關(guān)景霞(綜述),盧祖能(審校)

(武漢大學(xué)人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科,武漢 430060)

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后循環(huán)缺血性卒中和短暫性缺血發(fā)作

關(guān)景霞(綜述),盧祖能※(審校)

(武漢大學(xué)人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科,武漢 430060)

摘要：在所有短暫性缺血發(fā)作(TIA)和卒中，1/5發(fā)生于后循環(huán)供血區(qū)。后循環(huán)缺血性事件盡管很重要，但受到的關(guān)注遠不如頸動脈供血區(qū)。最近的研究表明，后循環(huán)缺血性事件的早期卒中復(fù)發(fā)風險高，特別是伴有椎基底動脈狹窄者，因此有效的二級預(yù)防很重要。有效的二級預(yù)防需要準確的臨床診斷、探查根本病因以及有效的內(nèi)科、外科或神經(jīng)介入治療，但新近的研究結(jié)果正在改進對這個領(lǐng)域的理解。該文主要關(guān)注后循環(huán)卒中和TIA 的診斷、輔助檢查和二級預(yù)防以及近來的一些進展。

關(guān)鍵詞：缺血性卒中;短暫性腦缺血發(fā)作;后循環(huán)

后循環(huán)又稱椎基底動脈系統(tǒng)，由椎動脈、基底動脈和大腦后動脈組成，主要供應(yīng)腦干、小腦、丘腦、枕葉、部分顳葉和脊髓上段。80%的卒中是缺血性卒中，20%的缺血性卒中累及后循環(huán)供血的組織[1]。后循環(huán)缺血性事件可能是致命性的，一些病例的病死率較高，并且具有較高的卒中復(fù)發(fā)風險，但其受到的關(guān)注遠不如前循環(huán)，許多后循環(huán)缺血性事件未被診斷或被不正確的診斷[2]。過去的15年，詳盡的臨床研究和腦影像學(xué)提供的信息使人們對后循環(huán)缺血的臨床癥狀、發(fā)病機制、輔助檢查、二級預(yù)防、復(fù)發(fā)風險的理解更加深入，現(xiàn)對其進行綜述。

1后循環(huán)解剖

椎動脈起于鎖骨下動脈，作為其第一個分支。椎動脈分為4段，第一段(椎前部)(V1),從起始處至進入第5或第6頸椎橫突孔處。第二段(橫突部)(V2),椎動脈在頭顱部行經(jīng)頸椎橫突孔的部分，直至出現(xiàn)于寰椎側(cè)塊旁。第三段(寰椎部)(V3)，顱外的最后一段。第四段(V4)即顱內(nèi)段，椎動脈經(jīng)枕骨大孔進入顱腔內(nèi)，在延髓腦橋交界處腹側(cè)，兩條椎動脈匯合形成基底動脈結(jié)束[3]。

正常椎動脈管腔的直徑3～5 mm，但兩側(cè)不對稱很常見。所謂一側(cè)顱外段椎動脈發(fā)育不良指椎動脈管腔的直徑≤2 mm，這種發(fā)育不良在右側(cè)腦部比左側(cè)更常見[4]。先天發(fā)育不良與動脈粥樣硬化性狹窄或閉塞很難區(qū)別。管腔的直徑≤ 2 mm 更頻繁地報告在后循環(huán)缺血性卒中患者，比沒有后循環(huán)卒中的患者或前循環(huán)卒中患者常見，提示在這些動脈管徑變窄患者中，一定比例的患者不是解剖變異，而是動脈粥樣硬化引起的[5-6]。

大多數(shù)人的大腦后動脈(posterior cerebral artery,PCA)起自基底動脈，然而在50%的患者，頸內(nèi)動脈也通過后交通動脈供應(yīng)PCA的血流，PCA在基底動脈和后交通動脈之間的部分稱為PCA后交通段或P1段。大約10%的人群中P1段缺如或P1段只由頸內(nèi)動脈供血，這種變異稱為胚胎性PCA。在這樣的患者中，PCA分布區(qū)的缺血提示同側(cè)頸內(nèi)動脈狹窄是有癥狀的[7]。

