劉 俊，陳泓伯，陳利欽，王功朝

（1.山東大學(xué)護理學(xué)院，山東濟南250012；2.山東大學(xué)附屬省立醫(yī)院胸外科，山東濟南250014）

靜脈留置針最早是由美國BD公司于1957年發(fā)明的，在20世紀(jì)60年代被歐美國家普遍使用，在靜脈輸液中的使用率達(dá)到95%以上［1］。靜脈留置針套管柔軟，韌性大，不易損傷靜脈血管而引起外滲［2］，在臨床上可避免反復(fù)穿刺給患者帶來的痛苦，且為臨床患者的急救提供了緊急通道，同時可以減少護士的工作量，深受護患青睞。隨著醫(yī)學(xué)的迅速發(fā)展，靜脈留置針已成為臨床輸液治療的主要工具。根據(jù)2009年李春燕等［3］對北京地區(qū)47家醫(yī)院進行的調(diào)查，95.7%的醫(yī)院已采用留置針作為靜脈穿刺工具。在靜脈留置針的使用過程中，封管是靜脈留置針留置的重要環(huán)節(jié)，有效的封管可以預(yù)防堵管、液體外滲以及靜脈炎等并發(fā)癥［4］，而選擇適宜的封管液是有效封管的關(guān)鍵因素［5］。在臨床實踐中，目前使用的封管液主要是肝素鈉溶液和生理鹽水。肝素鈉是一種高效能的抗凝血物質(zhì)，稀釋后作為封管液，可減少靜脈血栓形成，保持血管通暢，但肝素鈉可能引起哮喘、蕁麻疹、結(jié)膜炎和發(fā)熱、凝血不良等并發(fā)癥［6］。生理鹽水不具有抗凝作用，為人體的正常生理需要液體，能維持細(xì)胞外液容量、滲透壓與體內(nèi)鹽水平衡，與血液循環(huán)密切相關(guān)，用生理鹽水封管可以防止血栓形成［7］。目前我國對靜脈留置針封管液還沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，選擇哪種封管液既能增加靜脈留置針的留置時間、減少患者穿刺痛苦，又能減少并發(fā)癥的發(fā)生，尚無定論。本研究旨在對靜脈留置針肝素鈉封管和生理鹽水封管的效果進行系統(tǒng)評價，以期為臨床封管液的選擇提供可靠依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 研究設(shè)計類型 比較肝素鈉和生理鹽水對于靜脈留置針封管效果的隨機對照試驗（RCT）。

1.1.2 納入對象 采用靜脈留置針的患者，排除嬰幼兒、有出血性疾病及其他不宜使用肝素的患者，性別不限。

1.1.3 干預(yù)措施 實驗組：采用肝素鈉封管。對照組：采用生理鹽水封管。

1.1.4 結(jié)局指標(biāo) 留置針堵管發(fā)生率、回血發(fā)生率、局部外滲發(fā)生率、局部靜脈炎發(fā)生率及平均留置時間。納入文獻(xiàn)中含兩項即可。

1.2 檢索策略 參考Cochrane協(xié)作網(wǎng)制定的RCT檢索策略，以“靜脈留置針”and“封管液”and“肝素鈉”and“生理鹽水”為檢索策略，檢索中國期刊全文數(shù)據(jù)庫（CNKI，2004～2014.4）、萬方數(shù)字化期刊全文數(shù)據(jù)庫（2004～2014.4）、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫（CBM，2004～2014.4）及維普期刊資源整合服務(wù)平臺（VIP，2004～2014.4），同時手工檢索納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)。文獻(xiàn)檢索的過程為：（1）在CBM、CNKI等數(shù)據(jù)庫中檢索相關(guān)原始文獻(xiàn)，并分析其標(biāo)題、摘要、關(guān)鍵詞及主題詞，以進一步確定檢索關(guān)鍵詞；（2）運用所有相關(guān)的關(guān)鍵詞和主題詞檢索數(shù)據(jù)庫，如果摘要初步符合納入標(biāo)準(zhǔn)則進一步查找全文；（3）必要時進一步檢索所獲文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)及關(guān)聯(lián)文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)篩選和資料提取 由2位研究者以互盲的方式獨立按照納入排除標(biāo)準(zhǔn)對文獻(xiàn)進行篩選，2名研究者交叉核對納入文獻(xiàn)的結(jié)果，對難以確定是否納入本研究的文獻(xiàn)通過討論或者第3位研究者裁定。采用統(tǒng)一表格對納入文獻(xiàn)進行資料提取，包括：納入文獻(xiàn)的一般信息（第一作者、發(fā)表年限、樣本含量、年齡等）、納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評價及納入文獻(xiàn)的結(jié)局指標(biāo)等。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評價 采用澳大利亞JBI循證實踐中心隨機對照試驗標(biāo)準(zhǔn)，由2人獨立對納入的12篇文獻(xiàn)進行質(zhì)量評價和分級。評價項目主要包括隨機方法是否正確、是否做到分配隱藏、盲法、是否采用意向性分析、基線是否一致及對退出失訪的報道。針對每篇納入文獻(xiàn)，對上述6條做出“是”（低度偏倚）、“否”（高度偏倚）、“不清楚”（缺乏相關(guān)信息或者偏倚情況不確定）的評價。其中，完全滿足上述標(biāo)準(zhǔn)為A級；部分滿足（滿足一條或一條以上的標(biāo)準(zhǔn)）為B級；完全不滿足為C級，此類文獻(xiàn)將被排除。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan 5.2軟件進行統(tǒng)計分析。首先通過卡方檢驗確定研究間是否存在異質(zhì)性，若P＞0.1、I2＜50%，認(rèn)為各研究間具有同質(zhì)性，選用固定效應(yīng)模型進行Meta分析；若P＜0.1、I2＞50%，但經(jīng)判斷各組間具有一致性需進行合并時，選擇隨機效應(yīng)模型；如P＜0.1且無法判斷異質(zhì)性的來源，則采用描述性分析［8］。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 初步檢索出相關(guān)文獻(xiàn)160篇，使用Endnote軟件剔除重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)，再經(jīng)閱讀文題及摘要，排除不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)110篇，對剩余文獻(xiàn)進一步閱讀全文進行篩選，排除38篇實驗設(shè)計不嚴(yán)謹(jǐn)、重要資料如樣本資料交代不清或者結(jié)局指標(biāo)單一等無法利用的文獻(xiàn)，最終納入12篇RCT文獻(xiàn)［9－20］，共納入病例 1399例，其中實驗組705例，對照組694例。

