李貫緋+李麗++牛曉立

[摘要] 目的 探討急性腔隙性腦梗死（LI）患者發(fā)生早期神經(jīng)功能惡化（END）的相關(guān)危險(xiǎn)因素。 方法 連續(xù)選擇2015年6月～2016年6月收治于我院神經(jīng)內(nèi)科的急性LI患者，依據(jù)LI發(fā)病后72 h內(nèi)是否出現(xiàn)END，將患者分為END組和非END組。比較兩組患者的一般臨床資料、血液生化指標(biāo)及影像學(xué)指標(biāo)，進(jìn)行單因素及多因素相關(guān)分析，篩選出影響END的相關(guān)危險(xiǎn)因素。 結(jié)果 單因素分析結(jié)果顯示，END組患者的年齡、糖尿病史、基線收縮壓、基線美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評(píng)分、血清同型半胱氨酸、后循環(huán)病灶、責(zé)任動(dòng)脈狹窄率≥50%與非END組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示年齡、基線NIHSS評(píng)分、責(zé)任動(dòng)脈狹窄率≥50%是發(fā)生END的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。 結(jié)論 高齡、基線NIHSS評(píng)分高以及責(zé)任動(dòng)脈狹窄率≥50%是急性LI患者發(fā)生END的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，這些危險(xiǎn)因素有助于評(píng)估LI的病情發(fā)展及判斷預(yù)后。

[關(guān)鍵詞] 腔隙性腦梗死；早期神經(jīng)功能惡化；危險(xiǎn)因素；缺血性卒中

[中圖分類號(hào)] R743.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-9701（2016）27-0021-04

研究發(fā)現(xiàn)，約10%～40%的腔隙性腦梗死（lacunar infarction，LI）在起病72 h內(nèi)出現(xiàn)神經(jīng)功能缺損加重，即早期神經(jīng)功能惡化（early neurological deterioration，END），是導(dǎo)致臨床預(yù)后不良的主要原因[1]。目前，LI患者發(fā)生END的機(jī)制尚未明確，血栓局灶性積聚或不穩(wěn)定斑塊脫落隨血流堵塞遠(yuǎn)端血管、血流動(dòng)力學(xué)的異常、興奮性毒性及炎性反應(yīng)等，均被認(rèn)為是END可能的發(fā)病機(jī)制，但各研究結(jié)論并不統(tǒng)一，且缺乏特異性的預(yù)測(cè)指標(biāo)[2]。基于此，本文以急性LI患者為研究對(duì)象，分析發(fā)生END的危險(xiǎn)因素，為探索LI的病情發(fā)展和預(yù)后判斷提供客觀的臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料

連續(xù)收集2015年6月～2016年6月在我院神經(jīng)內(nèi)科住院的120例急性LI患者。入組標(biāo)準(zhǔn)：LI的診斷符合全國(guó)第四屆腦血管病會(huì)議所修訂的《各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)》診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，并經(jīng)頭部MRI檢查證實(shí)；發(fā)病時(shí)間≤48 h。排除標(biāo)準(zhǔn)：出血性腦卒中、短暫性腦缺血發(fā)作、腦動(dòng)脈炎、腦腫瘤、顱內(nèi)感染所致的神經(jīng)功能缺損患者；伴有嚴(yán)重的心、肝、腎疾病者。

1.2 研究方法

依據(jù)LI發(fā)病后72 h內(nèi)是否出現(xiàn)END，將患者分為END組和非END組。END判定標(biāo)準(zhǔn)為發(fā)病72 h內(nèi)任一時(shí)間復(fù)評(píng)美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）最高分較基線NIHSS評(píng)分增加≥2分[4]。共納入120例LI患者，其中END組23例，非END組97例。比較兩組患者的一般臨床資料、血液生化指標(biāo)及影像學(xué)指標(biāo)。一般臨床資料包括年齡、性別、既往病史、吸煙史、飲酒史、入院時(shí)血壓、基線NIHSS評(píng)分；血液生化指標(biāo)包括血尿酸、總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、空腹血糖、纖維蛋白原、血清同型半胱氨酸（Hcy）、超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）等；影像學(xué)指標(biāo)包括病灶部位、頭顱MRI上新發(fā)病灶是否多發(fā)（即分散的新發(fā)病灶≥2個(gè)）、責(zé)任動(dòng)脈狹窄率≥50%等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包進(jìn)行處理，正態(tài)分布的計(jì)量資料以（x±s）表示，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。采用多因素Logistic回歸方法篩選END的影響因素。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1一般臨床資料

