張之棟 杜怡斌 儲(chǔ)建軍

(合肥市第一人民醫(yī)院脊柱外科，合肥 230061)

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·臨床論著·

經(jīng)皮椎間孔鏡腰椎間盤摘除術(shù)與微創(chuàng)經(jīng)椎間孔腰椎融合術(shù)治療腰椎間盤突出癥的前瞻性隨機(jī)對照研究*

張之棟*杜怡斌 儲(chǔ)建軍

(合肥市第一人民醫(yī)院脊柱外科，合肥 230061)

目的 比較經(jīng)皮椎間孔鏡腰椎間盤摘除術(shù)(percutaneous endoscopic lumbar discectomy，PELD)與Quadrant通道輔助微創(chuàng)經(jīng)椎間孔腰椎融合術(shù)(minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion，Mis-TLIF)治療腰椎間盤突出癥的臨床效果。 方法 2010年1月～2013年12月，選擇經(jīng)保守治療無效的腰椎間盤突出癥60例，按隨機(jī)數(shù)字表中隨機(jī)數(shù)的奇數(shù)和偶數(shù)分為2組，每組30例。2組年齡、性別、病變節(jié)段、臨床診斷、影像學(xué)檢查差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，由同一組脊柱外科醫(yī)師手術(shù)，分別行PELD(TESSYS椎間孔鏡系統(tǒng))和Quadrant通道輔助Mis-TLIF。隨訪12～24個(gè)月，平均16.2月，比較2組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、疼痛視覺模擬評分(VAS)、Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)、JOA評分、改良MacNab標(biāo)準(zhǔn)評定，以及并發(fā)癥的種類和發(fā)生率。 結(jié)果 與Mis-TLIF組相比，PELD組的手術(shù)時(shí)間短[(72.0±18.7)min vs. (137.0±48.3)min，t=-6.857,P=0.000]，術(shù)中出血少[(28.0±14.7)ml vs. (314.0±13.6)ml,t=-11.831,P=0.000]，住院時(shí)間短[(4.0±1.0)d vs. (10.0±3.0)d,t=-9.298,P=0.000]。術(shù)后2周和術(shù)后3個(gè)月PELD組腰腿痛的VAS評分優(yōu)于Mis-TLIF組(P<0.05)。術(shù)后3、12個(gè)月PELD組ODI、JOA評分明顯優(yōu)于Mis-TLIF組(P<0.05)。2組術(shù)后12個(gè)月MacNab評級(jí)無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。2組并發(fā)癥發(fā)生率差異無顯著性。 結(jié)論 PELD和Quadrant通道輔助Mis-TLIF治療腰椎間盤突出癥均可取得滿意的臨床療效，前者切口小，手術(shù)時(shí)間短，出血少。

經(jīng)皮椎間孔鏡腰椎間盤切除術(shù)； 腰椎融合術(shù)； 腰椎間盤突出癥

采用髓核摘除聯(lián)合椎弓根螺釘椎間融合內(nèi)固定術(shù)治療腰椎間盤突出癥可以避免復(fù)發(fā)，同時(shí)減少脊柱不穩(wěn)引起的腰背痛，因此受到臨床醫(yī)師的推崇[1,2]，但后路腰椎融合術(shù)不可避免造成鄰近椎間盤的退變。近年來，經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)由于創(chuàng)傷小，恢復(fù)快受到較多學(xué)者的關(guān)注[3]。我們通過前瞻性隨機(jī)對照研究比較經(jīng)皮椎間孔鏡腰椎間盤摘除術(shù)(percutaneous endoscopic lumbar discectomy，PELD)與Quadrant通道輔助微創(chuàng)經(jīng)椎間孔腰椎融合術(shù)(minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion，Mis-TLIF)在臨床應(yīng)用的效果，為腰椎間盤突出癥的治療選擇提供依據(jù)。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)合肥市第一人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過[倫研批第2011(5)號(hào)]。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①腰痛伴一側(cè)下肢放射痛明顯，腿痛重于腰痛；②出現(xiàn)相應(yīng)下肢肌力減退，感覺麻木，腱反射減弱，患肢直腿抬高試驗(yàn)陽性；③影像學(xué)檢查提示與癥狀體征相一致的單節(jié)段腰椎間盤突出，且不伴同側(cè)側(cè)隱窩狹窄；④經(jīng)正規(guī)保守治療3個(gè)月后癥狀無緩解，或改善不明顯；⑤無其他手術(shù)禁忌證。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①椎間盤炎癥改變，如椎間盤炎、結(jié)核；②再次手術(shù)的復(fù)發(fā)型腰椎間盤突出癥或伴有椎間盤鈣化；③多節(jié)段腰椎間盤突出；④伴有廣泛腰椎管狹窄；⑤有腰椎不穩(wěn)，如腰椎滑脫超過Ⅰ度；⑥有神經(jīng)、內(nèi)分泌、代謝性疾病以及心、肺、肝、腎臟等疾病；⑦患者不同意入組。

