喬祥社，張志松，李夏魯

(1. 廣西中醫(yī)藥大學(xué)，廣西 南寧 530001；2. 廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院，廣西 南寧 530011)

結(jié)直腸癌患者圍手術(shù)期營養(yǎng)支持進展

喬祥社1，張志松1，李夏魯2

(1. 廣西中醫(yī)藥大學(xué)，廣西 南寧 530001；2. 廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院，廣西 南寧 530011)

結(jié)直腸癌；圍手術(shù)期；營養(yǎng)支持

結(jié)直腸癌是常見的消化道惡性腫瘤之一，其發(fā)病率和病死率較高，分別位于惡性腫瘤中的第三位和第四位，并仍呈上升趨勢[1]。惡性腫瘤患者的營養(yǎng)支持對其有益，并成為腫瘤綜合治療的重要部分，這已成為醫(yī)師們的共識[2]?，F(xiàn)就國內(nèi)外關(guān)于結(jié)直腸癌患者圍手術(shù)期營養(yǎng)支持治療做一綜述。

1 營養(yǎng)不良原因

引起惡性腫瘤患者營養(yǎng)不良的因素及機制非常復(fù)雜，既有腫瘤本身的因素，又可因抗腫瘤治療時所造成的不良反應(yīng)所致。目前腫瘤負荷、疾病進展、細胞類型及抗腫瘤治療等相關(guān)，認為引起惡性腫瘤患者營養(yǎng)不良主要與其常見因素有如下幾種。

1.1食欲不振、厭食 這是惡性腫瘤患者的臨床表現(xiàn)之一，同時也是引起營養(yǎng)不良的主要原因。惡性腫瘤患者往往易出現(xiàn)食欲不振、厭食、飽脹感、惡心嘔吐等，其發(fā)生機制主要與大腦進食調(diào)節(jié)中樞中色氨酸系統(tǒng)功能增強有關(guān)。Donohoe等[3]研究發(fā)現(xiàn)腫瘤患者中色氨酸濃度增加，引發(fā)下丘腦內(nèi)5-羥色胺合成增加進而刺激相應(yīng)的神經(jīng)元活性增強，對厭食發(fā)生機制有重要影響。腫瘤本身局部作用也是另一原因，由于腸道中腫瘤的生長可以導(dǎo)致腸道的機械性梗阻，影響腸道中營養(yǎng)物質(zhì)的吸收和腸內(nèi)容物排出。其他如化療藥物的不良反應(yīng)、味覺改變、患者心理恐懼及無望感等也是引發(fā)食欲不振的原因。Tisdale等[4]在對腫瘤惡病質(zhì)發(fā)生機制中的研究中發(fā)現(xiàn)僅有15%～40%的患者發(fā)生厭食，提示其并不是腫瘤營養(yǎng)不良的唯一因素。

1.2物質(zhì)代謝異常 腫瘤細胞能量獲取的重要方式是通過葡萄糖酵解，而其在為腫瘤細胞提供能量的同時也浪費了機體的能量。因為葡萄糖是機體內(nèi)的能源物質(zhì)，腫瘤細胞通過葡萄糖酵解產(chǎn)生乳酸，而后經(jīng)過糖異生生成葡萄糖，故增加了機體的能量消耗。Vander等[5]研究發(fā)現(xiàn)正常機體約1/5的葡萄糖轉(zhuǎn)化是經(jīng)過Cori循環(huán)，但在有惡病質(zhì)的惡性腫瘤患者機體中，這一比例則上升至1/2。在蛋白質(zhì)代謝方面，惡性腫瘤惡病質(zhì)期骼肌蛋白消耗增加，蛋白質(zhì)合成減少而分解增加，骨骼肌萎縮，機體呈現(xiàn)負氮平衡，實驗室檢查為嚴重低蛋白血癥。由于骨骼肌是瘦組織群的主要成分，占人體體質(zhì)量的40%，是惡性腫瘤患者內(nèi)源性氮丟失的主要部位[6]。在脂肪代謝改變方面，脂肪消耗為惡性腫瘤患者惡病質(zhì)的重要特征之一，表現(xiàn)為脂肪分解及脂肪酸增加，體脂存儲下降。Batista等[7]研究發(fā)現(xiàn)，在腫瘤發(fā)生的早期已經(jīng)出現(xiàn)脂肪代謝的改變，即使給予外源性的營養(yǎng)支持也不能抑制其繼續(xù)分解和氧化。腫瘤患者機體內(nèi)脂肪代謝改變具體機制尚未完全闡明。

