徐心怡，陳欣然，馬　蘭

(安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院心電診斷科,合肥 230601)

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冠心病合并高血壓患者心率變異性分析

徐心怡，陳欣然，馬蘭※

(安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院心電診斷科,合肥 230601)

摘要：目的研究分析冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)合并不同級(jí)別高血壓患者心率變異性的特點(diǎn)。方法收集2013年7月至2014年5月在安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院診斷為冠心病的患者173例，依據(jù)是否合并高血壓及高血壓分級(jí)情況進(jìn)行分組，其中單純冠心病(A組)43例，合并高血壓Ⅰ級(jí)(B組)45例，合并高血壓Ⅱ級(jí)(C組)44例，合并高血壓Ⅲ級(jí)(D組)41例，患者均行24 h動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)，統(tǒng)計(jì)各組患者心率變異性時(shí)域指標(biāo)，包括NN間期標(biāo)準(zhǔn)差(SDNN)、NN間期平均值標(biāo)準(zhǔn)差(SDANN)、NN間期標(biāo)準(zhǔn)差均值(ASDNN),分析各組數(shù)據(jù)間差異。結(jié)果SDNN、SDANN和ASDNN在A、B、C、D四組分別為(122±20) ms、(109±19) ms、(99±16) ms、(87±13) ms，(110±18) ms、(96±17) ms、(85±14) ms、(76±13) ms及(67±12) ms、(58±10) ms、(50±9) ms、(43±8) ms，兩兩比較顯示,A組各指標(biāo)高于B、C、D組，B組各指標(biāo)高于C、D組，C組各指標(biāo)高于D組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論冠心病合并高血壓患者的自主神經(jīng)功能紊亂較單純冠心病患者更加嚴(yán)重，隨著高血壓病等級(jí)增高，心率變異性降低,臨床應(yīng)引起重視。

關(guān)鍵詞:冠心病；高血壓；心率變異性

心率變異性(heart rate variability，HRV)是指人體逐次竇性心搏的心動(dòng)周期間具有一定微小變化，這種變化具有規(guī)律性，反映出機(jī)體通過(guò)體液神經(jīng)因素對(duì)心臟進(jìn)行調(diào)節(jié)以適應(yīng)不同的環(huán)境，對(duì)其進(jìn)行量化分析，可以用來(lái)評(píng)價(jià)心臟自主神經(jīng)的功能狀態(tài)[1]，具有無(wú)創(chuàng)性和經(jīng)濟(jì)性。自1987年Kleiger等[1]報(bào)道了HRV降低可作為心肌梗死后猝死的預(yù)測(cè)因子以來(lái)，國(guó)內(nèi)外多項(xiàng)研究證實(shí)了某些影響自主神經(jīng)功能的患者會(huì)發(fā)生HRV指標(biāo)下降。冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)，常合并有高血壓，作為一種常見(jiàn)的、可嚴(yán)重危害患者身體健康的疾病，正確評(píng)估病情和判斷預(yù)后對(duì)患者疾病三級(jí)預(yù)防有重要指導(dǎo)意義。本研究通過(guò)統(tǒng)計(jì)HRV指標(biāo)來(lái)分析當(dāng)冠心病患者合并不同級(jí)別高血壓時(shí)心臟自主神經(jīng)受損情況。

1資料與方法

1.1一般資料收集2013年7月至2014年5月在安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科住院，明確診斷為冠心病的患者173例，男90例、女83例，年齡38～96歲，平均(70±11)歲。冠心病的診斷符合2010年國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)(原衛(wèi)生部)發(fā)布的《冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病診斷標(biāo)準(zhǔn)》[2]，高血壓病的診斷及分級(jí)符合2010年版《中國(guó)高血壓防治指南》[3]。病例的排除標(biāo)準(zhǔn)包括：繼發(fā)性高血壓，合并有其他心血管疾病、糖尿病、服用影響心率和自主神經(jīng)功能藥物的病例。依據(jù)是否合并原發(fā)性高血壓病和高血壓病分級(jí)進(jìn)行分組。單純冠心病為A組(43例)，男22例、女21例，年齡50～96歲，平均(71±10)歲。合并高血壓Ⅰ級(jí)為B組(45例)，男23例、女22例，年齡41～87歲，平均(69±9)歲。合并高血壓Ⅱ級(jí)為C組(44例)，男22例、女22例，年齡59～91歲，平均(71±10)歲。合并高血壓Ⅲ級(jí)為D組(41例)，男21例、女20例，年齡38～92歲，平均(69±11)歲。四組患者在性別及年齡方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),有可比性。