2010年1月～2013年12月共60例入組，按照入院順序編號(hào)，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表中隨機(jī)數(shù)的奇數(shù)和偶數(shù)分為PELD組和Mis-TLIF組，每組30例。均由同一組脊柱外科醫(yī)師檢查、診斷及手術(shù)。術(shù)前進(jìn)行病史采集，神經(jīng)系統(tǒng)體檢，腰椎正側(cè)位和過伸、過屈位X線片，CT和MRI檢查。2組一般資料見表1，有可比性。

表1 2組一般資料比較(n=30)

*A-中央型；B-外側(cè)型；C-極外側(cè)型；D-游離型

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 PELD組 使用德國joimax GmbH公司TESSYS椎間孔鏡系統(tǒng)[國食藥監(jiān)械(進(jìn))字2008第3221536號(hào)]和美國Ellman射頻機(jī)。側(cè)臥位，腋下和髂嵴處墊軟墊，用寬膠布固定上半身保持身體呈直線，常規(guī)消毒鋪巾，1%利多卡因局部浸潤麻醉，在C形臂X線定位后先用18G穿刺針在髂嵴最高點(diǎn)的水平線與棘突旁開10～14 cm處穿刺，調(diào)整穿刺針的方向通過目標(biāo)節(jié)段的椎間孔進(jìn)入病變節(jié)段的椎間盤內(nèi)，拔出針芯，置入22G導(dǎo)絲，取出穿刺針，做0.7 cm切口，沿導(dǎo)絲分級(jí)置入擴(kuò)張導(dǎo)桿、導(dǎo)管和環(huán)鋸，順擴(kuò)好的通道置入工作套管，理想的位置是在病變節(jié)段椎弓根內(nèi)側(cè)緣內(nèi)側(cè)2 mm處，根據(jù)突出的類型適當(dāng)調(diào)整工作套管的方向指向椎間盤突出的位置。在工作套管內(nèi)置入內(nèi)鏡，持續(xù)沖洗下探查取出突出的髓核組織，松解神經(jīng)根粘連，減壓徹底可以看見硬脊膜搏動(dòng)，仔細(xì)用射頻刀止血和消融殘留的無法用髓核鉗取出的髓核或后縱韌帶。拔出工作套管，皮膚縫合1針，無菌敷料覆蓋。術(shù)后常規(guī)使用頭孢唑啉2.0 g，每日2次，共2天。臥床休息6 h后腰圍保護(hù)下下床活動(dòng)，避免彎腰和旋轉(zhuǎn)，出院后定期門診復(fù)查和電話隨訪(圖1)。

1.2.2 Mis-TLIF組 使用美國Sofamor公司Quadrant系統(tǒng)[國食藥監(jiān)械(進(jìn))字2011第1100639號(hào)(更)]。全麻，俯臥于U形軟墊上，C形臂X線定位后正中切口3～5 cm，皮下分離向兩側(cè)牽開，棘突旁開3 cm處做2個(gè)長約3～4 cm的縱向腰背筋膜切口，在最長肌多裂肌間隙鈍性分離至小關(guān)節(jié)突的外上緣，將Quadrant系統(tǒng)的1級(jí)擴(kuò)張?zhí)淄卜旁谏衔谎档南玛P(guān)節(jié)突的外上緣與峽部的交界處，逐級(jí)擴(kuò)張，顯露手術(shù)野，鑿除上位腰椎的椎板外側(cè)部分、下關(guān)節(jié)突、下位腰椎的部分上關(guān)節(jié)突，去除黃韌帶顯露神經(jīng)根和突出的椎間盤，牽開保護(hù)神經(jīng)根和硬脊膜后切除椎間盤，用髓核鉗和鉸刀、終板銼處理椎間盤和軟骨終板，同樣方法處理對側(cè)椎間隙，在癥狀重的一側(cè)置入自體骨粒和骨形態(tài)發(fā)生蛋白(BMP)，放入適當(dāng)?shù)淖甸g融合器，在雙側(cè)人字嵴點(diǎn)處置入椎弓根螺釘，安裝鈦棒加壓鎖定，放置負(fù)壓引流，大量生理鹽水沖洗后關(guān)閉創(chuàng)口。術(shù)后抗炎與PELD組相同。術(shù)后3～5 d引流量<50 ml/d拔出引流管，術(shù)后1周下地，至少3個(gè)月在腰圍保護(hù)下活動(dòng)。出院后定期隨訪(圖2)。

