譚宏偉 李小娟 胡春艷 楚光華 劉 晨 張恩娣

(西北婦女兒童醫(yī)院 陜西省婦幼保健院婦科，西安 710003)

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·臨床研究·

經(jīng)臍單孔腹腔鏡與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)治療輸卵管妊娠的對(duì)比研究*

譚宏偉*李小娟 胡春艷 楚光華 劉 晨 張恩娣

(西北婦女兒童醫(yī)院 陜西省婦幼保健院婦科，西安 710003)

目的 比較經(jīng)臍單孔腹腔鏡與傳統(tǒng)三孔腹腔鏡異位妊娠手術(shù)的臨床效果。 方法 選擇2012年1月～2013年12月在我院接受異位妊娠手術(shù)120例，患者根據(jù)自身經(jīng)濟(jì)情況選擇手術(shù)方式，其中單孔腹腔鏡組66例，傳統(tǒng)三孔腹腔鏡組54例，比較2組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、腸道功能恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分、術(shù)后住院時(shí)間、手術(shù)費(fèi)用、術(shù)后切口愈合情況、術(shù)后患者滿意度等。 結(jié)果 單孔腹腔鏡組手術(shù)時(shí)間(30.6±6.3)min，明顯長(zhǎng)于傳統(tǒng)三孔腹腔鏡組(20.1±6.9)min(t=8.701，P=0.000)。單孔腹腔鏡組和傳統(tǒng)三孔腹腔鏡組術(shù)中出血量、腸道功能恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后拔除尿管時(shí)間、手術(shù)費(fèi)用和術(shù)后患者滿意度差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。單孔腹腔鏡組術(shù)后第1、3天疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分分別為(3.2±0.8)、(1.5±0.7)分，顯著低于傳統(tǒng)三孔腹腔鏡組(3.9±0.8)、(2.3±0.6)分(t=-4.769，P=0.000；t=-6.636，P=0.000)。 結(jié)論 單孔腹腔鏡手術(shù)治療異位妊娠是安全可行的，且能減輕患者的術(shù)后疼痛，并能達(dá)到更好的美容效果。

腹腔鏡手術(shù)； 異位妊娠； 單孔

傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)需要在腹壁取多個(gè)操作孔道來(lái)完成，一般需要3～5個(gè)0.5～1.5 cm穿刺孔。盡可能減少手術(shù)創(chuàng)傷是外科醫(yī)生的追求目標(biāo)，也是微創(chuàng)外科的發(fā)展方向。單孔腹腔鏡手術(shù)的發(fā)展也見(jiàn)證了這一外科微創(chuàng)時(shí)代的變遷[1]。單孔腹腔鏡手術(shù)是指從一個(gè)1.5～4 cm小切口置多個(gè)trocar或一個(gè)多通道套管[德國(guó)Karl Storz公司S-port，國(guó)食藥監(jiān)械(進(jìn))字2014第2224724號(hào)]，通過(guò)操作孔道置入手術(shù)器械完成手術(shù)操作，通常取臍部小切口作為手術(shù)入路，美容效果也大大提高。本研究回顧性比較經(jīng)臍單孔腹腔鏡和傳統(tǒng)三孔腹腔鏡手術(shù)治療輸卵管妊娠的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

2012年1月～2013年12月我院婦科診斷為輸卵管妊娠且需要手術(shù)治療120例，患者根據(jù)自身經(jīng)濟(jì)情況選擇手術(shù)方式，其中單孔腹腔鏡組66例，傳統(tǒng)腹腔鏡組54例。有生育要求者行保留患側(cè)輸卵管手術(shù)，無(wú)生育要求者切除患側(cè)輸卵管。2組患者術(shù)前血常規(guī)、尿常規(guī)、血生化檢查、血電解質(zhì)、血凝相關(guān)指標(biāo)、心電圖、胸透均正常；停經(jīng)時(shí)間35～87 d，伴隨癥狀不嚴(yán)重(下腹痛或陰道流血)，血β-hCG 182.2～8636.3 IU/L。2組患者年齡、BMI、輸卵管妊娠包塊大小、既往手術(shù)史及盆腔粘連情況(按照美國(guó)生育協(xié)會(huì)mAFS粘連分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[2])差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，停經(jīng)時(shí)間和血β-hCG雖有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但無(wú)實(shí)際臨床意義，具有可比性，見(jiàn)表1。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～50歲；②患者一般情況良好，生命體征平穩(wěn)；③體重指數(shù)(BMI)<30；④盆腔B超提示異位妊娠囊直徑≤10 cm。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重的心、肺功能損害或長(zhǎng)期接受抗凝藥物治療；②有明顯的腹腔鏡手術(shù)禁忌證；③不愿意行腹腔鏡手術(shù)等。

