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重力法在肥胖患者無痛胃鏡麻醉深度判斷中的效果

羅武平, 黃振杰, 夏浩慶

(江蘇省溧陽市中醫(yī)院 麻醉科, 江蘇 溧陽, 213300)

關(guān)鍵詞:肥胖; 體質(zhì)量指數(shù); 麻醉深度; 全身麻醉; 重力法

無痛胃鏡是利用丙泊酚等靜脈麻醉藥物使患者鎮(zhèn)靜而進(jìn)行檢查。肥胖人群氣道正常的生理解剖發(fā)生改變，給予靜脈麻醉藥物時(shí)導(dǎo)致舌后墜、呼吸道梗阻，低氧血癥等并發(fā)癥的概率遠(yuǎn)高于正常人群。維持適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜程度既能順利完成胃鏡操作又能大幅度降低上述并發(fā)癥的發(fā)生。重力法是使患者左上臂緊貼于床，肘關(guān)節(jié)屈曲95～100°，進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，當(dāng)患者緊貼于胸壁的左上臂和手掌下垂時(shí)，即進(jìn)行胃鏡操作，傳統(tǒng)的方法是患者睫毛反射消失即進(jìn)行胃鏡操作?，F(xiàn)將兩種方法用于肥胖患者無痛胃鏡判斷麻醉深度的效果進(jìn)行了隨機(jī)對照研究，總結(jié)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1　一般資料

選擇本院自愿接受無痛胃鏡檢查且身體質(zhì)量指數(shù)(BMI)≥28 kg/m2的患者60例，年齡20～70周歲，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級，無麻醉藥物、大豆或蛋清過敏史，孕婦及哺乳期婦女均列為禁忌。所有患者均簽署知情同意書。將患者隨機(jī)分重力法組(A組)和傳統(tǒng)方法組(B組)，每組40例。

1.2　方法

胃鏡檢查準(zhǔn)備，按照全麻管理和操作，完善的檢查前評估和準(zhǔn)備，備好急救藥品和氣管插管用具，做好麻醉復(fù)蘇應(yīng)急準(zhǔn)備工作?；颊咝g(shù)前禁食、禁飲8 h，含服利多卡因膠漿0.2 g(濟(jì)川藥業(yè)集團(tuán)有限公司)。10 min后臥床，取左側(cè)臥位，面罩吸氧，氧流量5 L/min，在右上肢建立靜脈通路。連接心電監(jiān)護(hù)儀，監(jiān)測血壓、心率、心電圖及SpO2，放置牙墊并固定?；颊咦笊媳劬o貼于床，肘關(guān)節(jié)屈曲95～100°，使左前臂有持續(xù)下垂的引力。麻醉誘導(dǎo)，丙泊酚(西安力邦)使用輸液泵(思路高CP-3100)靜脈快速泵注，速度600 mL/h。觀察患者，A組患者左前臂自然垂下時(shí)(無論睫毛反射是否消失)停止泵注；B組待患者睫毛反射消失(無論左前臂是否垂下)停止泵注，行胃鏡檢查治療。檢查過程一般不需要追加藥物，如果檢查時(shí)間延長或者患者出現(xiàn)嗆咳、抗拒，可以適當(dāng)追加丙泊酚劑量，檢查或治療結(jié)束后停止用藥。術(shù)中血壓下降(MAP降低超過基礎(chǔ)值的30%)時(shí)靜注麻黃堿10 mg；心率低于50 次/min時(shí)靜注阿托品0.5～1 mg；呼吸抑制(SpO2<90%)時(shí)，加大吸入氧流量，必要時(shí)可實(shí)施托下頜或面罩加壓輔助通氣治療。

1.3　觀察內(nèi)容

分別記錄2組患者麻醉時(shí)間、丙泊酚總量及丙泊酚標(biāo)準(zhǔn)化使用量。記錄圍術(shù)期主要不良反應(yīng)的發(fā)生情況，包括呼吸抑制(SpO2<90%)、血壓下降(收縮壓<基礎(chǔ)值30%或<90 mmHg)(1 mmHg=0.133 kPa)、心率下降(HR<50次/min)和嗆咳。

1.4　統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所得計(jì)量資料數(shù)據(jù)以均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用方差分析，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，用SPSS 11.5統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行處理，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

所有患者均順利完成胃鏡檢查，2組患者一般情況和麻醉時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。A組患者丙泊酚總量及丙泊酚標(biāo)準(zhǔn)化使用量小于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。A組患者呼吸抑制和血壓下降的發(fā)生率低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。嗆咳反應(yīng)和心率下降2組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表1　2組一般資料、麻醉時(shí)間、丙泊酚總量及丙泊酚標(biāo)準(zhǔn)化使用量的比較

