高金輝 李建國 蔡銘智 蔡麗生 洪建明 林小雷

(福建醫(yī)科大學附屬漳州市醫(yī)院普外二科，漳州 363000)

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·臨床論著·

腹腔鏡輔助與開腹胃癌根治術的中期療效比較

高金輝 李建國*蔡銘智 蔡麗生 洪建明 林小雷

(福建醫(yī)科大學附屬漳州市醫(yī)院普外二科，漳州 363000)

目的 探討腹腔鏡輔助胃癌根治術與開腹胃癌根治術的中期療效。 方法 比較2005年6月～2011年1月我科同組人員行腹腔鏡輔助與開腹胃癌D2根治術，其中腹腔鏡輔助胃癌根治術46例(腹腔鏡組)，開腹胃癌根治術54例(開腹組)，比較2組胃癌根治術后腫瘤局部復發(fā)、遠處轉(zhuǎn)移、生存率等中期療效。 結(jié)果 腹腔鏡組與開腹組局部復發(fā)率分別為10.9%(5/46)、7.4%(4/54)，無統(tǒng)計學差異(χ2=0.364，P=0.546)；遠處轉(zhuǎn)移率分別為6.5%(3/46)、5.6%(3/54)，差異無顯著性意義(χ2=0.000，P=1.000)。2組生存率無顯著性差異(χ2=1.386，P=0.239)。 結(jié)論 腹腔鏡組輔助與開腹胃癌根治術在生存率、術后局部復發(fā)和遠處轉(zhuǎn)移等中期療效方面無顯著性差異。

胃癌； 腹腔鏡； 開腹手術； 中期療效

自1994年日本Kitano等[1]首次完成腹腔鏡輔助下胃大部切除術治療胃癌以來，腹腔鏡輔助下胃癌根治術已經(jīng)有20年發(fā)展，得到越來越多的國內(nèi)外專家認可，但腹腔鏡輔助胃癌根治術的中期療效，特別是進展期胃癌的中期療效報道不多。本文回顧性比較我院2005年6月～2011年1月腹腔鏡輔助與開腹胃癌D2根治術，旨在探討2種術式的中期療效是否存在差異。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

病例選擇標準：①術前胃鏡病理檢查證實胃癌，一般情況能夠耐受手術；②無遠處轉(zhuǎn)移；③腫瘤直徑<10 cm，漿膜層受侵面積<10 cm2；④無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶融合并包繞重要血管；⑤患者知情同意。病例排除標準: ①伴有肝、肺、盆腔、腹膜種植等遠處轉(zhuǎn)移； ②未行D2 淋巴結(jié)清掃；③腹腔鏡中轉(zhuǎn)開腹。根據(jù)患者意愿選擇腹腔鏡手術或開腹手術。2組患者性別、年齡、TNM分期、腫瘤組織學分類、腫瘤部位、腫瘤浸潤深度、淋巴結(jié)清掃數(shù)目無顯著性差異(P>0.05)，有可比性，見表1。

組別年齡(歲)性別男女腫瘤大小(cm)組織分型(例)浸潤深度腺癌印戒細胞癌T1T2T3T4腹腔鏡組(n=46)56．2±3．731155．3±2．1379581419開腹組(n=54)55．1±4．533216．1±2．34014781524t(χ2)值t=1．320χ2=0．425t=1．803χ2=0．567χ2=0．311P值0．09490．5140．0740．4510．958組別臨床分期腫瘤部位術后化療Ⅰ期Ⅱ期Ⅲ期胃竇胃角胃體、胃底、賁門有無腹腔鏡組(n=46)1317161814143016開腹組(n=54)1620181819172925t(χ2)值χ2=0．031χ2=0．411χ2=1．361P值0．9840．8140．243