本研究納入的120例LI患者中，男79例（65.8%），女41例（34.2%），平均年齡（64.1±10.4）歲。伴有危險(xiǎn)因素包括高血壓64例（53.3%）、糖尿病38例（31.7%）、心房顫動(dòng)7例（5.8%）、冠心病15例（12.5%）、卒中史42例（35.0%）、吸煙史50例（41.7%）、飲酒史41例（34.2%）。

2.2 END組與非END組相關(guān)危險(xiǎn)因素比較

入組患者中有23例發(fā)生END（19.2%），與非END組比較，年齡、糖尿病史、基線收縮壓、基線NIHSS評(píng)分、Hcy、后循環(huán)病灶、責(zé)任動(dòng)脈狹窄率≥50%的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。其他指標(biāo)包括性別、高血壓史、冠心病史、卒中史、心房顫動(dòng)史、煙酒史、基線舒張壓、血尿酸、血脂、纖維蛋白原、空腹血糖、hs-CRP、新發(fā)病灶是否為多發(fā)病灶的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表1）。

2.3 影響END的多因素分析

以是否發(fā)生END為因變量，將單因素分析中P<0.05的因素作為自變量納入Logistic回歸分析，結(jié)果顯示年齡（OR=1.208，95%CI 1.059～1.378，P=0.005）、基線NIHSS評(píng)分（OR=2.692，95%CI 1.562～4.638，P=0.000）、責(zé)任動(dòng)脈狹窄率≥50%（OR=1.308，95%CI 1.304～9.233，P=0.034）是導(dǎo)致LI患者發(fā)生END的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（表2）。

3討論

LI是我國(guó)最常見的缺血性卒中的臨床類型，是指深部腦組織的微小梗死，病變通常不規(guī)則，直徑約1～20 mm。END表現(xiàn)為原有的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征進(jìn)行性加重，神經(jīng)功能減低[5]，是導(dǎo)致LI患者近期和遠(yuǎn)期預(yù)后不良的主要原因之一。LI發(fā)生神經(jīng)功能惡化的機(jī)制比較復(fù)雜，有研究指出可能與梗死面積擴(kuò)大、顱內(nèi)分支血管動(dòng)脈粥樣硬化、血流動(dòng)力學(xué)變化以及病灶周圍水腫有關(guān)[6]，也可能是多種因素交互作用所致。因此，探索END的臨床預(yù)測(cè)指標(biāo)仍然是當(dāng)前研究的焦點(diǎn)，但各研究對(duì)END的危險(xiǎn)因素和預(yù)測(cè)指標(biāo)仍有較大分歧[7]。因此，探討END的危險(xiǎn)因素，發(fā)現(xiàn)END預(yù)測(cè)指標(biāo)，針對(duì)危險(xiǎn)因素進(jìn)行早期干預(yù)預(yù)防，對(duì)阻止卒中進(jìn)展有很大意義。

本組120例患者中END的發(fā)生率為19.2%，與以往研究結(jié)論一致[8]。本文收集END組和非END組患者年齡、性別、高血壓史、糖尿病史、冠心病史、心房顫動(dòng)史、卒中史、吸煙史、飲酒史、基線血壓、基線NIHSS評(píng)分、血尿酸、TC、TG、LDL-C、HDL、空腹血糖、纖維蛋白原、Hcy、hs-CRP、責(zé)任病灶部位、新發(fā)病灶是否多發(fā)、責(zé)任動(dòng)脈狹窄率≥50%等相關(guān)影響因素，單因素分析結(jié)果顯示，END組患者的年齡、糖尿病史、基線收縮壓、基線NIHSS評(píng)分、Hcy、后循環(huán)病灶、責(zé)任動(dòng)脈狹窄率≥50%高于非END組（P<0.05）。本文進(jìn)一步對(duì)上述因素進(jìn)行Logistic回歸分析，結(jié)果顯示年齡、基線NIHSS評(píng)分、責(zé)任動(dòng)脈狹窄率≥50%是LI患者發(fā)生END的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