丘腦穿通動脈存在一種不常見的解剖變異，在這種變異中，單顯性的丘腦穿通動脈供應(yīng)雙側(cè)的丘腦內(nèi)側(cè)，也可供應(yīng)中腦腹側(cè)。丘腦穿通動脈閉塞導(dǎo)致具有特征性的梗死，即雙側(cè)丘腦旁正中內(nèi)側(cè)梗死，伴有或不伴有中腦受累及[8]。

2發(fā)病機制

后循環(huán)缺血最常見的原因是心源性栓塞、大動脈粥樣硬化以及小動脈疾病。動脈粥樣硬化常發(fā)生在椎動脈起始處或其附近，也可發(fā)生在椎動脈的遠端或基底動脈。來自于動脈狹窄處的血栓性栓塞，伴或不伴有血流動力學(xué)障礙，似乎是椎基底動脈狹窄導(dǎo)致缺血的主要原因[9-10]。

后循環(huán)腔隙性梗死由小的穿支動脈疾病所致，這些穿支動脈起源于椎動脈顱內(nèi)段、基底動脈和大腦后動脈。這些動脈的管壁可發(fā)生脂質(zhì)玻璃樣增厚，并且通常存在高血壓，高血壓導(dǎo)致彌散的小血管疾病。此外，發(fā)生在穿支血管開口處或沿著血管全長的局灶性動脈粥樣硬化，也能阻塞這些動脈，導(dǎo)致腔隙性梗死。一些臨床和影像特征均符合腔隙性梗死的患者，也可能發(fā)現(xiàn)有大動脈粥樣硬化或心源性栓塞的來源，在這種情況下，這些發(fā)現(xiàn)是單純巧合還是代表梗死的原因尚不明確[11]。

后循環(huán)缺血有許多不常見原因，大部分原因與前循環(huán)卒中時發(fā)生的頻率相似。然而，一些異常更常發(fā)生在后循環(huán)(表1)[12]。

表1　后循環(huán)缺血不常見的原因

*MELAS和PRES：后循環(huán)卒中的鑒別診斷的一部分，但其基本病變不是卒中；MELAS為代謝性疾病，而PRES為局部腦病

3臨床表現(xiàn)

因為椎動脈和基底動脈供應(yīng)腦干、小腦、顳葉的下面、枕葉和丘腦，因此后循環(huán)缺血能引起廣泛的癥狀，不僅包括提示后循環(huán)領(lǐng)域缺血的典型癥狀，如眩暈、共濟失調(diào)、視野缺失、眼球運動障礙、雙側(cè)無力以及意識水平下降，也包括一些非定位性癥狀，如單側(cè)無力，呼吸、心率和血壓的紊亂，以及定向障礙、意識模糊和記憶喪失。新英格蘭醫(yī)學(xué)中心后循環(huán)登記研究，在407例后循環(huán)卒中患者中，最常見的癥狀是頭暈(47%)，單側(cè)肢體無力(41%)，構(gòu)音困難(31%)，頭痛(28%)，惡心或嘔吐(27%)。最常見的體征是單側(cè)肢體力弱(38%)，步態(tài)共濟失調(diào)(31%)，單側(cè)肢體共濟失調(diào)(30%)，構(gòu)音障礙(28%)，眼震(24%)[13-14]。

診斷短暫性腦缺血發(fā)作(transient ischemic attack,TIA)或缺血性卒中的關(guān)鍵是癥狀或缺血的局灶性特征。非局灶性癥狀通常被認為是良性的或與局灶性腦缺血無關(guān)，如非旋轉(zhuǎn)性頭暈或意識模糊。然而，在基于人群的Rotterdam研究中[15]，表現(xiàn)為典型的局灶性癥狀的TIA患者，若伴發(fā)非局灶性癥狀，與沒有這些非局灶性癥狀患者比較，則具有較高的大血管并發(fā)癥的風險。在缺血事件發(fā)生的前6個月，椎動脈狹窄的患者比頸內(nèi)動脈狹窄的患者更頻繁地發(fā)生非局灶性事件。