1.2 方法

1.2.1 腹腔鏡輔助下根治性遠端胃切除術(選擇腫瘤位于胃竇、胃角的患者) 靜吸復合全麻，仰臥位，頭高20°，雙側(cè)下肢分開約30°。經(jīng)臍部建立氣腹，壓力12 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，置入trocar和10 mm 30°腹腔鏡。左、右腹直肌旁各建立2個操作孔，左側(cè)操作孔置入超聲刀。提起胃大彎側(cè)，分離剔除大網(wǎng)膜、橫結(jié)腸系膜前葉及全胰腺被膜，至胰腺上沿。向左側(cè)分離至脾臟下極水平，分離顯露胃網(wǎng)膜左血管，并于根部用鈦夾及止血夾夾閉。沿胃大彎側(cè)分離，左上分離至脾胃韌帶，靠近脾臟切斷并結(jié)扎胃網(wǎng)膜左血管及胃短血管1支，清除第4sb組淋巴脂肪組織。向右分離胃網(wǎng)膜，顯露右血管根部，用鈦夾及止血夾夾閉、切斷。往右下分離至幽門下3 cm，顯露胃十二指腸動脈，清除第6組淋巴結(jié)脂肪組織；將胃體頂向前方，于胃后方分離清掃第8組淋巴脂肪組織，胃左靜脈于根部上止血夾后用超聲刀切斷。裸化胃左動脈，清除7、9組淋巴組織，根部用鈦夾及止血夾夾閉，再用超聲刀切斷。沿脾動脈旁分離至脾門處，清掃10、11p、11d淋巴結(jié)。把肝臟向上拉開，高位離斷肝胃韌帶，左上分離至食管下段，清除食管旁及第1組淋巴脂肪，繼續(xù)向上分離胃后壁，分離至賁門部小彎側(cè)與食管下端相通。至此分離結(jié)束。關閉氣腹，于上腹正中做4～5 cm切口進腹，行畢Ⅰ式吻合或Roux-en-Y吻合，檢查吻合口無張力，無狹窄，逐層關腹。重新建立氣腹，腹腔鏡檢查無出血，充分止血、沖洗腹腔，吸凈腹腔積液。于左側(cè)操作孔置1根引流管于肝下，縫合固定于皮膚。

1.2.2 腹腔鏡輔助下根治性全胃切除術(選擇腫瘤位于胃底、胃體、賁門的患者) 在遠端胃癌清掃的范圍上，在左腎前筋膜前的疏松間隙內(nèi)分離，沿脾動脈表面清掃No.11 d組淋巴結(jié)至脾門部。取左高右低位暴露胃脾韌帶，貼近脾門清掃至賁門左側(cè),清掃No.2、No.4sa組淋巴結(jié)。淋巴結(jié)清掃完畢后，于上腹部切開4～5 cm長切口進腹，行改良Roux-en-Y吻合或標準Roux-en-Y吻合。于脾窩及吻合口下方各放置1根橡膠引流管。

1.2.3 傳統(tǒng)開腹手術均按照胃癌D2根治術規(guī)范手術[2]。

1.3 隨訪

術后每半年復查一次，復查內(nèi)容：體格檢查、胃鏡檢查、肝膽胰脾彩超、上下腹部MRI及胸部CT檢查。隨訪方式：電話回訪、信件回訪、門診復查及住院病歷等。期間可疑復發(fā)、轉(zhuǎn)移病例均經(jīng)過經(jīng)胃鏡活檢病理、腹部MRI、腹部彩超或肺部CT等至少一項證實。

1.4 觀察指標

局部復發(fā)率，遠處轉(zhuǎn)移率，生存率。

1.5 統(tǒng)計處理

2 結(jié)果

隨訪時間6～72個月，中位隨訪時間37個月，無失訪病例，其中隨訪生存超過36個月腹腔鏡組34例，開腹組39例，隨訪生存超過60個月腹腔鏡組30例，開腹組34例。

2.1 清掃淋巴結(jié)

腹腔鏡組清掃淋巴結(jié)數(shù)目與開腹組差異無顯著性，2組全胃切除淋巴結(jié)差異無顯著性，遠端胃切除淋巴結(jié)雖有統(tǒng)計學差異，但無臨床意義，見表2。

