陳園園，楊 敏，周 敏，楊 萌，郭靈霞

（山東大學(xué)齊魯醫(yī)院 心臟外科，山東 濟(jì)南250012）

體外循環(huán)（cardiopulmonary bypass，CPB）對機(jī)體的各器官組織有不同程度的損害，尤其是對肺的損傷更需引起重視。文獻(xiàn)［1］報(bào)道，CPB術(shù)后因肺部并發(fā)癥死亡的病例占術(shù)后總病死數(shù)的1／3，是影響心內(nèi)直視手術(shù)成功率的主要原因。協(xié)助患者術(shù)后進(jìn)行有效排痰是防止肺部并發(fā)癥發(fā)生的重要措施之一，目前多數(shù)醫(yī)院采取常規(guī)呼吸道管理的方法，即圍術(shù)期對患者進(jìn)行健康教育，指導(dǎo)患者有效咳嗽、咳痰。但由于受到知識水平、接受程度、痰液性質(zhì)等因素的影響，排痰效果因人而異。本研究采用隨機(jī)對照試驗(yàn)方法，將80例CPB下行心臟瓣膜置換術(shù)的患者根據(jù)圍術(shù)期氨溴索及呼吸訓(xùn)練器使用情況隨機(jī)分為4組，通過測定咳嗽程度、痰液黏稠度、排痰難度、呼吸機(jī)輔助通氣時(shí)間及ICU監(jiān)護(hù)時(shí)間等指標(biāo)來判斷術(shù)后排痰效果，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 便利選取2010年11月至2011年8月在我院行心臟瓣膜置換手術(shù)的患者，術(shù)前經(jīng)X線胸片、心電圖、心臟彩色多普勒超聲確診。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）首次行心臟瓣膜置換術(shù)的風(fēng)濕性心臟瓣膜疾病患者；（2）心臟功能分級Ⅱ－Ⅲ級；（3）術(shù)前肺功能正常，無肺部感染，無感染性心內(nèi)膜炎，無水電解質(zhì)酸堿失衡。共納入患者80例，其中男42例、女38例，年齡24～70歲。按照隨機(jī)對照原則，將所有病例分為氨溴索呼吸訓(xùn)練器聯(lián)合組（A組）、氨溴索組（B組）、呼吸訓(xùn)練器組（C組）和對照組（D組），每組各20例。各組患者的年齡、左心室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）、心胸比例、體外循環(huán)時(shí)間、主動(dòng)脈阻斷的時(shí)間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1），具有可比性。所有患者均簽署知情同意書，并報(bào)院倫理委員會批準(zhǔn)。

表1 4組患者的一般資料比較

表1 4組患者的一般資料比較

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1.2 方法 （1）對照組（D組）采用常規(guī)呼吸道管理，術(shù)前3d開始由責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)患者學(xué)習(xí)有效咳嗽、咳痰的方法。具體做法為：患者盡量吸氣，直到不能再吸氣為止，然后憋氣3～5s，連續(xù)深咳2聲，每天訓(xùn)練3次，每次10min。（2）氨溴索組（B組）采用常規(guī)呼吸道管理，并于術(shù)前3d開始每日靜脈滴注氨溴索30mg，1次／8h，術(shù)后仍按照上述方法連續(xù)應(yīng)用5d。（3）呼吸訓(xùn)練器組（C組）在進(jìn)行常規(guī)呼吸道管理的同時(shí)，由責(zé)任護(hù)士于術(shù)前3d開始指導(dǎo)患者使用呼吸訓(xùn)練器進(jìn)行呼吸功能鍛煉4次／d，10～15 min／次。具體做法為：協(xié)助患者取半坐臥位或坐位，一手固定吸管，一手直立握好呼吸訓(xùn)練器，調(diào)整好呼吸訓(xùn)練器指標(biāo)的刻度，指導(dǎo)患者先由嘴慢慢吐氣后，雙唇緊閉含住呼吸訓(xùn)練器的口含片，以平穩(wěn)的速度由嘴緩慢吸氣，使訓(xùn)練器內(nèi)的浮盤被吸上來。當(dāng)浮盤到達(dá)指標(biāo)刻度時(shí)，可先暫停呼吸，讓浮盤停留約1 s，再由嘴緩慢吐氣。每次吸氣以達(dá)到指標(biāo)刻度為準(zhǔn)，以體力所能承受的程度循序漸進(jìn)地調(diào)高刻度，增減吸氣量。術(shù)后拔除氣管插管后即開始練習(xí)，頻率及時(shí)間與術(shù)前相同，持續(xù)練習(xí)5d。（4）氨溴索與呼吸訓(xùn)練器聯(lián)合組（A組）聯(lián)合應(yīng)用常規(guī)呼吸道管理靜脈滴注氨溴索和呼吸訓(xùn)練器。

