程　鋮, 徐日新, 謝　勇, 劉曉東, 廖清池

(江蘇省蘇北人民醫(yī)院, 江蘇 揚(yáng)州, 225001)

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低滲非離子型對比劑使用及不同給藥途徑對尿微量白蛋白增高患者腎功能的影響

程鋮, 徐日新, 謝勇, 劉曉東, 廖清池

(江蘇省蘇北人民醫(yī)院, 江蘇 揚(yáng)州, 225001)

摘要:目的探討尿微量白蛋白(UMA)增高患者使用低滲非離子型對比劑的安全性,并評價(jià)對比劑的不同給藥途徑對UMA增高患者腎功能的影響。方法選擇2012年8月—2014年8月在本院因疾病診治需要接受冠狀動脈介入診療術(shù)或冠狀動脈增強(qiáng)CT檢查的患者為研究對象，所有患者均使用低滲非離子型對比劑(碘佛醇)，對比劑使用前檢測UMA。尿白蛋白20～200 mg/L者根據(jù)對比劑給藥途徑不同分為介入組(70例)及CT組(30例)。將同期行冠狀動脈介入診療術(shù)且尿白蛋白<20 mg/L者設(shè)立為對照1組(70例)；根據(jù)對比劑使用劑量在介入組患者中二次篩選，設(shè)立對照2組(27例)。探討介入組和對照1組患者對比劑腎病(CIN)發(fā)病率與UMA的關(guān)系，評價(jià)CT組和對照2組患者對比劑使用后對腎功能的影響。結(jié)果介入組與對照1組相比更易發(fā)生CIN(17% vs 7.1%), 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。CT組與對照2組相比較，CIN發(fā)生率無差異。結(jié)論UMA可作為評估CIN發(fā)生的危險(xiǎn)因素，其增高增加了CIN發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。定量對比劑使用前提下，CIN發(fā)生與對比劑給藥途徑無明顯相關(guān)。

關(guān)鍵詞:對比劑; 尿微量白蛋白; 給藥途徑; 對比劑腎病

隨著影像學(xué)技術(shù)和心血管介入診療技術(shù)的迅速發(fā)展，含碘對比劑的臨床應(yīng)用越來越廣泛。與此同時(shí)，對比劑腎病(CIN),一種與對比劑有關(guān)的醫(yī)源性疾病開始引起了人們的關(guān)注。CIN的本質(zhì)是含碘對比劑所導(dǎo)致的急性腎損傷,目前已知的CIN的危險(xiǎn)因素可分為患者和對比劑兩大方面。與患者相關(guān)的CIN危險(xiǎn)因素主要包括：慢性腎功能不全、糖尿病、充血性心力衰竭、高齡、高血壓、使用腎毒性藥物等[1-3]。而與對比劑有關(guān)的CIN危險(xiǎn)因素則與造影劑種類、造影劑用量以及給藥途徑有關(guān)[4]。對于已經(jīng)存在微量白蛋白尿的患者，即腎臟損傷的早期階段，UMA能否預(yù)測使用低滲非離子型對比劑的安全性及怎樣合理使用，目前還鮮有報(bào)道。本研究通過與正常白蛋白尿患者對比CIN的發(fā)生率及不同給藥途徑對伴有UMA增高患者腎功能的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1　一般資料

選擇2012年8月—2014年8月在本院因疾病診治需要接受冠狀動脈介入診療術(shù)(包括冠狀動脈造影術(shù)及經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù))或冠狀動脈增強(qiáng)CT檢查的患者為研究對象。排除標(biāo)準(zhǔn)：對比劑過敏、嚴(yán)重心力衰竭(左心室射血分?jǐn)?shù)<30%)、嚴(yán)重肝腎功能不全、急慢性感染、惡性腫瘤、2周內(nèi)曾經(jīng)使用過對比劑。

1.2　方法

入選患者使用碘佛醇(商品名：碘佛醇注射液，江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司)作為冠狀動脈介入診療術(shù)或冠狀動脈增強(qiáng)CT檢查過程中所需的對比劑。對比劑使用前檢測尿白蛋白。篩選出的尿白蛋白20～200 mg/L者為微量白蛋白尿患者，根據(jù)對比劑給藥途徑不同分為介入組(70例)及CT組(30例)。同期行冠狀動脈介入診療術(shù)且尿白蛋白<20 mg/L者為正常白蛋白尿患者，設(shè)立為對照1組(70例)；根據(jù)對比劑使用劑量在介入組患者中二次篩選，設(shè)立對照2組(27例)。收集每組患者的臨床資料，檢測所有患者使用對比劑前和使用后48h的UMA、血清肌酐(SCr), 通過MDRD公示計(jì)算腎小球?yàn)V過率( eGFR)(mL/min×1.73 m2)=1.86×(血肌酐)-1.154×年齡-0.203×(0.742女性)。CIN診斷標(biāo)準(zhǔn)為術(shù)后48 hSCr值較術(shù)前升高25%或升高44.2 μmol/L(0.5 mg/dl)，并排除急性心衰、嚴(yán)重心律失常、急性心肌梗死等其他影響腎功能的因素[5]。本研究程序符合本院人體試驗(yàn)委員會所制定的倫理標(biāo)準(zhǔn)并得到委員會的批準(zhǔn)。

1.3　統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2結(jié)果

介入組與對照1組臨床情況：記錄2組患者年齡、性別、基礎(chǔ)疾病(包括高血壓、糖尿病、高脂血癥、貧血)、用藥情況(包括二甲雙胍、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑、利尿劑、他汀類)、左室射血分?jǐn)?shù)、血壓、術(shù)前eGFR、血糖、對比劑用量、冠脈三支病變及造影劑腎病例數(shù)。介入組與對照1組相比糖尿病患者多，空腹血糖水平高，術(shù)前eGFR偏低及易發(fā)生CIN，有顯著差異(P<0.05), 2組患者其他臨床基線資料臨床用藥情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