圖1 患者女，34歲，L4/5椎間盤突出癥 A:術(shù)前腰椎正側(cè)位片顯示脊柱無不穩(wěn);B:術(shù)前腰椎MRI顯示L4/5椎間盤突出;C:PELD術(shù)中穿刺、造影、擴(kuò)張、置管;D:術(shù)中神經(jīng)根減壓復(fù)位;E:取出突出的髓核組織;F:術(shù)后3個(gè)月MRI顯示L4/5椎間盤突出消除 圖2 患者男，36歲，右下肢放射痛2年 A:術(shù)前腰椎正側(cè)位片顯示脊柱無不穩(wěn);B：術(shù)前腰椎MRI顯示L4/5椎間盤脫出;C:Mis-TLIF術(shù)中減壓;D、E:術(shù)后腰椎正側(cè)位片顯示內(nèi)固定位置良好;F:術(shù)后12個(gè)月CT顯示L4/5融合

1.3 觀察指標(biāo)和療效評定

術(shù)后2周及3、6、12個(gè)月隨訪，進(jìn)行評分和影像學(xué)檢查。PELD組術(shù)后3～6個(gè)月行MRI檢查，無癥狀者不再復(fù)查MRI；Mis-TLIF組每隔3個(gè)月攝腰椎正側(cè)位、過伸過屈位片和CT了解脊柱融合情況。

觀察指標(biāo)：①手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量(麻醉單記錄)，總住院時(shí)間(切口無感染，癥狀緩解即可出院)；②術(shù)前和術(shù)后2周、3個(gè)月進(jìn)行腰腿痛的視覺模擬評分(visual analog scale，VAS)，0為無痛，10為劇痛；③術(shù)前和術(shù)后3、12個(gè)月進(jìn)行Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry dysfunction index，ODI)[4]、日本骨科學(xué)會(huì)(Japanese Orthopaedic Association,JOA)評分[5]；④術(shù)后12個(gè)月進(jìn)行MacNab評級(jí)[6]；⑤術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥，包括術(shù)中神經(jīng)根損傷、硬脊膜破裂、定位錯(cuò)誤，術(shù)后感覺異常、切口感染、腰腿痛癥狀加重。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析

2 結(jié)果

見表2、3。2組均順利完成手術(shù)，無轉(zhuǎn)為開放手術(shù)病例。與Mis-TLIF組相比，PELD組手術(shù)時(shí)間短，術(shù)中出血少，住院時(shí)間短。術(shù)后2周和術(shù)后3個(gè)月PELD組腰腿痛的VAS評分優(yōu)于Mis-TLIF組(P<0.05)，術(shù)后12個(gè)月2組無明顯差異(P>0.05)。PELD組術(shù)后3、12個(gè)月ODI、JOA評分明顯優(yōu)于Mis-TLIF組(P<0.05)。2組術(shù)后12個(gè)月MacNab評級(jí)無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

PELD組并發(fā)癥為1例下肢一過性痛覺過敏，甲鈷胺(彌可保)0.5 mg每日1片，塞來昔布0.2 g每日2次，共2周，保守治療后3周完全緩解；1例術(shù)后髓核殘留導(dǎo)致癥狀改善但是不能消失，患者拒絕二次手術(shù)。

Mis-TLIF組無內(nèi)固定失敗，全部融合，融合時(shí)間6～12個(gè)月，平均8.7月。并發(fā)癥：硬脊膜破裂1例，術(shù)中行硬脊膜修補(bǔ)，術(shù)后愈合良好；切口感染1例，再次擴(kuò)創(chuàng)，切口引流后愈合；腰背僵硬疼痛1例，口服塞來昔布0.2 g每日2次，共2周，疼痛不能完全消失但能忍受；左下肢麻木1例，給予甲鈷胺0.5 mg每日1片，4周后緩解。

2組均未出現(xiàn)定位錯(cuò)誤、神經(jīng)根損傷、椎間隙感染等嚴(yán)重并發(fā)癥，2組全部得到隨訪，時(shí)間12～24個(gè)月，平均16.2月，均無復(fù)發(fā)。

