李冠慧+洪建勛+李西海+梁文娜

【摘要】 基于絕經(jīng)后肥胖痰證中醫(yī)病理特點辨識的研究現(xiàn)狀，提出以臨床為基礎(chǔ)，以文獻為參照，以中醫(yī)基本理論為指導(dǎo)，開展絕經(jīng)后肥胖痰證證素的提取、挖掘與規(guī)范化研究，從而形成能反映病理本質(zhì)、直觀、簡便、科學(xué)的辨證模式，是今后絕經(jīng)后肥胖痰證中醫(yī)病理特點辨識研究的基本方向。

【關(guān)鍵詞】 證素； 絕經(jīng)后； 肥胖； 痰證

【Abstract】 Research status of obesity phlegm syndrome identification based on pathological features of postmenopausal，proposed based on clinic，using literature as a reference，the basic theory of traditional Chinese medicine as a guide，to carry out the extraction of obesity phlegm syndromes after menopause，research on mining and norms，which can reflect the pathological nature，intuitive，simple，dialectical mode of science that is the basic direction of study on TCM pathological characteristics identification of phlegm syndrome in postmenopausal obesity in the future.

【Key words】 Syndrome element； Postmenopausal； Obesity； Phlegm syndrome

First-authors address：Research Base of Traditional Chinese Medicine Syndrome，F(xiàn)ujian University of Traditional Chinese Medicine，F(xiàn)uzhou 350122，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.30.038

絕經(jīng)后肥胖是世界衛(wèi)生組織認(rèn)定的影響人體健康的第五大危險因素，是高血脂、高血壓、動脈粥樣硬化、冠心病和糖尿病等多種疾病的主要危險因素，是一種能夠產(chǎn)生嚴(yán)重并發(fā)癥的慢性疾病，其防治受到越來越多的重視[1-3]。中醫(yī)藥廣泛運用于臨床治療肥胖，療效確切，但在科研方面進展有限[4]。中醫(yī)診治的核心為辨證論治，絕經(jīng)后肥胖痰證的中醫(yī)證候分類、命名以及評判標(biāo)準(zhǔn)的不統(tǒng)一性，對其臨床療效的可重復(fù)性產(chǎn)生了一定的阻礙。證素辨證體系是一種新的研究疾病證候特征的手段，其特點為以證候要素（證素）為核心、應(yīng)證組合，廣泛運用于慢性病的證型研究，可以幫助梳理錯綜復(fù)雜的證[5]。因此，本文以絕經(jīng)后肥胖為研究對象，采用證素辨證的方法，探討絕經(jīng)后肥胖痰證的病理特點，為探索絕經(jīng)后肥胖臨床診斷的客觀化與規(guī)范化提供新的思路。

1 證素辨證的特點與優(yōu)勢

證素辨證是在中醫(yī)傳統(tǒng)辨證論治思想指導(dǎo)下結(jié)合多種辨證方法的基礎(chǔ)上建立的一種辨證方法，準(zhǔn)確判斷證素，便抓住了疾病當(dāng)前的病理本質(zhì)，并可執(zhí)簡馭繁的把握靈活復(fù)雜、動態(tài)的證。根據(jù)中醫(yī)辨證思維的認(rèn)識過程，形成“證候-證素-證名”的辨證體系，其中“證素”為辨證體系的核心。證本質(zhì)是由病位（如肝、心、脾、肺、腎等）及病性（如寒、熱、痰、濕、氣虛、血虛、陰虛等）組合而成，以掌握疾病當(dāng)前的病理狀態(tài)為基礎(chǔ)，以準(zhǔn)確判斷證的本質(zhì)為前提，以動態(tài)觀察疾病證的演變過程為目的，為中醫(yī)辨證客觀化與標(biāo)準(zhǔn)化，提高臨床辨證重復(fù)性提供新的手段。

特異性、全方位、靈活性及動態(tài)演變是證素辨證的主要特性，證素辨證的這些特質(zhì)不僅體現(xiàn)了中醫(yī)辨證核心的客觀本質(zhì)，具有一定的科學(xué)規(guī)范性，也為中醫(yī)證的準(zhǔn)確診斷提供了一個規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化、客觀化的研究方向[6-8]。證素辨證針對中醫(yī)證臨床診斷的局限性，采用量表或計算機軟件的形式采集四診信息及相關(guān)宏觀、微觀資料，在采集過程中獲取全面、準(zhǔn)確的信息，通過計算患者證素的積分，即出現(xiàn)癥狀的貢獻度的權(quán)值之和，達到一定的分值即可診斷，從而解決兼夾證型的漏診與誤診，實現(xiàn)中醫(yī)辨證的智能化。同時，通過積分還可進行定量分析，判斷病情的輕重程度與臨床療效，從而改變長期以來中醫(yī)臨床及科研缺乏規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化、客觀化的不足[9]。

