李園媛，王德亮，吳會(huì)玲

(陜西省商洛市第二人民醫(yī)院，陜西 商洛 726000)

偏頭痛的中西醫(yī)治療研究進(jìn)展

李園媛，王德亮，吳會(huì)玲

(陜西省商洛市第二人民醫(yī)院，陜西 商洛 726000)

偏頭痛；中西醫(yī)療法；中醫(yī)療法

偏頭疼屬于臨床常見(jiàn)的多發(fā)疾病，依據(jù)相關(guān)國(guó)際頭痛協(xié)會(huì)(HIS)疾病的分類標(biāo)準(zhǔn)，將偏頭痛分成有先兆的偏頭痛(MA)及無(wú)先兆的偏頭痛(MO)[1]。MA主要表現(xiàn)為搏動(dòng)性、單側(cè)頭痛，伴嘔吐、惡心、畏光、畏聲等，并于偏頭痛的病發(fā)前出現(xiàn)構(gòu)音障礙、視野缺損，一側(cè)發(fā)生輕偏癱，四肢、面部末梢麻木感等先兆性的神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)癥狀。而MO單純表現(xiàn)為中重度搏動(dòng)性單側(cè)頭痛，伴嘔吐、惡心、畏聲光等臨床癥狀，且持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)。同時(shí)偏頭痛沒(méi)有神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)陽(yáng)性體征，輔助檢查以后不會(huì)出現(xiàn)陽(yáng)性結(jié)果。偏頭痛與相關(guān)遺傳因素關(guān)系密切，部分患者家屬病史存在該病，家族史偏頭痛患者病發(fā)率、危險(xiǎn)性較高[2]。近年來(lái)，中醫(yī)與西醫(yī)治療偏頭痛效果均較顯著，為進(jìn)一步了解掌握偏頭痛疾病特點(diǎn)，并有效提升偏頭痛臨床療效，現(xiàn)對(duì)近年來(lái)偏頭痛中西醫(yī)臨床治療進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 偏頭痛的發(fā)病機(jī)制

1.1西醫(yī)發(fā)病機(jī)制 目前認(rèn)為偏頭痛主要因各類相關(guān)內(nèi)外因素作用機(jī)體血管與神經(jīng)，進(jìn)而造成中樞神經(jīng)并伴有血管的功能失調(diào)形成[3]。臨床主要將偏頭痛的西醫(yī)發(fā)病分為內(nèi)啡肽的系統(tǒng)障礙學(xué)說(shuō)、神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說(shuō)、三叉神經(jīng)血管學(xué)說(shuō)及血液流變學(xué)改變學(xué)說(shuō)等機(jī)制。其中內(nèi)啡肽的系統(tǒng)障礙學(xué)說(shuō)認(rèn)為，因機(jī)體某些相關(guān)內(nèi)外因素相關(guān)刺激，造成內(nèi)啡肽相關(guān)系統(tǒng)障礙，而垂體前葉反應(yīng)降低，β-內(nèi)啡肽釋放下降，進(jìn)而影響神經(jīng)系統(tǒng)的穩(wěn)態(tài)，相關(guān)調(diào)節(jié)能力降低，且對(duì)于外界刺激的敏感性上升，偏頭痛形成[4]。而神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說(shuō)認(rèn)為，機(jī)體血漿中一氧化氮、內(nèi)皮素、5-羥色胺含量出現(xiàn)改變，進(jìn)而影響其血管相關(guān)神經(jīng)系統(tǒng)的協(xié)調(diào)性，造成偏頭痛形成[5-6]。三叉神經(jīng)血管學(xué)說(shuō)認(rèn)為偏頭痛屬于原發(fā)性神經(jīng)血管頭痛，因機(jī)體三叉神經(jīng)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)、血管系統(tǒng)相關(guān)內(nèi)源性的鎮(zhèn)痛系統(tǒng)相關(guān)功能缺失，以及較多內(nèi)外刺激進(jìn)而形成偏頭痛[7-8]。而血液流變學(xué)改變學(xué)說(shuō)認(rèn)為，血小板為高度激活、釋放狀態(tài)，血液為高黏、高凝狀態(tài)，與偏頭痛發(fā)病具相關(guān)性。