組別淋巴結(jié)全胃切除淋巴結(jié)遠端胃切除淋巴結(jié)腹腔鏡組25．6±4．6(n=46)27．4±3．6(n=14)24．1±2．6(n=32)開腹組26．8±4．2(n=54)28．6±3．2(n=17)25．3±2．3(n=37)t值-1．3630．9822．034P值 0．1760．2530．046

2.2 局部復發(fā)、遠處轉(zhuǎn)移和生存率的比較

腹腔鏡組局部復發(fā)5例，復發(fā)率10.9%(5/46)：術后1～36個月復發(fā)3例，其中1例吻合口復發(fā)，1例5組淋巴結(jié)位置復發(fā)，1例6組淋巴結(jié)位置復發(fā)；術后36～60個月復發(fā)2例，1例吻合口復發(fā)，1例脾門淋巴結(jié)復發(fā)。開腹組局部復發(fā)4例，局部復發(fā)率7.4%(4/54)：術后1～36個月復發(fā)2例，其中1例吻合口復發(fā)，1例5組淋巴結(jié)位置復發(fā)；術后36～60個月復發(fā)2例，其中1例12組淋巴結(jié)位置復發(fā)，1例脾門淋巴結(jié)復發(fā)。2組復發(fā)率無顯著性差異(P>0.05)，見表3。

表3 2組局部復發(fā)、遠處轉(zhuǎn)移率比較

2組發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移均為3例，轉(zhuǎn)移率分別為6.5%(3/46)、5.6%(3/54)，2組轉(zhuǎn)移率無顯著性差異。腹腔鏡組術后1～36個月1例肝臟轉(zhuǎn)移，術后36～60個月轉(zhuǎn)移2例(盆腔轉(zhuǎn)移1例，雙肺轉(zhuǎn)移1例)。開腹組術后1～36個月轉(zhuǎn)移2例(肝臟轉(zhuǎn)移1例，盆腔轉(zhuǎn)移1例)，術后36～60個月1例全身多發(fā)轉(zhuǎn)移。2組遠處轉(zhuǎn)移率無統(tǒng)計學差異，見表3。2組生存率比較無統(tǒng)計學差異(χ2=1.386,P=0.239),見圖1。

圖1 2組生存率比較的Kaplan-Meier圖

3 討論

腹腔鏡輔助胃癌根治術要取得良好的遠期療效，必須遵循胃癌手術的原則，必須做到[3]：①完整切除腫瘤及浸潤的周圍組織；②手術操作過程避免接觸腫瘤操作；③切緣陰性；④徹底清掃各組淋巴結(jié)。只有這樣才能取得與開腹手術相當?shù)倪h期療效。

腹腔鏡具有放大及二維成像甚至3D成像效果，手術視野清楚，抓持少量組織就可以很好地進行暴露及操作，相對于開腹手術，接觸及擠壓腫瘤組織的幾率較少，做到對腫瘤非接觸。同時因腹腔有放大作用，可以具有較好的整體觀，分清層次，做到整塊切除腫瘤及浸潤的周圍組織。腹腔鏡手術腹部切口較小，在取出標本時可以在切口放置保護器防止切口的種植轉(zhuǎn)移，田夫等[4]報道切口及腹腔內(nèi)用5-FU溶液沖洗、浸泡可以減少腹腔內(nèi)及切口的種植轉(zhuǎn)移。腹腔鏡胃癌手術同時也能保證切緣陰性，顧鈞等[5]報道132例根治性遠端胃切除術，腹腔鏡組正常組織切緣為(6.7±0.5)cm，開腹組正常組織切緣(6.3±0.7)cm，2組無統(tǒng)計學差異。Poviello等[6]統(tǒng)計47例腹腔鏡胃癌手術標本的切緣均為陰性。本研究腹腔鏡組所有切緣陰性，腹腔鏡組正常組織切緣(5.8±0.7)cm，開腹組正常組織切緣(6.4±0.3)cm，說明腹腔鏡胃癌手術可以保證切緣陰性。