組別年齡(歲)BMI停經(jīng)時(shí)間(d)血β?hCG(IU/L)輸卵管妊娠包塊大小(cm)既往婦科手術(shù)史盆腔粘連情況無(wú)粘連輕度粘連重度粘連單孔腹腔鏡組(n=66)27．9±5．023．1±1．652．3±1．22832．0±51．24．7±0．81155101傳統(tǒng)三孔腹腔鏡組(n=54)26．5±5．422．7±1．554．1±0．93055．8±70．65．0±0．8543110t(χ2)值t=1．472t=1．401t=-9．120t=-20．098t=-2．044χ2=1．410χ2=1．330P值0．1440．1640．0000．0000．0530．2350．514

1.2 方法

所有手術(shù)均由同一位有經(jīng)驗(yàn)的手術(shù)醫(yī)師完成。

1.2.1 單孔腹腔鏡組 采用Olympus公司高清數(shù)字腹腔鏡系統(tǒng)、S-port、0.5 cm四方向電子腹腔鏡、預(yù)彎曲分離鉗、剪刀。氣管內(nèi)插管全身麻醉，取膀胱截石位。在臍底部切長(zhǎng)約2.0 cm弧形切口，從皮膚向下逐層切開(kāi)進(jìn)入腹腔，將套管的藍(lán)環(huán)置入穿刺導(dǎo)引器，引導(dǎo)收縮套進(jìn)入腹腔內(nèi)，卸下導(dǎo)引器，向外提拉收縮套以及藍(lán)環(huán)牽引條，直至套管固定不再松動(dòng)，在插入口處剪去多余的收縮套，固定好外環(huán)。連接氣腹機(jī)，氣腹壓力12～14 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，將腹腔鏡探頭插入套管，固定0.5 cm通道，探查腹腔、盆腔，從套管固定另外2個(gè)操作孔置入預(yù)彎分離鉗，進(jìn)行輸卵管妊娠輸卵管切開(kāi)取胚術(shù)或輸卵管切除術(shù)。①輸卵管切開(kāi)取胚術(shù)：沿輸卵管游離緣線性切開(kāi)取胚，清除囊內(nèi)容物及血塊，創(chuàng)面電凝止血，無(wú)須縫合。②輸卵管切除術(shù)：提起患側(cè)輸卵管傘端，沿輸卵管系膜電凝并電切分離輸卵管直至峽部，電凝切斷輸卵管。術(shù)中電切時(shí)應(yīng)注意在電凝的遠(yuǎn)系膜側(cè)進(jìn)行，盡量靠近輸卵管，防止系膜血管出血。術(shù)畢拔出套管固定，絲線縫合臍部穿刺孔處筋膜。

1.2.2 傳統(tǒng)三孔腹腔鏡組 采用傳統(tǒng)腹腔鏡器械，于臍輪上緣做一長(zhǎng)1.0 cm弧形切口，置入腹腔鏡，反麥?zhǔn)宵c(diǎn)做一長(zhǎng)0.5 cm切口，置入0.5 cm trocar，臍與反麥?zhǔn)宵c(diǎn)切口連線中點(diǎn)外2.0 cm做一長(zhǎng)1.0 cm切口，置入1.0 cm trocar，進(jìn)入腹腔后的手術(shù)步驟同單孔腹腔鏡組。

1.3 觀察指標(biāo)

手術(shù)時(shí)間(從切開(kāi)皮膚置入trocar到手術(shù)結(jié)束縫合切口的時(shí)間)，術(shù)中出血量(吸引量-沖洗量)，術(shù)后腸道功能恢復(fù)時(shí)間，術(shù)后拔除尿管時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥，術(shù)后第1、3天疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)，術(shù)后住院時(shí)間，術(shù)后感染情況，術(shù)后血β-hCG降至正常的時(shí)間,術(shù)后患者滿意度(患者出院時(shí)進(jìn)行滿意度問(wèn)卷填寫，分為非常滿意、滿意、不滿意)，術(shù)后切口愈合情況以及手術(shù)費(fèi)用等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2組手術(shù)均順利完成，無(wú)一例中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。單孔腹腔鏡組輸卵管切開(kāi)取胚術(shù)60例，輸卵管切除術(shù)6例；傳統(tǒng)腹腔鏡組輸卵管切開(kāi)取胚術(shù)51例，輸卵管切除術(shù)3例。2組未發(fā)生術(shù)中電損傷、皮下氣腫、氣體栓塞及穿刺孔周圍損傷出血等并發(fā)癥。2組術(shù)中出血量、術(shù)后腸道功能恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后拔除尿管時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、手術(shù)費(fèi)用均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；2組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后第1，3天VAS差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。腹部手術(shù)切口均未出現(xiàn)血腫及感染，術(shù)后切口愈合良好，均甲級(jí)愈合。

