李茜茜，張 偉，王春華，楊 晉，劉永紅

（1.遂寧市中心醫(yī)院 腫瘤科，四川 遂寧629000；2.遂寧市中心醫(yī)院 消化中心）

脾外傷占腹內(nèi)實質(zhì)性器官損傷的首位，在腹部損傷中有30%以上病例伴有脾臟損傷，是常見的急腹癥之一。外傷脾破裂多需施行急診脾切除術(shù)，倘若未能及時得到正確處理，死亡率很高［1］。在過去常采用開腹全脾切除術(shù)，近年來隨著微創(chuàng)外科的不斷發(fā)展和完善，腹腔鏡下脾切除手術(shù)由于具有傷口美觀、損傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點，已逐漸被患者接受［2］。目前我院還對部分患者采用了射頻保脾技術(shù)。外傷脾破裂行手術(shù)后，由于急性創(chuàng)傷、麻醉和手術(shù)的打擊、對內(nèi)臟缺失的心理顧慮等因素，患者生理和心理可能出現(xiàn)失衡狀態(tài)。在護理這類患者時，除考慮其生理疾病以外，還應(yīng)給予心理干預(yù)使其盡早恢復(fù)到心理平衡狀態(tài)［3］。本研究希望通過分析此類患者手術(shù)后焦慮的特征，為制定針對性的護理干預(yù)措施提供臨床依據(jù)，以期減輕患者的焦慮、提高護理滿意度和生活質(zhì)量。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象 便利抽樣選擇2012年5月至2013年12月我院因脾外傷行手術(shù)治療的130例患者作為調(diào)查對象。其中男72例，女58例，年齡33～42歲，平均（37±4.5）歲。其中開腹全脾切除術(shù)104例，腹腔鏡下脾切除術(shù)20例，射頻保脾手術(shù)6例。納入標準：患者意識清楚、有溝通能力、能夠理解問卷的內(nèi)容，自愿參加本調(diào)查者。排除標準：患者有意識障礙、精神疾患、并發(fā)癥隨時危及生命的患者?；颊呔橥?，并愿意配合本調(diào)查。

1.2 調(diào)查方法

1.2.1 調(diào)查工具 焦慮自評量表（self－rating anxiety scale，SAS）由華裔教授Zung編制，是一種分析患者主觀癥狀相當便捷的臨床評價工具。該量表Cronbachα系數(shù)為0.846，可見問卷有良好的信度。SAS量表的主要評定依據(jù)為項目所定義的癥狀出現(xiàn)的頻度，分為4級：沒有或很少時間、少部分時間、相當多時間 、絕大部分或全部時間。在自評者評定結(jié)束后，將20個項目的各項得分相加，經(jīng)過換算即得到標準分。國內(nèi)SAS量表常模正常值為33.8分，＜40分為無焦慮，40～49分為焦慮情緒，≥50分為焦慮癥。

1.2.2 調(diào)查方法 經(jīng)患者及家屬同意后，在患者術(shù)后48～72h由調(diào)查組成員在床旁進行調(diào)查。由護士指導(dǎo)家屬填寫，對于無能力書寫的患者以詢問的方式，由調(diào)查人員填寫調(diào)查表。共發(fā)放問卷130份，回收130份，有效回收率為100%。

1.3 統(tǒng)計學處理 使用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件，采用因子分析法進行統(tǒng)計分析［4］。以P＜0.05或P＜0.01表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 問卷得分情況 本次調(diào)查結(jié)果顯示，患者SAS＜40分者有99人（占76.2%），40～49分者有29人（占22.3%），≥50分者2人（占1.5%）。

