積液的量。

1.2.3 硬膜下積液的處理 如術(shù)后CT發(fā)現(xiàn)硬膜下積液，根據(jù)積液量不同采用不同的處理方法：積液量<30 ml，中線移位<0.5 cm，腦組織無(wú)明顯受壓，給予彈力繃帶包扎，配合腰大池引流，骨窗下積液可適當(dāng)穿刺抽吸；若積液量>30 ml，中線移位>0.5 cm，出現(xiàn)明顯腦組織受壓或移位，給予鉆孔引流或穿刺抽吸加彈力繃帶包扎，輔以腰大池置管引流等處理。

2 結(jié)果

2.1 一般結(jié)果

本組發(fā)生硬膜下積液27例(42.9%)，其中手術(shù)同側(cè)大腦凸面19例(30.2%)，對(duì)側(cè)大腦凸面11例(17.5%)，同側(cè)大腦鐮旁13例(20.6%)(15例1種，8例2種，4例3種)。積液量5～47 ml，(21±12)ml。經(jīng)綜合治療，24例出院時(shí)消失，3例出院時(shí)積液仍存在，但量均<20 ml，且無(wú)明顯積液相關(guān)癥狀，給予彈力繃帶包扎，出院后1個(gè)月內(nèi)積液自行消失。圖1顯示一典型病例。

圖1 對(duì)照組一例硬膜下血腫患者去骨瓣減壓術(shù)后CT演變。A：術(shù)后當(dāng)天CT顯示血腫清除較徹底，無(wú)硬膜下積液；B：術(shù)后第10天CT顯示同側(cè)大腦鐮旁硬膜下積液及同側(cè)大腦凸面硬膜下積液(箭頭所指)；C：經(jīng)彈力繃帶包扎及腰大池引流，2周后復(fù)查積液消失

2.2 2組硬膜下積液發(fā)生率及量的比較

見(jiàn)表2。彈力繃帶組總的硬膜下積液發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，具體部位統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示彈力繃帶組同側(cè)大腦鐮旁硬膜下積液發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，其他部位硬膜下積液發(fā)生率2組間無(wú)顯著性差異。彈力繃帶組硬膜下積液量小于對(duì)照組，但未達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

表2 2組間硬膜下積液發(fā)生率和量的比較

3 討論

硬膜下積液是神經(jīng)外科臨床常見(jiàn)的問(wèn)題，在顱腦損傷患者中發(fā)生率在5%左右[4]，在去骨瓣減壓術(shù)后患者中發(fā)生率則高達(dá)30%以上[5,6]。外傷后硬膜下積液的發(fā)病機(jī)制尚不明確，多認(rèn)為與外傷造成蛛網(wǎng)膜撕裂引起腦脊液外漏有關(guān)，顱腦損傷時(shí)腦組織在顱腔內(nèi)快速移動(dòng)致使蛛網(wǎng)膜撕裂，腦脊液經(jīng)裂孔流至硬腦膜與蛛網(wǎng)膜之間的硬膜下間隙聚集而成[7,8]。去骨瓣減壓術(shù)可快速降低顱內(nèi)壓，挽救患者的生命，但因快速減壓引起的顱內(nèi)壓力梯度變化，在合并蛛網(wǎng)膜撕裂的情況下，極易使腦脊液聚集于硬腦膜下腔，形成硬膜下積液，如形成對(duì)側(cè)大腦凸面或同側(cè)大腦鐮旁硬膜下積液，可進(jìn)一步擠壓腦組織，造成腦組織的惡性膨出，危害極大[5，8～10]。

我們對(duì)去骨瓣減壓患者早期應(yīng)用彈力繃帶，明顯降低了術(shù)后硬膜下積液的發(fā)生率，尤其使同側(cè)大腦鐮旁硬膜下積液發(fā)生率顯著降低。大腦鐮旁硬膜下積液多認(rèn)為與去骨瓣減壓術(shù)后腦組織過(guò)度膨出有關(guān)，有研究表明大腦鐮旁硬膜下積液患者合并腦積水的發(fā)生率也明顯增加[10,11]。對(duì)于去骨瓣減壓患者早期應(yīng)用彈力繃帶包扎傷口，有利于維持顱腔的壓力平衡，防止腦組織過(guò)度膨出，可明顯降低硬膜下積液的發(fā)生率。術(shù)后早期應(yīng)用彈力繃帶應(yīng)注意壓力不要過(guò)高，以免降低去骨瓣減壓的效果，如果配合顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)使用則更為安全。對(duì)于術(shù)后骨窗張力下降不滿意的患者，一定不要過(guò)度加壓包扎傷口，應(yīng)警惕顱內(nèi)遲發(fā)出血或積液可能，盡快復(fù)查頭顱CT，明確顱內(nèi)情況后決定是否給予彈力繃帶包扎。

除此之外，為了減少去骨瓣減壓術(shù)后硬膜下積液的發(fā)生率，在行去骨瓣減壓術(shù)時(shí)應(yīng)盡量避免過(guò)度的大骨窗減壓。根據(jù)術(shù)前資料及術(shù)中腦膨出程度確定減壓窗大小。術(shù)中應(yīng)嚴(yán)密縫合硬腦膜，并使硬腦膜保持適當(dāng)?shù)膹埩Γ苊膺^(guò)度擴(kuò)大硬腦膜縫合的方法[12]。結(jié)合早期彈力繃帶包扎骨窗，可明顯降低去骨瓣減壓術(shù)后硬膜下積液的發(fā)生率。

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(修回日期：2015-06-17)

(責(zé)任編輯：王惠群)

Role of Elastic Bondage in the Prevention of Subdural Effusion After Decompressive Craniectomy

YaoYuqiang,SuYibing,QiaoJingyuan,etal.

DepartmentofNeurosurgery,BeijingJishuitanHospital,Beijing100035,China

Correspondingauthor:SuYibing,E-mail: 13801128287@139.com

Objective To evaluate whether early application of elastic bondage can reduce the incidence of subdural effusion after decompressive craniectomy. Methods We retrospectively reviewed 63 patients receiving decompressive craniectomy due to traumatic brain injury between January 2008 and December 2014. The experimental group (n=27) included patients who experienced early application (within 3 days) of elastic bondage after craniectomy between January 2012 and December 2014. The control group (n=36) underwent decompressive craniectomy without early application of elastic bondage between January 2008 and December 2011. Comparisons were performed between the two groups on the incidence of postoperative subdural effusion. Results Of the 63 patients, the total incidence of postoperative subdural effusion was 42.9%. The occurrence of postoperative subdural effusion in the experimental group was statistically lower than that in the the control group [25.9% (7/27) vs. 55.6% (20/36),χ2=5.531,P=0.019]. Similarly, the incidence of interhemispheric effusion in the experimental group was also significantly lower than that in the control group [3.7% (1/27) vs. 33.3% (12/36),χ2=8.271,P=0.004]. The incidences of post-operative subdural effusion in other locations between the two groups didn’t show significant differences. The volumes of subdural effusion in the two groups didn’t reach statistic significance (t=-0.839,P=0.409). Conclusions Subdural effusion is one of the most common complications after decompressive craniectomy. Early application of elastic bondage may reduce the incidence of post-operative subdural effusion.

Elastic bondage; Subdural effusion; Decompressive craniectomy

國(guó)家自然科學(xué)基金(項(xiàng)目編號(hào)：61403215)

R651.1

A

1009-6604(2015)07-0593-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.07.004

2015-05-21)

** 通訊作者，E-mail：13801128287@139.com

①(南開(kāi)大學(xué)計(jì)算機(jī)與控制工程學(xué)院，天津 300071)