1.3 觀察指標(biāo) （1）排痰效果。包括咳嗽嚴(yán)重程度、痰液黏稠度及排痰難度?？人試?yán)重度評分：1分為偶爾咳嗽；2分為白天經(jīng)?？人远黹g少或無咳嗽；3分為白天及晚間均經(jīng)?？人?。痰液黏稠度評分：1分為白色泡沫痰液，十分稀?。?分為中等度薄黏痰；3分為黏稠黃色濃痰。排痰難度評分：1分為容易咳出；2分為用力方可咳出；3分為用力難以咳出［2］。（2）術(shù)后呼吸機(jī)輔助通氣時(shí)間及ICU 入住時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料用表示，組間比較采用方差分析，兩兩比較采用q檢驗(yàn)（Newman－Keuls法），以P＜0.05或P＜0.01表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 4組患者術(shù)后排痰效果比較 從表2可見，各組患者術(shù)后咳嗽程度無明顯差異；氨溴索組和聯(lián)合組痰液黏稠度較其他組低（P＜0.05），兩組間無明顯差異；氨溴索組和聯(lián)合組排痰難度較其他組低（P＜0.01），而聯(lián)合組排痰難度較氨溴索組更低（P＜0.05）。

表2 4組患者術(shù)后排痰效果比較，分）

表2 4組患者術(shù)后排痰效果比較，分）

a：與 A組比較，P＜0.05；b：與B組比較，P＜0.05；c：與 A組比較，P＜0.01；d：與B組比較，P＜0.01

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2.2 4組患者呼吸機(jī)輔助通氣時(shí)間及ICU監(jiān)護(hù)時(shí)間比較 從表3可見，聯(lián)合組患者呼吸機(jī)輔助時(shí)間及ICU入住時(shí)間均明顯短于其他3個(gè)組別，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。

表3 4組患者呼吸機(jī)輔助時(shí)間及ICU監(jiān)護(hù)時(shí)間比較，t／h）

表3 4組患者呼吸機(jī)輔助時(shí)間及ICU監(jiān)護(hù)時(shí)間比較，t／h）

a：與 A組比較，P＜0.05；b：與 A組比較，P＜0.01

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3 討論

3.1 體外循環(huán)術(shù)后患者存在排痰障礙 首先，體外循環(huán)手術(shù)和氣管插管的刺激使呼吸道分泌物增加；其次，術(shù)后使用強(qiáng)心利尿藥物、控制液體入量等因素使呼吸道分泌物更加黏稠；此外，患者由于疼痛而長時(shí)間保持一種體位，不能有效咳嗽、咳痰，大量分泌物超過黏膜－纖毛系統(tǒng)負(fù)荷時(shí)，呼吸道正常清除分泌物的機(jī)制受損［3］，導(dǎo)致痰液潴留，患者容易出現(xiàn)肺部感染、肺不張等并發(fā)癥。