1.3機體能量消耗增加 能量代謝改變也是引起營養(yǎng)不良的可能因素。有研究發(fā)現(xiàn)，腫瘤的病理類型不同，其機體的能量消耗也不同，惡性腫瘤患者大體上處于高代謝狀態(tài)，且瘦組織群及體脂下降[7]。

1.4抗腫瘤綜合治療影響 對于腫瘤的治療通常采用手術(shù)、化療、放療等綜合方法，在取得療效的同時也對患者的身體造成不良影響。圍手術(shù)期處理如術(shù)前禁食及術(shù)后較長時間內(nèi)無法正常進食，也不同程度影響患者的營養(yǎng)狀況。

1.5手術(shù)治療的創(chuàng)傷應(yīng)激 創(chuàng)傷應(yīng)激促進機體對能量需求的增加，機體呈現(xiàn)高分解代謝狀態(tài)，體內(nèi)氮大量丟失，加重了營養(yǎng)障礙[8]。

1.6放化療不良反應(yīng) 化療不良反應(yīng)發(fā)生率高，其中消化系統(tǒng)反應(yīng)最為常見。于雪等[9]研究發(fā)現(xiàn)抗腫瘤的化療藥物應(yīng)用引發(fā)不良反應(yīng)概率較高，表現(xiàn)為惡心、嘔吐、食欲不振、腹瀉等消化系統(tǒng)癥狀最常見。放射治療主要是利用X射線直接殺死腫瘤細胞，但同時也會對正常組織器官造成損害。放療所引起的消化系統(tǒng)不良反應(yīng)也同樣可以影響其機體的營養(yǎng)狀況[2]。對不同部位的放療可產(chǎn)生不同的癥狀，但引起的消化系統(tǒng)不良反應(yīng)如食欲不振、厭食等均會使患者進食減少，營養(yǎng)供給不足、免疫力及耐受性下降，最終導(dǎo)致化療劑量降低，甚至不得不終止治療[10]。

1.7其他 腫瘤患者對癌癥的恐懼心理及由于惡性腫瘤中晚期所引起的疼痛刺激等均可對患者心理造成不良影響。王欣怡等[11]調(diào)查發(fā)現(xiàn)文化程度低的患者情況對腫瘤疾病的認識往往不足，極易出現(xiàn)盲目恐懼、失眠、抑郁、食欲不振等情況，進而影響營養(yǎng)物質(zhì)的攝入及消化吸收，說明患者本人的知識水平等社會因素也可造成一定的影響。