與B組比較，*P<0.05。

表2　2組患者主要不良反應(yīng)比較

與B組比較，*P<0.05。

3討論

目前無痛胃鏡使用的麻醉藥物主要是丙泊酚。丙泊酚是臨床上常用的一種新型、短效靜脈麻醉藥，具有起效迅速、蘇醒快、清醒后無不良記憶、對認(rèn)知功能無不良影響等特點(diǎn)[1]。使用丙泊酚靜脈麻醉后可產(chǎn)生深度鎮(zhèn)靜，患者處于松弛狀態(tài)，胃鏡可輕貼咽后壁滑行進(jìn)鏡，顯著降低胃鏡置入時(shí)咽部強(qiáng)烈不適感，降低應(yīng)激反應(yīng)，減少唾液量及并發(fā)癥[2]。丙泊酚的主要不良反應(yīng)是呼吸和循環(huán)抑制[3-7]，且與劑量相關(guān)，尤其是肥胖患者。

肥胖患者脂肪大量堆積，其口咽腔空間較體重正常者顯著縮小，頜面肥厚使得其顳頜關(guān)節(jié)的活動(dòng)受到不同程度的限制，頸部脂肪較厚，影響頭部后仰時(shí)的幅度，難以完全開放氣道。部分肥胖者上頜骨位置較正常體重者偏后，舌部、咽部顯著增厚，使氣道通氣受阻，加上胸壁及腹壁脂肪均較厚，共同影響了肺的通氣功能，降低了肺順應(yīng)性[8-10]。麻醉過深時(shí)更容易出現(xiàn)呼吸循環(huán)抑制，控制丙泊酚劑量和適當(dāng)?shù)穆樽砩疃瘸蔀轫樌瓿煞逝只颊呶哥R檢查和減少并發(fā)癥的關(guān)鍵。

傳統(tǒng)的通過睫毛反射消失判斷麻醉深度的方法，存在較高的意外發(fā)生率。因判斷睫毛反射的動(dòng)作要麻醉醫(yī)生去完成，而且這個(gè)方法是間斷進(jìn)行，對麻醉深度的判斷存在延時(shí)性，往往當(dāng)麻醉醫(yī)生檢測到患者睫毛反射消失時(shí)，麻醉已經(jīng)過深了。該研究中，B組有9例(30%)血壓下降，其中有2例血壓下降嚴(yán)重，有8例(26.7%)出現(xiàn)呼吸抑制，有2例較嚴(yán)重，需面罩輔助呼吸后緩解，提示睫毛反射消失時(shí)一部分患者麻醉已經(jīng)過深，出現(xiàn)不良反應(yīng)。但是研究中也發(fā)現(xiàn)，B組2例患者出現(xiàn)嗆咳反應(yīng)，考慮少數(shù)患者行胃鏡檢查時(shí)精神緊張，雙眼緊閉，導(dǎo)致睫毛反射消失是一偽象，實(shí)際此時(shí)麻醉深度是過淺的。

重力法是使患者左上臂緊貼于床，肘關(guān)節(jié)屈曲85～100°，利用地球引力原理，使左前臂有持續(xù)下垂的引力，進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，當(dāng)患者深度鎮(zhèn)靜，處于松弛狀態(tài)，左前臂和手掌立即下垂，即判斷此時(shí)麻醉深度適當(dāng)。因?yàn)橹亓κ浅掷m(xù)存在的，不存在對麻醉深度的判斷存在延時(shí)性，避免了因麻醉過深導(dǎo)致的呼吸抑制。研究中A組丙泊酚的用量低于B組，麻醉后呼吸和循環(huán)抑制A組的發(fā)生率也明顯低于B組。

本研究發(fā)現(xiàn)，肥胖患者無痛胃鏡檢查中使用重力法判斷麻醉深度，降低了呼吸抑制、血壓下降等麻醉并發(fā)癥的發(fā)生率，減少了丙泊酚的使用量，使該項(xiàng)檢查更加安全可靠，且重力法無需價(jià)格高昂的設(shè)備，監(jiān)測簡易，值得臨床推廣。

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通信作者:黃振杰, E-mail: hzj_zj@163.com

基金項(xiàng)目:江蘇省溧陽市科技局科研立項(xiàng)課題(編號y2012SF007)

收稿日期:2015-07-26

中圖分類號:R 614

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

文章編號:1672C2353(2015)24-087-02

DOI:10.7619/jcmp.201524030