2.2 因子分析結(jié)果

2.2.1 適合性檢驗 因子分析的基本原理是以變量間線性相關(guān)為基礎(chǔ)，從觀測變量間的相關(guān)系數(shù)矩陣或協(xié)方差矩陣入手把觀測數(shù)據(jù)的大部分變異歸結(jié)為少數(shù)幾個公因子所為，將剩余的變異作為特殊因子［5］，因此首先將焦慮自評量表的調(diào)查數(shù)據(jù)進行KMO值分析，以及Bartlett’s球形檢驗。結(jié)果顯示KMO值為0.756，Bartlett’s球形檢驗的 χ2值為1113.976，P＝0.000，表明數(shù)據(jù)適合進行因子分析。

2.2.2 主成分列表 特征根是代表引入該因子后可以解釋平均多少原始變量的信息。根據(jù)特征根的大小最終我們提取出了前7個因子，累計方差貢獻率達72.281%（表1）。碎石圖是按特征根大小排列的主成分散點圖，直觀地表現(xiàn)了主成分列表（圖1）。

表1 主成分列表

圖1 碎石圖

2.2.3 協(xié)方差矩陣 按正交原則提取各因子間的協(xié)方差陣，并根據(jù)臨床經(jīng)驗將7個因子命名，分析發(fā)現(xiàn)各因子間的協(xié)方差均為0，說明提取的這7個公因子之間不相關(guān)（見表2）。

表2 協(xié)方差矩陣

2.2.4 旋轉(zhuǎn)后的因子載荷矩陣 旋轉(zhuǎn)后的因子負荷矩陣便于對因子進行解釋，采用方差最大化正交旋轉(zhuǎn)，見表3。從表3可看出，第1個因子中1、2、16題載荷系數(shù)較大，反映了患者的緊張程度，故稱其為緊張因子；第2個因子中6、10、14、7題載荷系數(shù)較大，反映了患者身體的素質(zhì)，稱其為體質(zhì)因子，身體越好，得分越低；第3個因子中20、18、15、19題載荷系數(shù)較大，反映了患者的睡眠情況，稱其為睡眠因子；第4個因子中12、8、11題載荷系數(shù)較大，反映了患者腦部供血的情況，稱其為腦血運因子；第5個因子中13題載荷系數(shù)較大，反映了患者呼吸的情況，稱其為呼吸因子；第6個因子中3、4、5題載荷系數(shù)較大，反映了患者的心理承受能力，稱其為心理承受因子；第7個因子中9、17題載荷系數(shù)較大，反映了患者的自我控制能力，稱其為自我控制因子。

表3 旋轉(zhuǎn)后的因子載荷矩陣

3 討論

3.1 脾外傷患者術(shù)后焦慮的現(xiàn)狀 有學者［6］將焦慮定義為：“焦慮是因為某種價值受到威脅時所引發(fā)的不安，而這個價值則被他個人視為存在的根本”，而在所有威脅之中，最大的就是死亡的威脅和人基本價值的威脅；同時，該學者將焦慮分成兩類：正常焦慮和神經(jīng)癥焦慮。正常焦慮是指由特定事件而引發(fā)的，時間較短，對象明確的焦慮。神經(jīng)癥焦慮是正常焦慮的病態(tài)發(fā)展，這些個體往往不能正視自己的困難，常采用回避、逃跑的方式保護脆弱的自我免受焦慮的沖擊。針對神經(jīng)癥焦慮，羅洛·梅認為關(guān)鍵是要幫助焦慮的個體建立起自尊，讓個體能感受到自己的存在。

外傷脾破裂行手術(shù)后，由于急性創(chuàng)傷、麻醉和手術(shù)的打擊、對內(nèi)臟缺失的心理顧慮等因素，患者生理和心理可能出現(xiàn)失衡狀態(tài)。但是本次調(diào)查中76.2%的患者無焦慮，僅22.3%的患者出現(xiàn)焦慮情緒，1.5%的患者出現(xiàn)焦慮癥。這可能與護理人員圍術(shù)期良好的宣教、減輕了患者焦慮程度有關(guān)；同時與腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)后疼痛輕、并發(fā)癥少等優(yōu)點密不可分；部分患者采用了射頻保脾手術(shù)，讓患者內(nèi)臟得以保全，更能讓患者產(chǎn)生一種“不幸中的萬幸”的輕松感，緩解了其焦慮情緒。