2.2 異質(zhì)性檢驗 對12篇文獻(xiàn)［9－20］中5項觀察指標(biāo)進行異質(zhì)性檢驗，兩組患者堵管發(fā)生率存在比較明顯的異質(zhì)性，采用隨機效應(yīng)模型進行分析；回血、外滲、靜脈炎的發(fā)生率及平均留置時間無明顯的異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型進行Meta分析，結(jié)果見表1。

表1 兩組觀察指標(biāo)的異質(zhì)性檢驗

2.3 納入研究的基本特征和方法學(xué)質(zhì)量 納入的12篇文獻(xiàn)均為隨機對照試驗，其中3篇文獻(xiàn)［9，13－14］提 及 隨 機 方 法 ，9 篇［10－12，15－20］未 提 及 具 體 隨 機 方 法 。均未提及分配隱藏及盲法，均報道無失訪對象。質(zhì)量評分均為B級，納入文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量均符合Meta分析納入標(biāo)準(zhǔn)。納入研究的實驗組和對照組患者在年齡、性別、病種、穿刺部位、封管方法等方面均無統(tǒng)計學(xué)差異，即具有可比性。12篇文獻(xiàn)的基本特征及方法學(xué)質(zhì)量評價見表2。

表2 納入研究的基本特征及方法學(xué)質(zhì)量評價

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1 堵管率 納入的12項研究［9－20］均比較了靜脈留置針在留置過程中套管堵塞的發(fā)生率。同質(zhì)性檢驗P＝0.01，I2＝54%，異質(zhì)性較明顯，采用隨機效應(yīng)模型進行Meta分析（圖1）。結(jié)果顯示兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義［Z＝1.84，P＝0.07］，即肝素鈉組（n＝694）和生理鹽水組（n＝705）靜脈留置針的堵塞率無顯著差異。

2.4.2 回血發(fā)生率 納入研究中有3項研究［9，14，20］比較了靜脈留置針在留置過程中回血發(fā)生率。同質(zhì)性檢驗P＝0.48，I2＝0%，采用固定效應(yīng)模型進行Meta分析（圖2），結(jié)果顯示兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義［Z＝0.82，P＝0.41］，即肝素鈉組（n＝170）和生理鹽水組（n＝170）靜脈留置針的回血發(fā)生率無顯著差異。

2.4.3 局部外滲發(fā)生率 納入研究中有4項研究［9，13，14，20］比較了靜脈留置針在留置過程中局部 外滲發(fā)生率。同質(zhì)性檢驗P＝0.99，I2＝0%，采用固定效應(yīng)模型進行Meta分析（圖3），結(jié)果顯示兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義［Z＝1.39，P＝0.16］，即肝素鈉組（n＝240）和生理鹽水組（n＝242）靜脈留置針的局部外滲發(fā)生率無顯著差異。

2.4.4 局部靜脈炎發(fā)生率 納入的12項研究［9－20］均比較了靜脈留置針在留置過程中局部靜脈炎發(fā)生率。同質(zhì)性檢驗P＝0.74，I2＝0%，采用固定效應(yīng)模型進行Meta分析（圖4），結(jié)果顯示兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義［Z＝0.93，P＝0.35］，即肝素鈉組（n＝694）和生理鹽水組（n＝705）的局部靜脈炎發(fā)生率無顯著差異。