組別手術(shù)時(shí)間(min)術(shù)中出血量(ml)術(shù)后腸道功能恢復(fù)時(shí)間(h)術(shù)后拔除尿管時(shí)間(h)術(shù)后住院時(shí)間(d)血β?hCG降至正常的時(shí)間(d)手術(shù)費(fèi)用(元)單孔腹腔鏡組(n=66)30．6±6．311．9±5．917．9±5．26．3±2．12．9±0．321．3±0．31057．1±156．9傳統(tǒng)三孔腹腔鏡組(n=54)20．1±6．912．4±4．818．5±4．66．2±0．92．9±0．419．9±0．61013．4±154．0t(χ2)值t=8．701t=-0．501t=-0．662t=0．326t=0．000t=16．599t=1．531P值0．0000．6170．5090．7451．0000．0000．129組別術(shù)后VAS術(shù)式術(shù)后患者滿意度術(shù)后1d術(shù)后3d輸卵管切開(kāi)取胚術(shù)輸卵管切除術(shù)非常滿意滿意不滿意單孔腹腔鏡組(n=66)3．2±0．81．5±0．760639261傳統(tǒng)三孔腹腔鏡組(n=54)3．9±0．82．3±0．651335163t(χ2)值t=-4．769t=-6．636χ2=0．147χ2=2．421P值0．0000．0000．7020．298

3 討論

隨著微創(chuàng)理念的不斷發(fā)展，最大程度地減少手術(shù)創(chuàng)傷和最佳的美容效果成為外科醫(yī)師的追求。臍部是人體的天然瘢痕，各層連接緊密，且為腹壁最薄之處，無(wú)皮下脂肪及肌肉組織，血管神經(jīng)分布少，又藏匿于臍孔內(nèi)，不易被發(fā)現(xiàn)，經(jīng)臍單孔腹腔鏡就是利用臍部這種獨(dú)特的解剖優(yōu)勢(shì)來(lái)實(shí)施手術(shù)，達(dá)到真正“無(wú)瘢痕”。早在1969年，Wheeless[3]報(bào)道經(jīng)臍單孔腹腔鏡輸卵管結(jié)扎術(shù)，但單孔腹腔鏡直到近年才得以較快發(fā)展。熊巍等[4]認(rèn)為經(jīng)臍單孔腹腔鏡安全可靠，術(shù)后患者疼痛減輕，可減少鎮(zhèn)痛藥物應(yīng)用及避免多孔穿刺帶來(lái)的潛在風(fēng)險(xiǎn)。Yim等[5]報(bào)道經(jīng)臍單孔腹腔鏡與傳統(tǒng)腹腔鏡術(shù)式相比，尤其是與以往開(kāi)腹手術(shù)相比，具有術(shù)后切口疼痛更輕，康復(fù)更快，穿刺損傷及切口疝發(fā)生率更低等優(yōu)點(diǎn)。本研究2組手術(shù)均順利完成，無(wú)一例中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，2組均未發(fā)生手術(shù)并發(fā)癥。2組患者術(shù)中出血量、術(shù)后腸管功能恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后拔除尿管時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、手術(shù)費(fèi)用均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。單孔腹腔鏡組術(shù)后第1、3天VAS優(yōu)于傳統(tǒng)三孔腹腔鏡組(P<0.05)，與前述文獻(xiàn)資料相符。單孔腹腔鏡組手術(shù)時(shí)間明顯長(zhǎng)于傳統(tǒng)三孔腹腔鏡組(t=8.701，P=0.000)，考慮因單孔手術(shù)開(kāi)始階段操作技術(shù)不夠熟練，相信隨著熟練程度增加，手術(shù)時(shí)間會(huì)縮短。

本研究中，盡管單孔腹腔鏡手術(shù)均順利完成，但目前單孔腹腔鏡手術(shù)在實(shí)際操作中仍存在諸多困難，最大難點(diǎn)在于所有操作器械由一個(gè)孔置入腹腔，很難形成角度分布，使手術(shù)部位及術(shù)野暴露受到影響，從而增加手術(shù)操作難度和手術(shù)時(shí)間，手術(shù)操作缺乏滿意的立體感、空間感[6]；不僅如此，在一定程度上術(shù)者對(duì)深度和距離的判斷也受到一定影響，從而使得操作精準(zhǔn)度下降，尤其是對(duì)于盆腔粘連較為嚴(yán)重的患者顯得更為明顯[7,8]。同時(shí)該術(shù)式采用的腹腔鏡需配備多通道、可變形穿刺套管，加長(zhǎng)、有角度、可彎曲、細(xì)直徑的攝像鏡和專用器械，較一般傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)要求較為苛刻[9]。因此，單孔腹腔鏡手術(shù)對(duì)醫(yī)患要求更高，需要由腹腔鏡操作熟練者施行手術(shù)，對(duì)患者的選擇要求相對(duì)也高，應(yīng)盡量選擇無(wú)腹部手術(shù)史、生命體征穩(wěn)定、內(nèi)出血量較少的患者，肥胖、盆腔粘連嚴(yán)重等患者不適宜采用該手術(shù)方式。