3.2 氨溴索有助于降低痰液黏稠度 氨溴索作為一種黏痰溶解藥物，已廣泛應(yīng)用于心臟手術(shù)后患者，其主要藥理作用為：（1）增加漿液細(xì)胞的分泌能力，抑制黏液腺和杯狀細(xì)胞中酸性糖蛋白合成，從而使痰液變得稀薄，易于咳出；（2）選擇性抑制氣道內(nèi)皮細(xì)胞對鈉的吸收，增加氣道表面的水含量，從而使痰液的黏稠度降低［4］；（3）有研究［5］表明，氨溴索可通過抑制一氧化氮依賴性鳥苷酸環(huán)化酶的活性，控制痰液黏滯度，增加呼吸道纖毛的運(yùn)動(dòng)頻率和強(qiáng)度，維護(hù)上呼吸道的自凈作用，從而使痰液容易被排出。本研究結(jié)果顯示：A組及B組患者圍術(shù)期靜脈滴注氨溴索，其痰液黏稠度明顯低于其他組別，提示氨溴索在促進(jìn)呼吸道分泌物排除方面具有良好效果。

3.3 呼吸訓(xùn)練器的使用有助于呼吸道分泌物排除呼吸訓(xùn)練器是一種恢復(fù)呼吸正常的理療輔助用器具，其工作原理是讓患者吸氣，使氣腔內(nèi)產(chǎn)生向上的氣流，如果該氣流流速足夠大，即可使測量浮標(biāo)升起。圍術(shù)期指導(dǎo)患者根據(jù)刻度指示和容量設(shè)置，把握吸氣速度和總?cè)萘?，通過主動(dòng)的用力呼吸訓(xùn)練，最大限度地動(dòng)員包括輔助呼吸肌在內(nèi)的全部吸氣肌和呼氣肌主動(dòng)參與收縮［6］，逐漸訓(xùn)練形成深慢吸氣模式。與正常呼吸相比，深呼吸主動(dòng)吸氣量較大，隨后進(jìn)行被動(dòng)的呼氣和吸氣后，較大的肺容量增加外周呼吸道的氣流量，也相應(yīng)增加呼氣時(shí)的氣流量，更易松動(dòng)呼吸道分泌物。此外，呼吸運(yùn)動(dòng)加深，增加腹肌力量，使咳嗽力度加大，有助于痰液的及時(shí)排出。本研究結(jié)果顯示，C組患者圍術(shù)期應(yīng)用呼吸訓(xùn)練器進(jìn)行呼吸功能鍛煉，其排痰難度與對照組無差異，分析與術(shù)后使用強(qiáng)心利尿劑、控制液體入量使呼吸道分泌物黏稠有關(guān)。A組患者采用呼吸訓(xùn)練器聯(lián)合氨溴索治療，通過氨溴索改變呼吸道分泌物的物理狀態(tài)和支氣管黏膜的分泌活動(dòng)，稀釋痰液，增強(qiáng)纖毛運(yùn)輸能力；同時(shí)配合使用呼吸訓(xùn)練器，增加外周呼吸道和呼氣時(shí)的氣流量，松動(dòng)呼吸道分泌物，加大咳嗽力度，使痰液易于咳出，排痰難度明顯下降。

3.4 早期行肺保護(hù)策略有利于早期撤離呼吸機(jī)有文獻(xiàn)［7－9］報(bào)道，氨溴索除了化痰作用外，還可以通過刺激Ⅱ型肺泡上皮細(xì)胞分泌表面活性物質(zhì)；抑制細(xì)胞因子及炎性介質(zhì)的釋放；抗氧化，清除氧自由基，減少氣道的高反應(yīng)性機(jī)制，發(fā)揮對肺的保護(hù)作用。術(shù)前即開始指導(dǎo)患者進(jìn)行呼吸運(yùn)動(dòng)鍛煉，達(dá)到患者自主支配任何部位呼吸肌活動(dòng)的目的，使患者術(shù)后能主動(dòng)管理呼吸和克服因傷口疼痛而抑制的呼吸運(yùn)動(dòng)，提高呼吸運(yùn)動(dòng)的效率。本研究結(jié)果顯示：聯(lián)合組呼吸機(jī)輔助通氣時(shí)間較其他各組短，患者自主呼吸恢復(fù)快，肺交換氣體的機(jī)能較為滿意，從而縮短了患者的ICU入住時(shí)間，避免了長時(shí)間機(jī)械通氣導(dǎo)致的呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、喉氣管損傷、氣道梗阻、延長拔管、胸內(nèi)壓增高等各種并發(fā)癥。

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