2 結(jié)直腸癌患者圍手術(shù)期營養(yǎng)支持

2.1術(shù)前營養(yǎng)篩查評估與營養(yǎng)支持 任何手術(shù)成功的關(guān)鍵不僅與術(shù)者的手術(shù)技能有關(guān)，更與患者的身體體質(zhì)有著密切的關(guān)系，對于惡性腫瘤患者尤其重要。對于結(jié)直腸癌患者來說要想獲得較滿意的療效，其術(shù)前的綜合體質(zhì)如營養(yǎng)狀況及免疫功能與術(shù)后康復(fù)、并發(fā)癥的發(fā)生率有著直接的關(guān)系。因此，對于接受手術(shù)治療的結(jié)直腸癌患者來說，術(shù)前的營養(yǎng)狀況需要做認真的篩查評定，并給予相應(yīng)的營養(yǎng)支持以改善其營養(yǎng)及免疫狀況，提高手術(shù)耐受性。臨床篩查及評估患者營養(yǎng)狀況常用以下工具:營養(yǎng)風險篩查2002(nutritional risk screening 2002，NRS 2002)[12]、患者主觀整體評估(patient-generated subjective global assessment，PG-SGA)、主觀整體評估(subjective globe assessment，SGA)、微型營養(yǎng)評估(mini nutritional assessment，MNA)、營養(yǎng)不良通用篩查工具 (screening tools，MUST)等[13]。目前常用的由歐洲營養(yǎng)代謝學(xué)會推薦的NRS2002，該方案簡單、便捷，又易于掌握，其指出在結(jié)直腸癌患者入院后24～48 h應(yīng)及時進行營養(yǎng)風險篩查與評估，以確定有無營養(yǎng)風險及是否需要進行營養(yǎng)支持干預(yù)。由于腫瘤的病理生理特點，結(jié)直腸癌患者中的大多數(shù)術(shù)前已存有不同程度的營養(yǎng)不良及免疫功能減退，術(shù)前腸道準備和術(shù)后的早期禁食均影響營養(yǎng)物質(zhì)的攝取，加之術(shù)后機體高分解代謝，又進一步降低機體的免疫和應(yīng)激功能，手術(shù)耐受性下降[14]。因此，術(shù)前給予營養(yǎng)干預(yù)治療是必要的綜合治療手段。如何進行術(shù)前營養(yǎng)補給是需要根據(jù)具體情況實施的。若術(shù)前胃腸功能允許，應(yīng)盡量以經(jīng)口為主進行營養(yǎng)補充。ESPEN指南[15]推薦當經(jīng)口腸內(nèi)營養(yǎng)補給不足則進行腸外營養(yǎng)(PN)或腸內(nèi)營養(yǎng)(EN)與PN同時采用。隨著臨床實踐醫(yī)學(xué)的發(fā)展，Gustafsson等[16]在2102年提出了加速康復(fù)外科理念(enhanced recovery after surgery，ERAS)，使得臨床醫(yī)師在對患者術(shù)前營養(yǎng)干預(yù)上有了新的認識。王紅梅等[17]研究發(fā)現(xiàn)在結(jié)直腸癌手術(shù)患者中應(yīng)用加速康復(fù)外科圍手術(shù)期營養(yǎng)支持護理，可以促進康復(fù)、縮短住院時間、減輕患者經(jīng)濟負擔。

2.2術(shù)中營養(yǎng)代謝與營養(yǎng)支持 術(shù)中患者機體雖然是在麻醉狀態(tài)下，為了減少手術(shù)所造成的創(chuàng)傷反應(yīng)，機體內(nèi)部則處在應(yīng)激狀態(tài)，分解代謝加強。此外，由于麻醉引起的血管擴張，造成循環(huán)血容量相對不足，再加上腹腔暴露后液體蒸發(fā)及手術(shù)出血等因素，以至于造成機體循環(huán)不足，影響臟器的循環(huán)灌注。在術(shù)中為了最大限度地減少手術(shù)中麻醉所引起的不良反應(yīng)如嘔吐、誤吸等，術(shù)前患者需常規(guī)進行術(shù)前準備包括禁食、禁飲，尤其結(jié)直腸癌患者的腸道準備如灌腸等均可導(dǎo)致患者機體體液及能量不足，由此可見患者能量的供應(yīng)無法滿足正常新陳代謝的生理需求，術(shù)前準備對于即將手術(shù)的患者來說是不利的，此外也會導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥及感染概率的增加[18]。在術(shù)中給予葡萄糖及電解質(zhì)是常規(guī)補充能量的辦法，而不輸營養(yǎng)制劑[19]。然而對于輸注葡萄糖尤其是對于合并糖尿病的患者更應(yīng)注意對血糖的實時監(jiān)測和調(diào)整，對于輸入葡萄糖的劑量應(yīng)根據(jù)監(jiān)測的血糖值進行相應(yīng)調(diào)整。Osland等[20]建議術(shù)中血糖維持在8～10 mmol/L，則術(shù)后發(fā)生胰島素抵抗的現(xiàn)象為之減少。