1.2研究方法該研究經(jīng)安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批，患者在行 24 h動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)前均簽署知情同意書(shū)，動(dòng)態(tài)心電圖儀器選用Philips Zymed Holter 1810型動(dòng)態(tài)心電圖檢測(cè)儀，所獲資料經(jīng)Holter分析系統(tǒng)人機(jī)對(duì)話處理，得出以下時(shí)域指標(biāo)進(jìn)行分析。①NN間期標(biāo)準(zhǔn)差(standard diviation of NN intervals,SDNN)：全部竇性心搏R-R間期的標(biāo)準(zhǔn)差；②NN間期平均值標(biāo)準(zhǔn)差(standard deviation of the average NN intervals，SDANN)：每5分鐘R-R間期平均值標(biāo)準(zhǔn)差；③NN間期標(biāo)準(zhǔn)差均值(average of the standard deviation NN intervals，ASDNN)：連續(xù)5 min正常R-R間期標(biāo)準(zhǔn)差均值。

2結(jié)果

A組SDNN、SDANN和ASDNN各指標(biāo)數(shù)值高于B、C、D組，B組各指標(biāo)數(shù)值高于C、D組，C組各指標(biāo)數(shù)值高于D組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1四組冠心病患者的HRV時(shí)域指標(biāo)的比較

(±s，ms)

HRV：心率變異性；SDNN:NN間期標(biāo)準(zhǔn)差；SDANN:NN間期平均值標(biāo)準(zhǔn)差； ASDNN:NN間期標(biāo)準(zhǔn)差均值；A組：?jiǎn)渭児谛牟?B組：合并高血壓Ⅰ級(jí);C組：合并高血壓Ⅱ級(jí)；D組：合并高血壓Ⅲ級(jí);a與A組比較，P<0.05；b與B組比較，P<0.05；c與C組比較，P<0.05

3討論

人體逐次竇性心搏的心動(dòng)周期間是有細(xì)微波動(dòng)的，被稱為HRV。研究發(fā)現(xiàn)，這種波動(dòng)具有一定的規(guī)律性，這是因?yàn)槿梭w為了適應(yīng)不同的生理狀態(tài)，通過(guò)自主神經(jīng)和體液來(lái)調(diào)節(jié)心率的變化，這種調(diào)節(jié)的物質(zhì)基礎(chǔ)在于：心臟具有由交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)傳出纖維和相應(yīng)的傳入纖維構(gòu)成的神經(jīng)調(diào)節(jié)環(huán)路[4]。其中，迷走神經(jīng)心內(nèi)神經(jīng)節(jié)主要分布于竇房結(jié)、房室交接區(qū)、心房肌和心室肌，其正性作用是減慢心率及房室結(jié)的傳導(dǎo)，有助于減輕心臟負(fù)擔(dān)，而交感神經(jīng)節(jié)后纖維分布于整個(gè)心臟，其正性作用為加快心率及加大心肌收縮力，增強(qiáng)心排血量，加重心臟負(fù)擔(dān)[5]。兩種神經(jīng)拮抗而統(tǒng)一，以完成對(duì)心臟的調(diào)節(jié)。一些疾病狀態(tài)會(huì)影響自主神經(jīng)功能，或者直接損害心肌，或者兼而有之，這些情況均會(huì)導(dǎo)致機(jī)體對(duì)心率的自主調(diào)節(jié)作用被削弱，其HRV即表現(xiàn)為數(shù)值的降低，故HRV檢測(cè)可以用來(lái)判斷這些疾病的病情程度和預(yù)后情況。1987年Kleiger等[1]對(duì)808例心肌梗死患者進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪，發(fā)現(xiàn)SDNN指標(biāo)<50 ms的患者組病死率是SDNN指標(biāo)>100 ms患者組的5.3倍，且為其獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，認(rèn)為HRV降低與交感神經(jīng)增強(qiáng)或迷走神經(jīng)受到抑制有關(guān)。之后，國(guó)內(nèi)外多項(xiàng)臨床研究已證實(shí)HRV指標(biāo)在多種心血管內(nèi)科疾病或者代謝性疾病患者中要低于正常人[6]。周冬翠等[7]對(duì)300例冠心病患者及198例健康對(duì)照組進(jìn)行HRV分析，發(fā)現(xiàn)冠心病組患者HRV的SDNN、SDANN等指標(biāo)均低于對(duì)照組。張志敏和杜國(guó)峰[8]將180例高血壓患者的HRV與60例健康人進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)高血壓患者的SDNN等指標(biāo)均顯著低于正常人。袁杰等[9]的研究提示，2型糖尿病患者的HRV較正常人降低，并認(rèn)為其可作為糖尿病患者自主神經(jīng)功能病變的輔助診斷依據(jù)。另外有研究提示，HRV在預(yù)測(cè)心源性猝死和判斷心肌梗死預(yù)后上具有良好的價(jià)值[10]，基于類似的研究，2001年歐洲心臟病協(xié)會(huì)把HRV列為心肌梗死和心力衰竭者心臟性猝死危險(xiǎn)分類的Ⅰ類預(yù)測(cè)指標(biāo)。