組別手術(shù)時(shí)間(min)術(shù)中出血量(ml)住院時(shí)間(d)術(shù)后12個(gè)月MacNab優(yōu)良可差并發(fā)癥(例)PELD72．0±18．728．0±14．74．0±1．0254102Mis?TLIF137．0±48．3314．0±13．610．0±3．0263104t(χ2、Z)值t=-6．857t=-11．831t=-9．298Z=-0．346χ2=0．185P值0．0000．0000．0000．7300．667

項(xiàng)目組別術(shù)前術(shù)后2周術(shù)后3個(gè)月術(shù)后12個(gè)月VASPELD5．4±2．72．1±0．81．5±0．60．2±0．1Mis?TLIF6．4±1．64．2±1．62．7±0．90．4±0．1t，P值-1．737，0．088-6．608，0．000-6．285，0．000-1．238，0．221ODIPELD64．1±28．1—18．2±2．31．0±1．7Mis?TLIF59．3±22．3—27．6±4．82．4±3．0t，P值0．735，0．466-9．627，0．000-2．164，0．035JOAPELD8．4±7．1—18．2±2．027．8±2．4Mis?TLIF8．9±5．0—16．3±3．526．3±2．7t，P值-0．276，0．7842．503，0．0152．343，0．023

3 討論

由于有限切除椎間盤可能導(dǎo)致殘留的椎間盤再次突出[7,8]，而且為了避免過多切除椎間盤導(dǎo)致的椎間隙狹窄、脊柱失穩(wěn)和頑固性腰背痛，腰椎間盤切除椎間融合術(shù)受到推崇，目前治療腰椎間盤突出癥采用的TLIF手術(shù)，減壓充分，有效，手術(shù)創(chuàng)傷小，盡管喪失腰椎的部分活動(dòng)功能，并可能加速鄰近節(jié)段退變，但術(shù)后功能評分令人滿意[9]，鄰近節(jié)段退變發(fā)生率也僅7%[10]，尤為重要的是該技術(shù)臨床上易于掌握，術(shù)中精細(xì)操作可以避免大多數(shù)并發(fā)癥的發(fā)生，遺憾的是硬膜外瘢痕形成往往難以避免，術(shù)后癥狀緩解不徹底。

對于年輕患者，首次發(fā)作腰椎間盤突出即進(jìn)行腰椎融合術(shù)，其不利的方面顯而易見：腰椎活動(dòng)度下降，術(shù)中神經(jīng)根損傷、硬脊膜撕裂、植入物移位下沉、感染、異位骨化等并發(fā)癥的發(fā)生率高于PELD技術(shù)[11]。對于保留活動(dòng)度的PELD手術(shù)來說，鏡下可以直接觀察到椎間盤突出患者髓核的各種變化，如突出、游離、嵌壓、分層等，通過工作套管向椎管內(nèi)外的移動(dòng)來觀察游離髓核的位置，神經(jīng)根減壓后狀態(tài)，硬脊膜搏動(dòng)情況。亞甲藍(lán)呈堿性可選擇性染色蛻變的酸性髓核，有助于鏡下區(qū)分突出的病變髓核[12]，可以在直視下將松散的突出的髓核切除，可以切除肥厚鈣化的后縱韌帶、纖維環(huán)、已經(jīng)破裂的軟骨終板。術(shù)中通過用3 mm的髓核鉗對殘留髓核組織的撕扯，了解剩余髓核的彈性以及結(jié)構(gòu)穩(wěn)定型，變性的髓核組織易于鉗出，而正常的髓核組織則難以被扯動(dòng)；在射頻下可以見到變性的髓核與正常的髓核組織不同，正常的髓核組織可以見到在汽化之前出現(xiàn)溢油樣改變，而變性的髓核則沒有這樣的變化，直接收縮汽化，最大程度保留正常的髓核，避免過多切除出現(xiàn)脊柱失穩(wěn)、椎間隙狹窄等并發(fā)癥。但是椎間孔鏡技術(shù)的局限性也是明顯的：PELD的成功取決于準(zhǔn)確地將工作套管放置于移位突出的髓核區(qū)域，對于高度移位的游離髓核，PELD的效果有限[13]，即使術(shù)者手術(shù)技巧很熟練，髓核殘留也往往難以避免，通常需要二次手術(shù)，神經(jīng)根損傷引起感覺異常發(fā)生率較高[14]。Mis-TLIF技術(shù)在直視下徹底切除椎間盤組織，對神經(jīng)根和硬脊膜進(jìn)行減壓，避免殘留的髓核和肥厚增生的骨組織、韌帶的壓迫，但術(shù)中對神經(jīng)根的干擾不可避免，俯臥位導(dǎo)致肥胖患者硬膜外靜脈叢充血曲張，術(shù)中出血明顯多于PELD技術(shù)，椎板部分切除造成硬膜外瘢痕形成，PELD術(shù)后發(fā)生硬膜外瘢痕概率較小[15]，可以側(cè)臥位完成手術(shù)，避免肥胖患者硬膜外靜脈叢出血。本研究結(jié)果顯示，PELD技術(shù)治療腰椎間盤突出癥取得滿意的療效，與Mis-TLIF技術(shù)相比，PELD術(shù)中出血少，手術(shù)時(shí)間短，術(shù)后康復(fù)較快，感染和神經(jīng)根疼痛的并發(fā)癥發(fā)生較少。PELD術(shù)后隨訪12～24個(gè)月，未發(fā)現(xiàn)椎間盤突出復(fù)發(fā)，但PELD技術(shù)學(xué)習(xí)曲線長，對術(shù)者的操作技巧要求高，需要靶點(diǎn)定向穿刺和椎間孔擴(kuò)大成形，尤其是高度移位的髓核突出及髂骨翼較高的L5/S1椎間盤突出癥，采用后路的Mis-TLIF技術(shù)更易于操作。Mis-TLIF技術(shù)可以避免責(zé)任節(jié)段術(shù)后復(fù)發(fā)，所以2種技術(shù)各有優(yōu)缺點(diǎn)，正確選擇病例是手術(shù)成功的關(guān)鍵。