1.2中醫(yī)發(fā)病機(jī)制 祖國(guó)傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)理論認(rèn)為偏頭痛屬于“厥頭痛”“頭風(fēng)”“頭痛”等范疇?！吨T病源候論·頭面風(fēng)候》初次提“頭風(fēng)”病證，而《仁斎直指方》進(jìn)一步詳細(xì)描述頭風(fēng)痛臨床癥狀，《東垣十書·內(nèi)外傷辨》將頭痛分成內(nèi)傷與外感頭痛，并提出“如頭半痛…此為偏頭痛”[9]。依據(jù)中醫(yī)古書醫(yī)學(xué)名家所言，偏頭痛的病因機(jī)制大多因外感、內(nèi)傷導(dǎo)致，內(nèi)傷病位主要在脾胃、肝腎經(jīng)，因肝火、肝郁傷至陰絡(luò)，造成腦海失養(yǎng)形成偏頭痛，而外感主要為六淫邪傷至三陽(yáng)經(jīng)，又常見(jiàn)于太陽(yáng)經(jīng)、少陽(yáng)經(jīng)[10]。腎精虧虛、腎陰虧虛可造成髓海失養(yǎng)，其中脾胃為運(yùn)化之源，脾胃失健運(yùn)，可致痰濁內(nèi)生、氣血虧虛、阻滯經(jīng)絡(luò)而發(fā)病。瘀血也常致偏頭痛發(fā)病。

2 偏頭痛西醫(yī)治療研究

2.1非甾體類抗炎藥 非甾體類抗炎藥屬于臨床輕度、中度偏頭痛患者首選治療藥物。由于機(jī)體前列腺素E的釋放上升，外周血管發(fā)生擴(kuò)張，血管壁壓力感受器刺激引發(fā)形成偏頭痛。非甾體類抗炎藥可以有效抑制機(jī)體前列腺素的釋放，并有效避免血管擴(kuò)張過(guò)度，進(jìn)而有效實(shí)現(xiàn)治療偏頭痛的目的。因此，非甾體類抗炎藥臨床應(yīng)用較經(jīng)典且價(jià)格低廉，常用藥物包括芬必得、布洛芬及阿司匹林等,其中阿司匹林治療偏頭痛效果良好[11]。

2.2鈣通道與β受體阻滯劑 對(duì)于部分偏頭痛發(fā)作比較頻繁偏頭痛患者(每個(gè)月2次以上)，可以考慮予以β受體阻滯劑，如普萘洛爾、美托洛爾等，臨床治療效果比較良好。同時(shí)可予以偏頭痛患者鈣通道阻滯劑，此類藥物可以通過(guò)抑制Ca2+內(nèi)流，有效促使血管擴(kuò)張，并解除血管痙攣，有效恢復(fù)過(guò)度擴(kuò)張的血管。其中鈣通道阻滯劑(如尼莫地平、維拉帕米、硝本地平等藥物)具有良好的偏頭痛鎮(zhèn)痛效果。相關(guān)研究顯示，偏頭痛患者給予口服尼莫地平20 mg/次，3次/d，治療2周后，偏頭痛癥狀有效控制的總有效率為85%，證實(shí)尼莫地平能夠有效治療偏頭痛[12]。

2.35-羥色胺(5-HT)受體激動(dòng)劑 5-HT受體激動(dòng)劑屬于偏頭痛治療新藥，臨床治療效果良好，普遍臨床用量40～80 mg。5-HT受體激動(dòng)劑可分成麥角胺類及曲坦類藥物。

2.3.1曲坦類藥物 曲坦類藥屬于5-HT1B/1D的受體激動(dòng)劑，為臨床偏頭痛治療特效藥，具體機(jī)制是刺激機(jī)體大腦的血管壁后接點(diǎn)相關(guān)5-HT1B的受體進(jìn)而導(dǎo)致大腦血管收縮，并刺激機(jī)體三叉神經(jīng)的末端突觸前5-HT1D受體，有效抑制相關(guān)神經(jīng)肽釋放、血漿蛋白外滲與神經(jīng)炎發(fā)生。曲坦類藥物主要代表為舒馬西坦，能夠有效促使機(jī)體大腦大血管的收縮變窄，且提升血流速度，并抑制機(jī)體三叉神經(jīng)相關(guān)系統(tǒng)降鈣素的基因肽釋放，有效阻斷相關(guān)的神經(jīng)性蛋白外滲，還可支配腦膜與腦神經(jīng)神經(jīng)末梢，有效治療偏頭痛。臨床實(shí)際應(yīng)用中通常予以舒馬曲坦6 mg皮下注射，或是25～50 mg口服；其他相關(guān)藥物包括那拉曲坦、佐米曲坦、阿莫曲坦、利扎曲坦等。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，偏頭痛患者口服10 mg舒馬西坦2 h后，約70%患者癥狀明顯緩解[13]。