疾病的發(fā)生、發(fā)展是一個動態(tài)變化的過程，證也是一個動態(tài)變化的過程，是對疾病當(dāng)前情況的一個概況。證素辨證通過對證素積分的觀察，客觀地了解疾病在發(fā)生、發(fā)展過程中證的變化，讓觀察藥物干預(yù)及疾病轉(zhuǎn)歸或證型轉(zhuǎn)變上有了較為明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)特色的療效評價。

2 絕經(jīng)后女性肥胖的相關(guān)因素

機體熱消耗量低于熱攝入量時，體內(nèi)多余的熱量常常以脂肪形式儲存于機體內(nèi)，當(dāng)體內(nèi)貯積的脂肪量超過正常體重范圍20%以上時，則被定義為肥胖。年齡和種族因素都對人體的脂肪含量具有重要的影響[10-12]，除此之外，體脂分布還受到一系列物質(zhì)代謝、激素、神經(jīng)內(nèi)分泌等因素的調(diào)節(jié)。女性一生各時期體內(nèi)激素及神經(jīng)內(nèi)分泌環(huán)境波動較男性顯著，在特定時期易于出現(xiàn)體脂的沉積或再分布。研究表明，女性絕經(jīng)后期，卵巢功能衰竭，雌激素水平低落，通常可以觀察到體重進行性增加。在絕經(jīng)后女性，脂肪組織是將雄烯二酮轉(zhuǎn)化為有代謝活性雌激素、雌酮的部位，雌激素可與成骨細(xì)胞上的雌激素受體相結(jié)合，使成骨細(xì)胞表達的護骨素增加，從而降低破骨細(xì)胞活性，削弱骨吸收。而且脂肪組織可以釋放脂肪細(xì)胞因子（如瘦素等），瘦素可抑制破骨細(xì)胞生成，增強成骨細(xì)胞的分化、促進骨形成[13-14]。

3 中醫(yī)對痰證的認(rèn)識

津液是體內(nèi)一切正常水液的總稱，包含機體臟腑組織器官的內(nèi)在體液和其正常的分泌物，如汗液、膽汁、胃液等。津液是構(gòu)成機體并維持機體正常生命活動的基本物質(zhì)之一，其生理功能主要為濡養(yǎng)和滋潤作用。故《靈樞·決氣》曰：“谷氣入滿，淖澤注于骨，骨屬屈伸”。津液的輸布、排泄及其代謝平衡，依賴于諸氣和人體臟腑功能的協(xié)調(diào)統(tǒng)一作用。痰屬濕，津液所化，行則為液，聚則為痰，流則為津，熏蒸津液，痰乃生焉。津液代謝失常最終可導(dǎo)致體內(nèi)生痰。肺失宣降，則痰壅滯于肺；脾失健運，則水濕運化和散精功能減退，津液在體內(nèi)循環(huán)遲緩，水液不能正常運化和輸布，導(dǎo)致濕聚成痰；肝失疏泄，則機體氣機運行不暢，氣機阻滯而致體內(nèi)津液停留生痰。又如氣虛則濕聚為痰，火旺則灼津為痰。痰濁生成之后，隨臟腑之氣升降出入，無處不到，內(nèi)而臟腑，外至筋骨皮肉，易形成多種病證。

女子絕經(jīng)后易于生痰，具體原由如下：（1）腎精虧虛，陰虛火動，灼津為痰。（2）腎氣虧虛，蒸騰氣化作用失常，津液不能蒸化而凝聚為痰濁。（3）腎虛精虧日久，傷于脾土，脾虛則運化無力，健運無權(quán)，清氣不升，使?jié)彡帍浡禎醿?nèi)生；或脾不散精，水谷精微輸布不利，停聚為痰。正如《證治匯補》所曰：“脾虛不運清濁，停留津液而痰生”。（4）婦女絕經(jīng)后，大多已經(jīng)歷了經(jīng)、孕、產(chǎn)、乳幾個階段，極易耗血傷精，致血虛肝郁，疏泄失常，氣機阻滯水液停聚，聚而生痰[15]。

4 痰證形成的病理特點

朱丹溪認(rèn)為但凡女子痰多體質(zhì)，大多為體肥而氣虛，雖然形體看似強壯，實則有內(nèi)在的臟腑功能失調(diào)，說明肥胖之人脂膏的蓄積，與肝、脾、腎等臟腑的功能失調(diào)、痰濕內(nèi)聚有著密切的關(guān)系，如《丹溪心法》曰：“肥胖，飲食過度之人而經(jīng)水不調(diào)者，乃是濕痰?！敝斓は岢觥胺嗜颂刀啵萑嘶鸲唷钡睦碚?，為中醫(yī)體質(zhì)理論奠定了理論基礎(chǔ)。各種致病因素使得人體陽氣虛弱、臟腑功能失調(diào)、運化疏泄乏力、氣機郁滯、升降失常、血行失暢，脂濁痰濕堆積體內(nèi)，日久形成肥胖[16-20]。