4輔助檢查

一般情況下，就缺血性卒中而言，相同的原則也適用于后循環(huán)缺血的輔助檢查，但也有一些重要的更改。對于后循環(huán)梗死，磁共振成像較CT更敏感，尤其對于腦干梗死，在急性期進行彌散加權(quán)成像檢查更敏感。雙功能超聲廣泛地應(yīng)用于診斷頸動脈狹窄，但是對于探測椎動脈狹窄不十分敏感，尤其是椎動脈起始處和椎動脈的遠端。增強磁共振血管成像(contrast enhanced magnetic resonance angiography,CE-MRA)和CT血管成像(CT angiography,CTA)均能顯示完整的椎基底動脈血管樹，能夠探測到顱外段和顱內(nèi)段狹窄。一個研究顯示，雙功能超聲、CE-MRA、CTA與金標準動脈造影進行比較，發(fā)現(xiàn)CE-MRA具有最高的敏感性和特異性，其次是CTA。此外，在一些病例，CTA和CE-MRA診斷狹窄都具有挑戰(zhàn)性，并且放射科專家的判讀是非常重要的[16]。

5后循環(huán)卒中和TIA后的卒中復(fù)發(fā)風險

頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)和支架置入術(shù)的發(fā)展激勵了對頸內(nèi)動脈分布區(qū)事件的研究，比較起來，迄今為止對后循環(huán)TIA的預(yù)后很少進行系統(tǒng)性研究。通常認為椎基底動脈系統(tǒng)梗死或TIA具有較良性的預(yù)后。因此，對于椎基底動脈系統(tǒng)事件的患者，很少進行積極評估，并且沒有進行積極二級預(yù)防。

然而，實際上椎基底動脈系統(tǒng)事件的患者與頸動脈TIA患者相比，具有較高的早期卒中復(fù)發(fā)風險。首先，薈萃分析發(fā)現(xiàn)，椎基底事件患者較頸動脈分布區(qū)卒中的患者具有更高的早期卒中復(fù)發(fā)風險。其次，椎基底動脈系統(tǒng)的TIA或小卒中的患者椎基底動脈狹窄的發(fā)生率較高，而后者與卒中復(fù)發(fā)高風險有關(guān)。再次，在一項基于人群的研究中，包括688例TIA患者，其中476例為頸動脈分布區(qū)，212例為椎基底動脈分布區(qū)，隨訪發(fā)現(xiàn)椎基底動脈系統(tǒng)和頸動脈系統(tǒng)TIA后的缺血性卒中風險是相似的。臨床上確定的椎基底動脈系統(tǒng)TIA患者，1年時卒中復(fù)發(fā)的絕對風險為17.1%[17]。

椎基底動脈顱內(nèi)段狹窄比椎動脈顱外段狹窄復(fù)發(fā)風險高，沒有狹窄的患者首次事件后90 d的卒中風險為7%，顱外段狹窄的患者為16%，顱內(nèi)段狹窄的患者為33%[18-19]。在一項近期的基于醫(yī)院的研究中[20]，3717例臨床上表現(xiàn)為動脈粥樣硬化性動脈疾病的患者中，存在椎基底動脈狹窄的患者較沒有狹窄的患者后循環(huán)缺血性卒中的風險較高。存在雙側(cè)椎動脈或頸動脈狹窄的患者，風險進一步增高。

6后循環(huán)缺血性卒中的二級預(yù)防

6.1藥物治療對于前循環(huán)和后循環(huán)缺血性卒中，最佳藥物治療的二級預(yù)防策略是相似的，近期的指南已列出了推薦的治療。然而，有證據(jù)顯示聯(lián)合應(yīng)用氯吡格雷和阿司匹林早期預(yù)防卒中可能更有效，危險因子曲線是可接受的。近期中國的CHANCE試驗[21]結(jié)果顯示，在5174例發(fā)病24 h內(nèi)的小卒中和TIA患者中，對于任何血管分布區(qū)TIA 和小卒中后預(yù)防卒中復(fù)發(fā)，聯(lián)合應(yīng)用氯吡格雷和阿司匹林較單用阿司匹林更有效。因為這個原因，對于大動脈狹窄的患者，包括椎基底動脈狹窄的患者，許多醫(yī)師處方聯(lián)合應(yīng)用阿司匹林和氯吡格雷，用于卒中或TIA后的最初幾個月，主要為了度過卒中復(fù)發(fā)風險較高的時期。

對于大多數(shù)先前的TIA或卒中患者，降低血壓是有效的，但是對于頸動脈或椎基底動脈嚴重閉塞性疾病的患者，關(guān)于降壓治療的風險和獲益之間的平衡尚不明確。