2.3.2麥角胺類藥物 麥角胺類藥物屬于臨床傳統(tǒng)偏頭痛治療藥，主要代表藥為麥角胺咖啡因，通過(guò)激活5-HT受體，有效促使擴(kuò)張腦血管收縮，從而達(dá)到偏頭痛改善效果。但由于麥角胺類藥物對(duì)于受體無(wú)選擇性，不僅可激動(dòng)機(jī)體5-HT1B、1 d相關(guān)受體，而且可作用5-HT受體其他的亞型，甚至作用多巴胺能受體及α、β-腎上腺素能的受體，因此，此類藥物容易發(fā)生腸絞痛等相關(guān)不良反應(yīng)。臨床偏頭痛實(shí)際用藥中，麥角胺咖啡因每次劑量為1～2片，每天最多4片，且每周總量須低于12片。由于此類藥的不良反應(yīng)較多，臨床中不可作為長(zhǎng)期用藥，切忌過(guò)量服用該藥物[14]。

2.4氟西汀 氟西汀屬于臨床治療偏頭痛的常用藥物，可刺激機(jī)體血小板5-HT釋放，提高血漿5-HT濃度，有效中斷顱外的血管擴(kuò)張，從而達(dá)到防治偏頭痛的目的。同時(shí)氟西汀治療偏頭痛的不良反應(yīng)比較少，且患者用藥耐受性比較好，屬于臨床預(yù)防與治療偏頭痛較有效且安全的藥物。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)偏頭痛患者給予氟西汀持續(xù)4個(gè)月，每天20 mg，結(jié)果患者偏頭痛癥狀顯著改善，證實(shí)氟西汀具有較好的用藥安全性與有效性[15]。

2.5其他 目前，偏頭痛臨床西醫(yī)治療的其他藥物方案還包括抗組胺藥、阿片類鎮(zhèn)靜藥、抗抑郁藥物等，治療偏頭痛均可起到一定效果。偏頭痛患者在選擇西藥進(jìn)行治療時(shí)，需要嚴(yán)格注意相關(guān)藥物不良反應(yīng)。如一些特異性藥物存在收縮血管效應(yīng)，可收縮機(jī)體冠狀動(dòng)脈，所以對(duì)于缺血性腦血管病、冠心病以及控制不良高血壓等患者，臨床用藥均需要慎重選擇。

3 偏頭痛中醫(yī)治療研究

3.1中醫(yī)辨證分型論治 依據(jù)相關(guān)《中藥新藥治療偏頭痛的臨床研究指導(dǎo)原則》中偏頭痛疾病相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，可以將偏頭痛分成痰濁之頭痛證、肝陽(yáng)上亢之頭痛證、氣血虧虛證、瘀血之頭痛證、腎虛之頭痛證5型。臨床實(shí)踐中，偏頭痛研究可分成膽火上擾、瘀血阻絡(luò)、痰阻腦竅、胃熱上沖、肝陽(yáng)上亢、濁陰上逆、營(yíng)衛(wèi)不和7型。結(jié)合患者具體辨證分型可選擇蒿芩清膽湯、血府逐瘀湯、半夏白術(shù)天麻湯、鎮(zhèn)肝息風(fēng)湯、清胃散、吳茱萸湯、桂枝湯的加減方案論治?；?qū)⑵^痛分成痰濁型、風(fēng)寒型、肝火型、陽(yáng)亢型、血虛型、腎虛型、氣虛型7型,臨床結(jié)合患者具體辨證分型選擇桃仁四物湯、川芎茶調(diào)散、半夏白術(shù)天麻湯、丹梔逍遙散、補(bǔ)中益氣湯、八珍湯、血府逐瘀湯加減方案。另外還有將偏頭痛辨證分型為肝腎陰虛、肝郁化火、風(fēng)痰阻絡(luò)、氣虛血瘀等，或風(fēng)痰上擾、肝陽(yáng)上亢、氣滯血瘀、氣血陰虧等，再按辨證分型論治選擇合理方案[16]。