2.4.5 平均留置時間 納入的研究中有8項研究［10，12，15－20］比較了靜脈留置針的平均留置時間，同質(zhì)性檢驗P＝0.50，I2＝0%，采用固定效應(yīng)模型進行Meta分析（圖5），結(jié)果顯示兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義［Z＝1.15，P＝0.25］，即肝素鈉組（n＝463）和生理鹽水組（n＝454）靜脈留置針的平均留置時間無顯著差異。

圖1 肝素鈉組與生理鹽水組靜脈留置針堵管發(fā)生率的比較

圖2 肝素鈉組與生理鹽水組靜脈留置針回血發(fā)生率的比較

圖3 肝素鈉組與生理鹽水組靜脈留置針局部外滲發(fā)生率的比較

圖4 肝素鈉組與生理鹽水組靜脈留置針局部靜脈炎發(fā)生率的比較

圖5 肝素鈉組與生理鹽水組靜脈留置針留置時間的比較

3 討論

3.1 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評價 本文共納入12篇文 獻(xiàn)［9－20］，9 篇［10－12，15－20］未 提 及 具 體 隨 機 方 法，2篇［9，14］采用的隨機序列法進行分組，1篇［13］采用入院單雙日進行分組。所有納入文獻(xiàn)均未報道是否采用分配隱藏和盲法，均報道無失訪對象。各文獻(xiàn)報告并分析了實驗組與對照組患者的年齡、性別、病情、穿刺部位和封管方法等基線資料，結(jié)果均顯示兩組有可比性。納入研究的方法學(xué)質(zhì)量均為B級。

3.2 靜脈留置針肝素鈉封管與生理鹽水封管效果比較 Meta分析結(jié)果顯示，靜脈留置針肝素鈉封管與生理鹽水封管效果無顯著差異，即肝素鈉和生理鹽水封管對于留置針的堵管率、回血發(fā)生率、局部外滲發(fā)生率、局部靜脈炎發(fā)生率及平均留置時間的效果均無顯著差異。在效果無顯著差異的情況下，以生理鹽水作為靜脈留置針封管液較好。原因如下：（1）從人體生理學(xué)角度：生理鹽水能維持細(xì)胞外液容量和滲透壓，與體內(nèi)鹽水平衡，符合人體的生理需要，相比較肝素鈉，生理鹽水對人體局部血管無刺激［21］。（2）對于患者：減少了患者住院費用，減少了患者出血率及感染率，且對于患有血液疾病、顱腦出血、高血壓、消化性潰瘍等疾病的患者生理鹽水較肝素鈉是安全的。（3）對于護士：節(jié)省了配制肝素鈉溶液的工作時間，避免了在此過程中可能發(fā)生的污染，減少了配制后的冰箱保存工作，減輕了護士的工作負(fù)擔(dān)。因此建議臨床采用生理鹽水作為靜脈留置針封管液，該結(jié)論與Shoaf等［22］的研究結(jié)論一致。然而，王新田等［23］在2011年發(fā)表的 Meta分析表明：肝素鈉組留置針堵管率低于生理鹽水組［OR＝0.50，95%CI（0.35，0.73）］，局部靜脈炎發(fā)生率兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義［OR＝1.24，95%CI（0.59，2.58）］，肝素鈉組和生理鹽水組的留置時間相當(dāng)［OR＝0.16，95%CI（－0.06，0.37）］。本研究結(jié)果與之不完全一致，原因可能有以下兩點：（1）文獻(xiàn)的納入標(biāo)準(zhǔn)不同，王新田等人［23］的研究為排除患有基礎(chǔ)疾病的患者，性別、年齡不限，本文則排除了嬰幼兒、不宜使用肝素納的患者及有出血性疾病的患者，入選的原始研究不同，可能導(dǎo)致了結(jié)果的差異。（2）納入文獻(xiàn)的發(fā)表年限不同，王新田等人的研究［23］納入的文獻(xiàn)為自1994年刊出的文獻(xiàn)，本文為自2004年刊出的文獻(xiàn)，納入研究中醫(yī)療環(huán)境及醫(yī)療水平有所差異，可能也會造成結(jié)果的差異。

3.3 研究的局限性 （1）本文納入的研究，均未提及盲法和分配隱藏，建議未來研究進一步完善實驗設(shè)計，提升納入文獻(xiàn)質(zhì)量。（2）各文獻(xiàn)中肝素鈉的濃度不完全相同，另外本文納入的研究中，10項研究是采用美國BD公司生產(chǎn)的靜脈留置針，1項為蘇州林華生產(chǎn)的靜脈留置針，1項為安徽天康生產(chǎn)的靜脈留置針，存在一定的臨床異質(zhì)性，可能對結(jié)果產(chǎn)生一定影響。（3）未采用國外文獻(xiàn)，結(jié)果更是有一定局限性。

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