HRV的分析方法隨著工程學(xué)的進(jìn)展得以完善，目前常用的處理方法包括線性分析法和非線性分析法兩大類，前者主要包括了頻域分析、時(shí)域分析和時(shí)頻分析法，后者包括了散點(diǎn)圖法、參數(shù)估算法、非線性預(yù)測(cè)等。這些檢測(cè)方法代表意義不同，如頻域分析中低頻譜峰對(duì)應(yīng)著交感神經(jīng)系統(tǒng)活性，而高頻譜峰對(duì)應(yīng)著迷走神經(jīng)活性[11]，這是因?yàn)槊宰呱窠?jīng)屬于膽堿能神經(jīng)，通過(guò)釋放乙酰膽堿作用于竇房結(jié)的受體偶聯(lián)K+通道，對(duì)心率調(diào)節(jié)迅速，故而形成高頻成分；而交感神經(jīng)屬于腎上腺素能神經(jīng)，通過(guò)釋放去甲腎上腺素作用于相應(yīng)受體，其作用速度較前者明顯降低，故而形成了HRV的低頻成分。本研究所采用的三個(gè)數(shù)據(jù)均為時(shí)域分析指標(biāo)，是研究HRV的基礎(chǔ)指標(biāo)，其中SDNN體現(xiàn)了HRV總體變化的大小，而SDANN反映HRV中慢變化成分，而ASDNN與兩者均有關(guān)系。

冠心病是指冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，使血管腔狹窄、阻塞，導(dǎo)致心肌缺血缺氧，甚至壞死而引起的心臟病。流行病學(xué)研究顯示，它是美國(guó)和許多發(fā)達(dá)國(guó)家排在第1位的致死疾病，近些年其在我國(guó)的發(fā)病率也逐漸升高[12]。罹患冠心病會(huì)導(dǎo)致患者的生活質(zhì)量明顯下降，嚴(yán)重時(shí)危害患者生命，故正確的評(píng)估患者病情和判斷預(yù)后對(duì)于指導(dǎo)診療有重要意義，常有的檢查方法包括心電圖、心電圖運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)、核素心肌灌注顯像和冠狀動(dòng)脈造影等，而HRV檢測(cè)提供了另一種方法以更全面地評(píng)估患者病情，可量化地評(píng)估自主神經(jīng)功能。冠心病患者存在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的形成，若此時(shí)心臟負(fù)荷增加，其心肌自主神經(jīng)的調(diào)節(jié)作用無(wú)法完全代償心肌的血氧供應(yīng)，會(huì)導(dǎo)致心悸、胸痛等癥狀，甚至出現(xiàn)猝死，這種自主神經(jīng)調(diào)節(jié)作用的降低或失效在HRV上表現(xiàn)為數(shù)值減低，韓建等[13]的進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，冠心病患者較健康人的高頻譜峰顯著降低，而低頻譜峰顯著增高，提示冠心病患者心臟自主神經(jīng)功能紊亂，表現(xiàn)為迷走神經(jīng)功能抑制，而交感神經(jīng)相對(duì)增強(qiáng)。故HRV對(duì)判斷冠心病程度及改善預(yù)后有重要意義。高血壓既可以是冠心病的誘發(fā)因素，也可以是合并癥。高血壓與自主神經(jīng)紊亂可互為因果關(guān)系：一方面，高血壓導(dǎo)致心臟壓力負(fù)荷增加，引起左心室肥厚，相對(duì)地降低了冠狀動(dòng)脈血流血氧儲(chǔ)備，出現(xiàn)心肌缺血損傷，導(dǎo)致迷走神經(jīng)張力降低，另外患者的血壓持續(xù)性升高會(huì)導(dǎo)致交感神經(jīng)活性亢進(jìn)，導(dǎo)致心肌自主調(diào)節(jié)功能受損；另一方面，自主神經(jīng)功能紊亂可先于高血壓的形成，Schroeder等[14]對(duì)7099例患者進(jìn)行9年的隨訪，發(fā)現(xiàn)低HRV指標(biāo)是高血壓發(fā)生的高危因素，推測(cè)自主神經(jīng)功能紊亂參與了高血壓的發(fā)展。不少研究均證實(shí)了高血壓患者的HRV較正常人降低[15-16]，提示兩者關(guān)系密切。也有研究提示，當(dāng)冠心病患者合并高血壓時(shí)，HRV指標(biāo)進(jìn)一步降低[17]，本研究結(jié)果與之相一致。