3.2中藥治療 ①瘀血性頭痛：疼痛性質(zhì)大部分表現(xiàn)為痛處固定、刺痛，應(yīng)該以益氣、活血祛瘀原則進(jìn)行論治。有研究以瘀血阻絡(luò)方劑論治，并結(jié)合尼莫地平西藥方案進(jìn)行偏頭痛治療，結(jié)果治療有效率可達(dá)95%，證實(shí)該中藥方劑辨證分型論治效果良好[17]。②風(fēng)寒邪侵襲性頭痛；臨床癥狀除了偏頭痛，可見(jiàn)表證，如枕部疼痛，甚連項(xiàng)背，臨床論治方案主要為溫經(jīng)祛風(fēng)、散寒[17]。相關(guān)研究予以當(dāng)歸四逆湯治療此類頭痛，結(jié)果治療總有效94%，且患者均無(wú)不良反應(yīng)發(fā)生[18]。③痰濁致偏頭痛：主要癥狀為阻遏氣機(jī)、痰濁雍盛、上蒙清竅，治宜化痰、通絡(luò)止痛，從痰從腎論治。有研究以何首烏、女貞子、川芎、桑寄生、土鱉蟲、丹參、香附等為基本方，并結(jié)合患者病情隨證加減，結(jié)果療程結(jié)束后總有效率94%[19]。④肝腎不調(diào)性頭痛：臨床表現(xiàn)為肝腎陰虛、肝氣的疏泄失常、致水且不涵木，而肝陽(yáng)上亢、肝火上擾、肝氣瘀滯等。宜調(diào)理肝腎，使過(guò)亢氣平，應(yīng)該自肝陽(yáng)論治。有研究以白芷、川芎、白芍、菊花、藁本、天麻、生石膏為基本方，并結(jié)合患者病情隨癥加減，總有效率95%[20]。

3.3針灸治療 在治療偏頭痛方面，針灸療法主要有耳穴療法、艾灸療法、針刺療法等多種，其中針刺療法在治療偏頭痛中是使用最為廣泛的手段，而電針療法、繆刺療法、透刺療法、普通型針刺療法等是針刺療法中療效較好的類型。臨床實(shí)踐中針刺療法可有效縮短患者的發(fā)病時(shí)間、緩解其臨床癥狀，從而提高患者生活質(zhì)量，且效果顯著優(yōu)于尼莫地平、索米痛、西比靈等一系列醫(yī)藥治療的效果；而單就針刺療法而言，繆刺、透刺及電針療法的效果顯著優(yōu)于普通型針刺療法[21]。在針刺治療中，合谷、太陽(yáng)、風(fēng)池、率谷、阿是穴是最為常用的穴位；除此之外，結(jié)合中醫(yī)辨證，還可增加其他穴位；而在針具選擇上，除了透刺療法需采用3寸針，其余針刺療法中都可選擇1.5寸針[22]。艾灸屬于偏頭痛針灸治療安全有效的臨床療法，可沿督脈、患側(cè)足的太陽(yáng)膀胱經(jīng)、少陽(yáng)膽經(jīng)的走向溫和行灸，并進(jìn)行往返熏灸，以患者局部溫?zé)帷⑹孢m感為依據(jù)，后在患者阿是穴、天柱、風(fēng)池行雀啄灸，連續(xù)治療4周，患者臨床癥狀改善顯著[23]。艾灸療法不僅療效明確，且操作簡(jiǎn)單，沒(méi)有毒副作用，值得臨床推廣應(yīng)用。采用傳統(tǒng)針灸療法治療，偏頭痛亦可取得良好效果，有學(xué)者取頭維、太陽(yáng)、風(fēng)池、陽(yáng)陵泉、列缺、足三里、太沖、陰陵泉等穴位，治療50例偏頭痛患者，結(jié)果治愈40例，有效8例，治療總有效率96%[22]。還有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，偏頭痛予以微針療法可起到及時(shí)鎮(zhèn)痛的良好效果[24]。對(duì)于偏頭痛患者而言，采用針灸治療不僅價(jià)格低廉，而且操作簡(jiǎn)單易行，很大程度上降低了其經(jīng)濟(jì)、心理負(fù)擔(dān)。刺血治療、水針治療、頭針治療、電針治療、毫針治療等在臨床治療偏頭痛方面均取得滿意效果。但是針灸治療在療效判定和診斷等方面仍無(wú)統(tǒng)一定論，對(duì)療效判定的客觀性產(chǎn)生了一定影響?？傊樉闹委熎^痛的方法較多，而且取穴也各有千秋，但是其可重復(fù)性較差，且療效缺乏穩(wěn)定性，因此在臨床治療方面需重點(diǎn)研究一套療效確切且簡(jiǎn)單易行的方案；此外其在實(shí)驗(yàn)及研究方面，還缺乏完備、統(tǒng)一的實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ停曳椒▽W(xué)和實(shí)驗(yàn)技能有待于進(jìn)一步提高，才能為診斷與治療奠定堅(jiān)實(shí)、穩(wěn)定、良好的基礎(chǔ)。