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(修回日期：2015-05-26)

(責(zé)任編輯：王惠群)

Percutaneous Endoscopic Lumber Discectomy Versus Minimally Invasive Transforaminal Lumbar Interbody Fusion for Lumbar Disc Herniation: a Prospective Randomized Controlled Study

ZhangZhidong,DuYibin,ChuJianjun.

DepartmentofOrthopaedics,FirstPeople’sHospitalofHefei,Hefei230061,China

Correspondingauthor:ZhangZhidong,E-mail:zhidongzhang100@sina.com

Objective To compare clinical outcomes of percutaneous endoscopic lumber discectomy (PELD) versus minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion (Mis-TLIF) under the Quadrant system in the treatment of lumbar disc herniation. Methods From January 2010 to December 2013, 60 patients with lumbar disc herniation and failed to conservative treatment were enrolled in this study. According to the random number table, the patients were divided into two groups, with 30 patients in each group. There were no significant differences in age, gender, segment of disease, clinical diagnosis, and imaging results between the two groups (P>0.05). The surgery of PELD under the TESSYS endoscopic system or Mis-TLIF under the Quadrant system was performed by a same surgical team. Follow-up was conducted for 12-24 months (mean, 16.2 months). The operation time, blood loss, hospital stay, visual analogue scores (VAS) for back and leg pain, Oswestry disability index (ODI), Japanese Orthopaedic Association (JOA) scores, MacNab criteria, and complications were compared between the two groups.Results As compared with the Mis-TLIF group, the PELD group had significantly shorter operation time [(72.0±18.7) min vs. (137.0±48.3) min,t=-6.857,P=0.000], less intraoperative blood loss [(28.0±14.7) ml vs. (314.0±13.6) ml,t=-11.831,P=0.000], and shorter hospitalization stay [(4.0±1.0) d vs. (10.0±3.0) d,t=-9.298,P=0.000]. The scores of VAS of back and leg pain at 2 weeks and 3 months postoperation in the PELD group was lower than the Mis-TLIF group (P<0.05). The scores of ODI and JOA at 3 and 12 months postoperation in the PELD group were superior to the Mis-TLIF group (P<0.05). No significant difference was recorded in the MacNab criteria at 12 months postoperation between the two groups (P>0.05). There was no significant difference in complication rate between the two groups. Conclusions Both PELD and Mis-TLIF are safe and effective for lumbar disc herniation. PELD has smaller incision, shorter operation time, and less blood loss as compared with Mis-TLIF.

Percutaneous endoscopic lumber discectomy; Lumbar fusion; Lumbar disc herniation

合肥市科技局項(xiàng)目(合科2012-121)

R681.5+3

A

1009-6604(2015)07-0583-05

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.07.002

2015-01-05)

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