本研究將高血壓病依據(jù)血壓水平進(jìn)行分組，結(jié)果顯示在冠心病患者中，隨著高血壓病等級(jí)的增高，HRV進(jìn)一步降低，其原因是隨著高血壓病等級(jí)的增高，心臟的壓力負(fù)荷進(jìn)一步加重，心肌的缺血性損傷和交感神經(jīng)功能興奮性亢進(jìn)也會(huì)隨之加重，使機(jī)體的自主神經(jīng)功能調(diào)節(jié)作用被進(jìn)一步削弱，提示患者病情較重，不良預(yù)后升高,這與高血壓的常規(guī)認(rèn)知相符[18-19]。

綜上所述，冠心病合并高血壓病患者的自主神經(jīng)功能紊亂較單純冠心病患者更加嚴(yán)重，隨著高血壓等級(jí)增高，心率變異性降低，而HRV可以很好地幫助臨床醫(yī)師了解患者的自主神經(jīng)功能狀態(tài)，對(duì)患者的診治和預(yù)后判斷有重要意義，值得臨床推廣。

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The Analysis of Heart Rate Variability in Coronary Heart Disease Patients with HypertensionXUXin-yi，CHENXin-ran，MALan.(DepartmentofElectrocardiogram,theSecondAffiliatedHospitalofAnhuiMedicalUniversity,Hefei230601,China)

Abstract:ObjectiveTo study the characteristics of heart rate variability(HRV) in coronary heart disease(CHD) patients with different grades of hypertension.MethodsAdmitted into the Second Affiliated Hospital of Anhui Medical University, from Jul. 2013 to May 2014, 173 cases diagnosed as CHD,were grouped according to whether complicated with hypertension and hypertension classification,into only CHD group(group A) of 43 cases, hypertension grade 1 group(group B) of 45 cases,hypertension grade 2 group(group C) of 44 cases,hypertension grade 3 group(group D) of 41 cases, all subjects underwent 24 hours dynamic electrocardiogram,then the HRV data in different groups, including standard deviation of NN intervals(SDNN),standard deviation of the average NN intervals，SDANN(SDANN)，and average of the standard deviation NN intervals(ASDNN) were statistically recorded and analyzed.ResultsThe SDNN,SDANN and ASDNN of group A,B,C,D were (122±20) ms,(109±19) ms,(99±16) ms,(87±13) ms，(110±18) ms,(96±17) ms,(85±14) ms,(76±13) ms，and (67±12) ms,(58±10) ms,(50±9) ms,(43±8) ms respectively,the level of each index in group A was higher than the others,and the level in group B was higher than those in group C and D,the level in group C was higher than those in group D，and the differences were statistically significant(P<0.05).ConclusionThe dysfunction of heart autonomic in CHD patients with hypertension was more serious than CHD patients without hypertension，and the higher grade hypertension the higher the severity,therefore due clinical attention should be aroused.

Key words：Coronary heart disease; Hypertension; Heart rate variability

收稿日期：2015-02-13修回日期：2015-05-13編輯：相丹峰

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.13.076

中圖分類號(hào):R541.4； R544.1

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1006-2084(2015)13-2491-03