4.1 痰證形成的病性研究 中醫(yī)對于肥胖的病因病機，自古多有論及，如《素問·通評虛實論》曰：“甘肥貴人，則膏梁之疾也”；《素問·奇病論》曰：“肥者，令人內(nèi)熱”；《醫(yī)門法律》曰：“肥人素有熱痰”及“肥人多濕”?？v觀歷代醫(yī)家對肥胖病的著述，肥胖病的病因病機多歸因于痰、濕、血瘀、氣虛、陽虛等證[21-23]。其中，痰、濕和熱為肥胖人群中的分布頻率最高的中醫(yī)病理因素，且與體質(zhì)量正常的人群相比顯著升高[18]。

4.2 痰證形成的病位研究 痰濕成于后天，寒濕浸漬、飲食勞倦、精神情志等因素均可致臟腑氣血功能失調(diào)，津液代謝失常，水液失其正常運化、輸布，停積而為痰飲?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗吩唬骸爸T濕腫滿，皆屬于脾。”脾主運化水濕，亦為生痰之源。飲食勞倦，憂思過度，皆可致脾胃虛衰，水濕不運，清谷不分，精微不散，運化無權(quán)，升降失調(diào)，濕痰內(nèi)生。同時，脾為氣血生化之源，內(nèi)養(yǎng)五臟，外濡肌膚，脾胃虛弱，則氣血生化乏源，濕痰內(nèi)阻，中氣不升，新血不生，經(jīng)水不行。如明·陳文昭《陳素庵婦科補解·調(diào)經(jīng)門卷之一》曰：“經(jīng)水不通有積痰者，大率脾土虛，土不能制水，水不能化精，生痰不生血?！?/p>

肝主疏泄，調(diào)暢氣機，能夠促進脾胃運化，推動血液動行及津液輸布。女子患病，多病程較長，多方求醫(yī)，煩躁易怒、心情抑郁，壓力甚大，多伴肝郁。肝氣郁結(jié)，氣機失調(diào)，出入失常；肝橫侮脾，脾胃受制，運化失??；津液不布，濕聚痰盛；血運障礙，經(jīng)閉不通。

《素問·逆調(diào)論》曰：“腎為水臟，主津液?！蹦I主水液，腎中精氣虧虛，氣化功能失常，津液代失于主宰。腎陽為諸陽之本，溫煦臟腑經(jīng)絡(luò)促進其功能，推動血液津液運行。腎陽不足，命門火衰，脾陽受累，不運水濕；陽不制陰，宮冷不溫，血寒凝滯，新血不生，經(jīng)血不行；血液、津液運行遲緩，水濕不行，壅于胞宮。《馮氏錦囊秘錄·痰飲大小總論》曰：“雖然人但知痰之標(biāo)在脾，而不知痰之本更在于腎。蓋痰者水也，有腎虛不能制水，水泛為痰，是無火制痰，痰清而??；陰虛火動，火結(jié)為痰，是有火之痰，痰稠而濁。”脾主運化功能失調(diào)是導(dǎo)致痰濁的直接原因，然其根本原因在于腎虛，腎陽虛則溫煦功能失常，痰濕內(nèi)停；腎陰虛則虛火熏蒸，煉津為痰。

新世紀(jì)《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》教科書的肥胖主要證候分為胃熱滯脾證、痰濕內(nèi)盛證、脾虛不運證、脾腎陽虛證4型。文獻研究表明，肥胖的前5位證候是脾虛濕困證、胃熱濕阻證、脾虛痰濕證、肝郁證及脾腎兩虛證[24]。與傳統(tǒng)的采用主要證候呈現(xiàn)疾病證候特征相比，證素分析也能很好地體現(xiàn)肥胖的證候特征[25-26]。

總之，證素辨證是辨識絕經(jīng)后肥胖痰證中醫(yī)病理特點的關(guān)鍵，涵蓋了痰證不同時期病理變化的動態(tài)演變規(guī)律，體現(xiàn)了中醫(yī)診療的預(yù)見性與有效性的優(yōu)勢，為臨床比較準(zhǔn)確地把握絕經(jīng)后肥胖痰證發(fā)生、發(fā)展與轉(zhuǎn)歸的趨勢提供新的研究平臺。痰證作為絕經(jīng)后肥胖的主要病理類型，與肥胖的發(fā)生、發(fā)展、預(yù)后及相關(guān)并發(fā)癥有著密切的關(guān)系。證是概括人體已病狀態(tài)下某一階段機體整體反應(yīng)的病理狀態(tài)，而證素辨證是一個可以規(guī)范化、量化并且客觀化的辨證方法，為研究證的標(biāo)準(zhǔn)化及客觀化提供新的平臺。以辨證論治為核心的中醫(yī)證候診斷，在命名、分類及判定標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范化、量化相對不足，限制其在臨床上的廣泛應(yīng)用。因此，本文基于“證素辨證”理論，從疾病發(fā)生發(fā)展的病位、病性角度，探討絕經(jīng)后肥胖痰證病理特點，旨在為絕經(jīng)后肥胖痰證的規(guī)范化提供新的研究平臺。

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（收稿日期：2016-06-28） （本文編輯：郎威）