胃癌術后遠期療效的關鍵是手術是否能徹底清掃各組淋巴結(jié)，做到胃癌D2根治術，徹底清掃淋巴結(jié)主要是體現(xiàn)在清掃淋巴結(jié)數(shù)目。腹腔鏡視野廣闊，具有更好的解剖層次，同時超聲刀刀背具有隔熱作用，損傷周圍組織程度輕，可以對血管進行脈絡化，徹底清掃血管周圍脂肪組織及淋巴結(jié)，做到對血管進行根部結(jié)扎，徹底清掃胃周圍淋巴結(jié)，這點比開腹手術更具優(yōu)勢。第5版國際抗癌聯(lián)盟和美國癌癥聯(lián)合會(UICC和AJCC)規(guī)定清掃的各站淋巴結(jié)數(shù)目要>15枚。黃昌明等[7]比較506例腹腔鏡胃癌根治術與同期428例開腹胃癌根治手術清掃的各站淋巴結(jié)數(shù)目，腹腔鏡組清掃淋巴結(jié)(29.1±10.4)枚，與開腹胃癌根治術(28.3±10.7)枚無顯著差異，在各組清掃的淋巴結(jié)數(shù)目上，腹腔鏡組在第7、8組清掃的淋巴結(jié)數(shù)目明顯多于傳統(tǒng)開腹組，其余各組別淋巴結(jié)清掃數(shù)目與傳統(tǒng)開腹組相當。本研究腹腔鏡組清掃淋巴結(jié)(25.6±4.6)枚，開腹組清掃淋巴結(jié)數(shù)(26.8±4.2)枚，2組無顯著性差異(t=-1.363，P=0.176)，表明腹腔鏡輔助胃癌根治術在淋巴結(jié)清掃上符合規(guī)定的清掃淋巴結(jié)數(shù)目。

因此，腹腔鏡胃癌根治術很好地遵循胃癌手術的原則，能夠取得良好的遠期療效。Shuang等[8]對同期進行腹腔鏡與傳統(tǒng)開腹手術治療進展期胃癌進行50個月隨訪，2組患者術后生存率無統(tǒng)計學差異。葉再生等[9]對160例腹腔鏡胃癌D2根治術與同期180例開腹胃癌D2根治術進行隨訪，隨訪時間3～60個月，中位時間19個月，3年累積生存率無顯著性差異。本研究腹腔鏡組生存率、局部復發(fā)率、遠處轉(zhuǎn)移率與開腹組相當(P>0.05)，說明腹腔鏡胃癌手術能與開腹胃癌手術取得相當?shù)倪h期療效。

腹腔鏡手術中CO2氣腹中可能引起腫瘤細胞飄逸而引起腹壁、trocar、切口位置的種植轉(zhuǎn)移，即“煙囪效應”[10]。同時,氣腹可能導致腹膜結(jié)構改變，腹膜局部免疫功能下降，腫瘤細胞可能更容易種植、生長。另外，腹腔鏡胃癌手術難度大，需要團隊熟練的配合，目前也還沒有手術操作規(guī)范，這些是腹腔鏡胃癌根治術需要解決的問題，需要我們努力研究及改進。

腹腔鏡手術已被第2版日本《胃癌治療指南》接受為早期胃癌的標準手術方式之一，但進展期胃癌缺乏多中心、大宗病例的長期隨訪數(shù)據(jù)，遠期療效尚不完全明確，歐美及我國的一些專家認為進展期胃癌侵犯漿膜層的面積≤10 cm2的患者可以選擇腹腔鏡胃癌D2根治術進行手術治療[11，12]，希望通過我們的努力能使腹腔鏡胃癌根治術成為胃癌手術的標準術式。

1 Kitano S, Iso Y, Moriyama M,et al. Laparoscopic-assisted BillrothⅠgastrectomy. Surg Laparosc Endosc,1994,4(2):146-148.

2 鄒壽椿．胃、十二指腸腫瘤.見：張啟瑜，主編.錢禮腹部外科學.第1版．北京：人民衛(wèi)生出版社，2006．250-258．

3 余佩武．腹腔鏡胃癌根治術的原則與評價.中國普外基礎與臨床雜志，2009，16(1)：1-5.