3.4推拿治療 以推拿技術(shù)治療偏頭痛的重復(fù)性較強(qiáng)，大多為復(fù)合手法，其最大的優(yōu)勢(shì)在于可以結(jié)合各種手法的優(yōu)勢(shì)，且治療過(guò)程中患者可感受到舒適，樂(lè)于接受，但其操作難度較大，且步驟繁雜。推拿取穴可以循經(jīng)取穴，其中包括遠(yuǎn)端取穴、鄰近取穴兩種。遠(yuǎn)端取穴指的是取足三里、合谷、曲池、行間等，鄰近取穴則取風(fēng)池、百會(huì)、太陽(yáng)、印堂等頭面部穴。研究顯示，采用拿、揉、按四肢穴位和頭部推拿方法治療48例偏頭痛,總有效率達(dá)98%認(rèn)為循經(jīng)取穴可通過(guò)調(diào)整患者經(jīng)絡(luò)，從而起到祛邪卻病效果[25]。在取頭、面部痛點(diǎn)予以手法治療時(shí)，通常選擇顳、額部，然后是枕、頂部，其機(jī)制主要是通過(guò)改善肌肉、神經(jīng)、局部血管等的痙攣或緊張，從而有效減輕或消除臨床癥狀。

3.5情志治療 抑郁、焦慮、緊張是偏頭痛的主要引發(fā)因素，且抑郁、焦慮、緊張和患者的消極心理及其錯(cuò)誤的應(yīng)對(duì)措施密切相關(guān)[26]。目前治療偏頭痛的首要措施是藥物療法，但是其并不能轉(zhuǎn)變患者的消極心理及情緒，因此無(wú)法有效阻止頭痛產(chǎn)生的誘發(fā)因素。趙紅如等[27]選取偏頭痛患者分為2組，對(duì)照組僅予以藥物治療，研究組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加以情志治療，結(jié)果研究組可有效降低偏頭痛的療效評(píng)分，減少發(fā)作次數(shù)，同時(shí)還可有效改善患者的認(rèn)知功能障礙，消除其消極心態(tài)，且遠(yuǎn)期療效顯著優(yōu)于對(duì)照組。

3.6其他 除中藥、針灸、按摩、情志等方法論治偏頭痛外，還可以選擇點(diǎn)穴等，且均有一定效果。臨床治療偏頭痛時(shí)也可以中西醫(yī)聯(lián)合用藥。關(guān)于中西醫(yī)聯(lián)合用藥治療偏頭痛的深入價(jià)值需要以后進(jìn)一步研究論證。

4 小 結(jié)

偏頭疼屬于臨床常見(jiàn)的多發(fā)病，臨床上西醫(yī)治療偏頭痛的藥物主要包括非甾體類抗炎藥、鈣通道與β受體阻滯劑、5-HT受體激動(dòng)劑、氟西汀及其他抗組胺藥、阿片類鎮(zhèn)靜藥、抗抑郁藥等，臨床治療效果良好。中醫(yī)治療主要依據(jù)寒、風(fēng)、痰、瘀辨證分型的論治原則，處方原則主要是通絡(luò)止痛、散寒祛風(fēng)、化瘀活血等，并結(jié)合臨床癥狀加減。針灸屬于臨床治療偏頭痛的重要手段，且目前未發(fā)現(xiàn)針灸治療偏頭痛毒副作用的報(bào)道，即時(shí)止痛的效果顯著，尤其風(fēng)池穴選用效果更為顯著。同時(shí)也可以對(duì)偏頭痛患者施以按摩、情志治療方案?？傊?，中醫(yī)及西醫(yī)治療偏頭痛均具臨床有效性，但西醫(yī)用藥時(shí)需要注意避免不良反應(yīng)發(fā)生。

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2015-04-30