3.2 脾外傷術(shù)后患者焦慮的影響因素 通過分析脾臟外傷急診手術(shù)后患者焦慮的原因，能及時地幫助他們調(diào)整心態(tài)以應(yīng)對手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)帶來的不適［7］。本研究使用因子分析提取出7個因子能較好地概括量表數(shù)據(jù)所包含的信息，便于護理人員掌握患者術(shù)后焦慮的主要影響因素，并制定相應(yīng)的護理干預(yù)措施。

3.2.1 緊張因子 從因子分析中我們發(fā)現(xiàn)緊張因子排在第1位，這可能與患者突然受傷、擔心預(yù)后有關(guān)。因此在患者術(shù)后護士應(yīng)及時向其講解可能出現(xiàn)的脾熱、腹脹、疼痛等不適，以緩解患者的焦慮。對于患者的病情可和主管醫(yī)生一起與家屬進行交流，避免因解釋不到位而增加其心理負擔，或?qū)е箩t(yī)患糾紛的發(fā)生。

3.2.2 體質(zhì)因子 體質(zhì)因子在患者術(shù)后焦慮情緒的影響因素中居第2位。由于體質(zhì)差異，部分患者仍然習慣手術(shù)后臥床靜養(yǎng)。但是由于脾切除術(shù)后血小板數(shù)值的迅速回升可引起血栓，因此我們應(yīng)該著重講解術(shù)后早期下床活動的重要性，并動態(tài)監(jiān)測血常規(guī)了解血小板計數(shù)。對年齡較大、體質(zhì)較差的患者應(yīng)該給予更多的關(guān)愛，教會他們?nèi)绾喂芾砗蒙砩系母鞣N管道，并且經(jīng)常巡視，給予連續(xù)性護理指導(dǎo)。

3.2.3 睡眠因子 睡眠對患者術(shù)后焦慮情緒的產(chǎn)生也有重要影響。護士應(yīng)該盡力地為患者創(chuàng)造舒適的睡眠環(huán)境，尤其在夜間應(yīng)該集中各項護理操作并降低各種噪音，同時做好患者的疼痛管理［8］。

3.2.4 腦血運因子 患者常可因頭昏、乏力，而發(fā)生墜床或跌倒事件，可見腦血運因子也需引起足夠重視。每日評估和加強巡視，對高?；颊邞?yīng)重點交接，嚴防不良事件的發(fā)生。

3.2.5 呼吸因子 呼吸因子的重要性居第5位。當患者全身麻醉清醒后，護士應(yīng)協(xié)助家屬給予患者半臥位以改善呼吸功能，并教會患者正確的呼吸、咳嗽及叩背、霧化吸入方法，以降低肺部相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。

3.2.6 心理承受因子和自我控制因子 這兩者均反映患者的心理承受能力。有學者［9］指出，心理自控水平高的人有較好的人際關(guān)系、較少的心理問題。當遇見問題時，積極的應(yīng)對方式與焦慮呈負相關(guān)，消極的應(yīng)對方式與焦慮呈正相關(guān)［10］。護理人員應(yīng)加強心理護理，從醫(yī)院、社會及家庭支持等多角度、多方面關(guān)懷患者，鼓勵患者以積極的方式來應(yīng)對術(shù)后出現(xiàn)的各種不適。對于患者的一些偏激情緒和行為，責任護士應(yīng)當積極報告管床醫(yī)生，征得家屬同意后對患者的心理狀況進行評估，評估未見異常者，給予心理疏導(dǎo)，預(yù)防出現(xiàn)心理障礙共??；評估異常者，應(yīng)請心理專科會診，根據(jù)患者具體情況制定個體化治療方案，最大限度地保證患者在院期間的安全［11］。

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