4 田 夫，鄧 清，胡小苗，等．腹腔鏡輔助下胃癌根治術21例報告．中國微創(chuàng)外科雜志，2012，12(3)：217-219.

5 顧 鈞，崔 龍，沈定豐．胃癌D3淋巴結(jié)清掃術的臨床價值．中國現(xiàn)代手術學雜志，2008，12(1):9-12．

6 Roviello F, Pedrazzani C, Marrelli D, et al．Super-extended (D3) lymphadenectomy in advanced gastric cancer．J Cancer Surg,2010,36(5):439-446．

7 黃昌明，林建賢，鄭朝輝，等.腹腔鏡輔助胃癌根治術淋巴結(jié)清掃效果的臨床對照研究.中華外科雜志，2011，49(3)：200-203.

8 Shuang J， Qi S， Zheng J， et al． A case-control study of laparoscopy-assisted and open distal gastrectomy for advanced gastric cancer． J Gastrointest Surg,2011,15(1):57-62．

9 葉再生，應敏剛，陳路川，等．腹腔鏡與開腹行胃癌D2根治術的對照研究及中期隨訪報告．中國微創(chuàng)外科雜志,2013,13(11):977-981．

10 Tseng LN, Berends FJ, Wittieh P, et al. Port-site metastases, impact of local issue trauma and gas leakage. Surg Endosc,1998,12(12):1377-1380.

11 黃昌明，林建賢．腹腔鏡胃癌根治術合理應用及療效評價.中國實用外科雜志，2011，31(8):672-674．

12 湯黎明，錢 峻，朱 杰，等．腹腔鏡胃癌D2根治術在進展期胃癌中的應用探討.中國微創(chuàng)外科雜志，2008，8(12):1079-1081．

(修回日期：2014-11-03)

(責任編輯：李賀瓊)

Comparison of Medium-term Curative Effectiveness Between Laparoscopic Assisted and Open Radical Gastrectomy

GaoJinhui,LiJianguo,CaiMingzhi,etal.

DepartmentofGeneralSurgeryII,ZhangzhouMunicipalHospitalAffiliatedtoFujianMedicalUniversity,Zhangzhou363000,China

Correspondingauthor:LiJianguo,E-mail:jjxln649@163.com

Objective To explore the medium-term curative effectiveness of laparoscopic-assisted and open radical distal gastrectomy. Methods A total of 100 patients underwent either laparoscopic D2 gastrectomy (n=46, laparoscopic group) or open D2 gastrectomy (n=54, open group) by the same staffs in our department from June 2005 to January 2011. The medium-term curative effectiveness was compared between the two groups, including local recurrence, distant metastasis, and survival rates. Results The local recurrence rate in the laparoscopic group and the open group were 10.9% (5/46) and 7.4% (4/54), respectively, without significant difference (χ2=0.364,P=0.546).There was no distinct difference in the distant metastasis rate between the two groups[6.5%(3/46) vs 5.6%(3/54),χ2=0.000,P=1.000]. The survival rate in the laparoscopic group and the open group had no significant difference (χ2=1.386,P=0.239). Conclusion The local recurrence, distant metastasis, and survival rate after operation show no significant differences between laparoscopic and open gastrectomy.

Gastric cancer; Laparoscopy; Open surgery; Medium-term efficacy

R735.2

A

1009-6604(2015)07-0597-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.07.005

2014-04-04)

* 通訊作者，E-mail：jjxln649@163.com