6.2手術(shù)治療與頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)比較，椎動脈狹窄很少進行手術(shù)治療。這種差別部分因為椎動脈狹窄時手術(shù)入路不那么容易。雖然沒有完成隨機試驗，但是手術(shù)治療的系列個案結(jié)果顯示了椎動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)以及血管重建的可能性[22]，但手術(shù)治療的療效需要進行進一步的隨機試驗。

6.3血管內(nèi)治療迄今為止，幾乎沒有來自隨機試驗的證據(jù)，明確是否血管內(nèi)治療優(yōu)于最佳的藥物治療。唯一一個已經(jīng)完成的試驗是頸動脈和椎動脈腔內(nèi)血管成形術(shù)試驗(CAVATAS)[23]，僅隨機化了16例椎動脈狹窄的患者，進行血管成形術(shù)或保守治療，因為每一組都沒有癥狀復(fù)發(fā)，因此沒有區(qū)別。因為患者數(shù)目較少，所以很難得出廣義的結(jié)論。

椎動脈近段的支架置入術(shù)具有較高的技術(shù)成功率(99%)，以及較低的圍術(shù)期并發(fā)癥率。椎動脈遠端的支架置入術(shù)或血管成形術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率較高，卒中的發(fā)生率分別為10.6%和7.1%。遠端狹窄再狹窄的發(fā)生率較近段狹窄低，但是椎基底系統(tǒng)卒中的發(fā)生率較高，為1.9%～

2.8%[24-25]。

近期的支架對比強化藥物治療顱內(nèi)動脈狹窄(SUMMPRIS)試驗，比較Wingspan支架治療和單用最佳藥物治療顱內(nèi)動脈狹窄的療效[26]，結(jié)果顯示支架較藥物治療預(yù)后更差。在SUMMPRIS試驗中只有60例(13%)患者存在椎基底動脈狹窄，沒有根據(jù)狹窄的位置進一步判斷預(yù)后，但是后來的一個圍術(shù)期卒中分析結(jié)果顯示，基底動脈狹窄圍術(shù)期缺血性卒中風險尤其高。血管成形術(shù)和支架置入術(shù)對于癥狀性椎動脈狹窄是否是一個有用的治療只有通過臨床試驗來回答，期待著未來的臨床試驗?zāi)軌驇硇碌难芯拷Y(jié)果。

7未來的方向

CTA和MRA已經(jīng)改變了后循環(huán)缺血的診斷，但是一部分動脈粥樣硬化性狹窄和夾層的診斷仍具有挑戰(zhàn)性，椎動脈狹窄無創(chuàng)性檢查方法的改進將會有幫助。未來研究的最重要的領(lǐng)域是明確應(yīng)該怎樣做才能預(yù)防后循環(huán)缺血患者卒中的復(fù)發(fā)。既然已經(jīng)意識到椎動脈狹窄與卒中復(fù)發(fā)高風險有關(guān)，那么有必要進行隨機試驗明確支架介入治療是否能降低這種風險。

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Ischemic Stroke of Posterior Circulation and Transient Ischemic AttacksGUANJing-xia,LUZu-neng.(DepartmentofNeurology,RenminHospitalofWuhanUniversity,Wuhan430060,China)

Abstract:A fifth of all transient ischemic attacks(TIA) and ischemic strokes are in the territory of the vertebrobasilar(also known as posterior) circulation.Despite their importance,ischemic events in this location have received much less attention than those in the carotid artery territory.Recent studies have shown that they are associated with a high risk of early recurrent stroke particularly when there is associated vertebrobasilar stenosis,therefore effective secondary prevention is important.Such an approach needs accurate clinical diagnosis,detection of the underlying cause,and effective medical and surgical or neurointerventional treatments.Posterior circulation ischemia presents particular challenges in diagnosis,investigation,and treatment,but recent research and ongoing studies are improving our understanding in this area.Here is to make a review of progress in the diagnosis,investigation,and secondary prevention of posterior circulation ischemic stroke and TIA.

Key words:Ischemic stroke； Transient ischemic attack； Posterior circulation

收稿日期：2014-07-14修回日期：2014-12-16編輯：樓立理

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.13.033

中圖分類號：R743.3

文獻標識碼：A

文章編號：1006-2084(2015)13-2390-03