表1　對照1組與介入組臨床資料比較±s)[n(%)]

與對照1組比較，*P<0.05。

CT組與對照2組對比劑用量分別是100 mL和(94.07±7.79) mL, 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。CT組與對照2組分別有2例(6.7%)和3例(11.1%)發(fā)生造影劑腎病，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對照2組冠脈介入術(shù)后與介入術(shù)前比較，eGFR下降有顯著差異(P<0.05)。

表2　CT組與對照2組對比劑注射前后SCr、UMA及eGFR比較

與對照2組冠脈介入術(shù)前比較，*P<0.05。

3討論

CIN是目前醫(yī)院內(nèi)獲得性急性腎功能衰竭的第3大原因，僅次于腎灌注不足及腎毒性藥物[6], CIN發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，近期研究認(rèn)為對比劑導(dǎo)致的腎髓質(zhì)缺血缺氧和直接毒性可能是兩個(gè)重要因素[7]。針對CIN, 目前也無有效的治療方法, CIN發(fā)生與冠脈介入術(shù)后院內(nèi)事件、1年的心梗、靶血管再血管化發(fā)生率、晚期心血管事件相關(guān)，不僅延長了住院時(shí)間，增加了醫(yī)療成本，同時(shí)增加了遠(yuǎn)期死亡率[8-9]。因此，如何早期識別CIN高危患者，做好提前預(yù)防，顯得尤其重要。Mehran等[10]認(rèn)為基礎(chǔ)腎功能不全是引起CIN的主要傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素之一。TNT研究[11]中，冠心病合并慢性腎病的患者高達(dá)31%。然而，冠心病合并腎病早期無明顯癥狀與體征，血肌酐常處于正常水平，尿蛋白常規(guī)定量定性檢查也多為陰性，導(dǎo)致臨床部分慢性腎病患者不能得到早期診斷。近年來認(rèn)為可以采用尿微量白蛋白這個(gè)非常靈敏的指標(biāo)提前反映腎小球早期疾病與損傷[12]。本研究中在正常白蛋白尿組即對照1組CIN的發(fā)生率為7.1%，與文獻(xiàn)報(bào)道相似[9], 微量白蛋白尿組即介入組CIN發(fā)生率達(dá)17.1%, 明顯高于正常白蛋白尿組，eGFR也低于正常白蛋白尿組，提示尿微量白蛋白增高會增加發(fā)生CIN的風(fēng)險(xiǎn)，尿微量白蛋白能幫助臨床早期發(fā)現(xiàn)亞臨床腎損害，正確評估低危患者及高?；颊摺τ诠谛牟『喜⑽⒘堪椎鞍啄蚧颊?，應(yīng)嚴(yán)格掌握冠脈介入的適應(yīng)證，控制造影劑劑量，并采取相應(yīng)的預(yù)防措施，減少CIN的發(fā)生。

本研究還針對尿微量白蛋白增高患者，比較了對比劑不同給藥途徑對腎功能的影響。研究顯示在對比劑定量使用情況下，CT組與對照2組CIN的發(fā)生率無差異，但對照2組術(shù)后與術(shù)前相比較eGFR有下降趨勢。提示臨床工作中對于尿微量白蛋白增高患者，是否可優(yōu)先選擇冠脈CT檢查評估冠脈病變、確定適合的血運(yùn)重建方式。

本研究的局限性：本研究為小樣本觀察性研究，結(jié)論需大樣本研究的驗(yàn)證。缺少出院后的隨訪。

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Influence of use of hypotonic non-ionic contrast agent and different administration on renal function of patient with increased UMA

CHENG Cheng, XU Rixin, XIE Yong, LIU Xiaodong, LIAO Qingchi

(SubeiPeople′sHospital,Yangzhou,Jiangsu, 225001)

ABSTRACT:ObjectiveTo explore the safety of the use of the hypotonic non-ionic contrast agent in treatment of patients with increased microalbuminuria (UMA)and to assess the influence of different administration routes on renal function. MethodsPatients in need of coronary artery interventional treatment or coronary artery enhanced CT examination in our hospital from August 2012 to August 2014 were selected. All of them were treated with hypotonic non-ionic contrast agent (ioversol). Before the use of contrast agent, the patient's UMA was examined. Patients with the urinary albumin 20～200 mg/L were divided into the intervention group (n=70)and CT group (n=30) according to different agent administration routes. Patients underwent coronary interventional treatment with the urinary albumin<20 mg/L were designed as control group 1 (n=70). According to the secondary screening of the contrast agent dose in the intervention group, control group 2 (n=27) was designed. Relationship between the incidence of contrast-induced nephropathy (CIN) and UMA of patients in the intervention group and control group 1 were analyzed, and the influence of contrast agent on renal function in the CT group and the control group 2 were evaluated. ResultsCompared with control group 1, the intervention group had a higher incidence rate of CIN(17% vs 7.1%,P<0.05).There was no significant difference of CIN incident between CT group and control group 2. ConclusionUMA can be used as a risk factor of CIN, and its rise indicate the increasing of the risk. Under the premise of quantitative contrast agent, incidence of CIN had no significant correlation with the administration route.

KEYWORDS:contrast agent; urine microalbumin; administration route; contrast-induced nephropathy

通信作者:徐日新

收稿日期:2015-05-19

中圖分類號:R 692

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

文章編號:1672-2353(2015)24-017-03

DOI:10.7619/jcmp.201524005