單孔腹腔鏡手術(shù)不是對(duì)傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)的否定，而是對(duì)傳統(tǒng)技術(shù)的進(jìn)一步發(fā)展和補(bǔ)充，也是現(xiàn)階段婦科最具可行性的“No scar”技術(shù)，雖然尚處于發(fā)展階段，但具有很多潛在的優(yōu)勢(shì)，具有較好的應(yīng)用前景[10，11]。醫(yī)術(shù)是基礎(chǔ)，服務(wù)是根本。如今“單孔”腔鏡技術(shù)已深得女性患者的歡迎，特別是那些皮膚敏感、瘢痕體質(zhì)或一些特殊職業(yè)的女性，更將它視為首選。目前，實(shí)施單孔腹腔鏡手術(shù)雖有一定困難，亦有很多手術(shù)禁忌證，但隨著器械設(shè)備的發(fā)展，手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累，技術(shù)操作水平的進(jìn)步，在婦科領(lǐng)域進(jìn)一步開(kāi)展單孔腹腔鏡手術(shù)將有更廣闊的空間，可能成為繼傳統(tǒng)腔鏡鏡手術(shù)之后微創(chuàng)婦科發(fā)展的新方向。

1 冷金花,史精華.腹腔鏡技術(shù)在婦科應(yīng)用的熱點(diǎn)問(wèn)題.國(guó)際婦產(chǎn)科學(xué)雜志,2012,39(5):436-439.

2 Mettler L，Hucke J，Bojahr B，et a1．A safety and efficacy study of aresorbable hydrogel for reduction of post-operative adhesions following myomectomy. Hum Reprod,2008,23(5):1093-1100．

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4 熊 巍,孫大為,張俊吉,等.經(jīng)臍單孔腹腔鏡與傳統(tǒng)三孔腹腔鏡卵巢囊腫剔除術(shù)的對(duì)比研究.中華婦產(chǎn)科雜志,2014,49(3):176-178.

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11 Yoo EH, Shim E. Single-port access compared with three-port laparoscopic adnexal surgery in a randomized controlled trial. J Int Med Res, 2013,41(3):673-680.

(修回日期：2015-06-12)

(責(zé)任編輯：李賀瓊)

Comparative Study Between Transumbilical Laparoscopic Single-site Surgery and Three-port Traditional Laparoscopy in the Treatment of Ectopic Pregnancy

TanHongwei,LiXiaojuan,HuChunyan,etal.

DepartmentofGynecology,NorthwestWomenandChildren’sHospital&ShaanxiProvincialMaternalandChildHealthHospital,Xi’an710003,China

Correspondingauthor:TanHongwei,E-mail:hongwei513@163.com

Objective To compare clinical outcomes between laparoscopic single-site surgery and traditional three-port laparoscopy in the treatment of ectopic pregnancy. Methods From January 2012 to December 2013, 120 patients with ectopic pregnancy were randomly divided into either single-site group (n=66) or three-port group (n=54) in this hospital. The outcomes of laparoscopic single-site and three-port surgery were evaluated. The operative time, blood loss, intestinal function recovery time, postoperative pain scores, postoperative hospital stay, surgical costs, wound healing, and postoperative patient satisfaction were compared between the two groups. Results In the single-site group, the operative time (30.6±6.3) min was longer than that in the three-port group (20.1±6.9) min, with statistically significant difference (t=8.701,P=0.000). No difference was found in intraoperative blood loss, intestinal function recovery time, postoperative hospital stay, surgical costs, wound healing, and postoperative patient satisfaction between the two groups (P>0.05). On the first and third postoperative day, the VAS were (3.2±0.8) and (1.5±0.7) points in the single-site group, which were significantly lower than those in the three-port group (3.9±0.8) and (2.3±0.6) points, with statistically significant differences (t=-4.769,P=0.000;t=-6.636,P=0.000). ConclusionLaparoscopic single-site surgery is feasible and safe to treat ectopic pregnancy, bearing decreased pain and improved cosmetic outcomes.

Laparoscopy; Ectopic pregnancy; Single port

陜西省衛(wèi)計(jì)委扶持項(xiàng)目(項(xiàng)目編號(hào)：2014D88)

R713.8

A

1009-6604(2015)07-0610-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.07.009

2015-01-20)

** 通訊作者，E-mail：hongwei513@163.com