年齡是缺血性卒中的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素[9]，LI的發(fā)病率與年齡呈正相關(guān)[10]。同時(shí)，年齡也是神經(jīng)功能惡化的重要危險(xiǎn)因素，尤其是超過60歲的患者發(fā)生神經(jīng)功能惡化的風(fēng)險(xiǎn)更高[11]，而且隨著年齡的增長(zhǎng)風(fēng)險(xiǎn)增高[12]。本研究結(jié)果顯示END組平均年齡為（72.4±9.7）歲，非END組平均年齡（61.2±11.0）歲，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），提示高齡是發(fā)生END的相關(guān)危險(xiǎn)因素，原因考慮可能與高齡患者腦動(dòng)脈硬化負(fù)荷更嚴(yán)重有關(guān)[13]。年齡雖然是不可干預(yù)的危險(xiǎn)因素，但高齡的卒中患者需重點(diǎn)預(yù)防神經(jīng)功能惡化的發(fā)生。

NIHSS評(píng)分反映的是神經(jīng)功能缺損的嚴(yán)重程度，發(fā)病時(shí)NIHSS評(píng)分高反映卒中較為嚴(yán)重。既往研究[14]顯示，NIHSS評(píng)分與缺血性卒中進(jìn)展有關(guān)，是進(jìn)展性卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本研究結(jié)果顯示END組基線NIHSS評(píng)分高于非END組，提示入院時(shí)神經(jīng)功能缺損的嚴(yán)重程度是發(fā)生END的重要影響因素，即入院時(shí)NIHSS評(píng)分高與LI患者早期病情進(jìn)展惡化相關(guān)。

以往普遍認(rèn)為L(zhǎng)I是穿支動(dòng)脈閉塞所致，目前研究表明，除小動(dòng)脈硬化外，大動(dòng)脈狹窄或閉塞所造成的小動(dòng)脈血流灌注減低和微栓子也是LI可能的發(fā)病機(jī)制[15]。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，LI合并大血管病變時(shí)神經(jīng)功能惡化的發(fā)生率顯著增高[16]。本研究結(jié)果顯示，責(zé)任動(dòng)脈狹窄率≥50%與神經(jīng)功能惡化密切相關(guān)，其機(jī)制可能為大動(dòng)脈粥樣硬化斑塊最初阻塞部分穿支動(dòng)脈開口，隨后斑塊逐漸增大至完全堵塞穿支動(dòng)脈開口，或者斑塊直接延伸入穿支動(dòng)脈，或者斑塊堵塞相鄰的穿支動(dòng)脈[17]。另外，由于大動(dòng)脈存在重度狹窄或閉塞，側(cè)支循環(huán)的代償能力下降，無法向缺血區(qū)供應(yīng)血液，造成缺血區(qū)域擴(kuò)大，神經(jīng)功能缺損癥狀加重。

本研究存在下述幾點(diǎn)不足：NIHSS評(píng)分對(duì)后循環(huán)梗死神經(jīng)功能缺損的判定存在一定的局限性，可能對(duì)本實(shí)驗(yàn)部分結(jié)果有所影響；本研究納入的患者為住院患者，在門診治療的患者，特別是病情比較輕、發(fā)病后病情穩(wěn)定的患者未納入本研究，存在選擇性偏倚，可能會(huì)導(dǎo)致END組患者比例較實(shí)際高；本研究為單中心研究，樣本量較小，特別是END組例數(shù)較少，不足以校正混雜因素，還需要擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步驗(yàn)證。

綜上，高齡、基線NIHSS評(píng)分高以及責(zé)任動(dòng)脈狹窄率≥50%是急性LI患者發(fā)生END的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，在病程早期需要密切關(guān)注這些危險(xiǎn)因素，以評(píng)估LI的病情發(fā)展及判斷預(yù)后，針對(duì)危險(xiǎn)因素采取相應(yīng)的強(qiáng)化治療方案，以防止出現(xiàn)神經(jīng)功能惡化。

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（收稿日期：2016-07-22）