2.3術(shù)后營養(yǎng)代謝及營養(yǎng)支持 結(jié)直腸癌患者術(shù)后營養(yǎng)支持對于其康復(fù)及預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生是至關(guān)重要的，患者是否需要營養(yǎng)支持及如何進行實施應(yīng)根據(jù)患者術(shù)前的營養(yǎng)狀況和術(shù)后腸功能恢復(fù)情況而定。若患者術(shù)前營養(yǎng)評定無營養(yǎng)不良或術(shù)后5 d左右腸功能恢復(fù)即能夠進食者，則不需要給予PN或EN,尤其是PN，若在術(shù)后高分解代謝時給予則易加重機體內(nèi)的代謝紊亂[19]。因此，2009年美國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會(ASPEN)指南[21]中提到，對于手術(shù)或應(yīng)激患者在5 d內(nèi)不給予PN。對于術(shù)后EN的使用時間，若術(shù)后早期腸功能恢復(fù)，應(yīng)在術(shù)后24～48 h給予。韓芳等[22]研究發(fā)現(xiàn)結(jié)直腸癌患者術(shù)后實施早期腸內(nèi)營養(yǎng)(EEN)，不僅能夠耐受而且安全，并極大促進腸功能恢復(fù)，進而改善營養(yǎng)狀況、提高免疫力及降低并發(fā)癥的發(fā)生率。胡石奇等[23]研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后6 h即可進行EEN,且安全可行。對于營養(yǎng)支持途徑，美國(ASPEN 2009)[21]、歐洲(ESPEN2006)[24]的營養(yǎng)支持指南都推薦首選EN，甚至膿毒癥治療指南(Shoch 2012)[25]也提出膿毒癥患者首選EN。這與EN能夠直接接觸腸黏膜，促進其增生、修復(fù)及恢復(fù)腸黏膜屏障功能有關(guān),這是PN所不能及的，故在選擇支持途徑時，只要患者腸功能恢復(fù)且能耐受時就宜選擇EN。施章時等[26]研究證實EN在結(jié)直腸癌患者圍手術(shù)期的應(yīng)用中，可加快術(shù)后腸功能恢復(fù)，提高其營養(yǎng)狀況和免疫功能。隨著EN在臨床中的應(yīng)用，為了更好地發(fā)揮療效，盡量避免在實施中的不良反應(yīng)，于健春[27]基于術(shù)后早期胃腸功能的特點，為了增加EN的耐受性及降低并發(fā)癥等，提出EN應(yīng)用新方法，即“腸外腸內(nèi)營養(yǎng)序貫療法優(yōu)化手術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)”的序貫療法。在臨床實踐中往往只依賴于某一單純的營養(yǎng)支持有時很難達到最佳效果，PN和EN的聯(lián)合應(yīng)用是必要的。黃迎春等[28]研究發(fā)現(xiàn)腸內(nèi)腸外聯(lián)合營養(yǎng)支持療法有助于改善患者機體營養(yǎng)狀況。合理地選擇營養(yǎng)治療方式并及時地調(diào)整PN、EN的比例，可以使營養(yǎng)支持治療更加合理,對促進患者術(shù)后的康復(fù)有著重要的意義[29]。

3 小 結(jié)

隨著臨床營養(yǎng)支持的實踐及研究，越來越多的新方法、新實踐應(yīng)用于臨床。如免疫營養(yǎng)，有學(xué)者認為其不僅可以提供熱量，還能增強患者免疫功能，從而降低術(shù)后感染發(fā)生率，但其應(yīng)用仍屬初級階段，其療效還有待于臨床進一步的實踐證明。對于其他的一些特殊營養(yǎng)物質(zhì)的應(yīng)用，如谷氨酰胺、ε-3脂肪酸等還需要大量的臨床應(yīng)用研究證實其有效性及具體的適應(yīng)證?？傊?，營養(yǎng)支持在臨床中的應(yīng)用越來越多地受到臨床醫(yī)生的關(guān)注，尤其對于胃腸外科醫(yī)生。在結(jié)直腸癌患者圍手術(shù)期中，營養(yǎng)支持是一項重要的措施。營養(yǎng)支持可改善患者營養(yǎng)狀況、降低機體組織的消耗、提高機體抗腫瘤綜合治療的耐受性、降低抗腫瘤治療的不良反應(yīng)、提高其治療效果和患者的生存率及改善其生活質(zhì)量。盡管營養(yǎng)支持的療效是肯定的，但如何為患者制定一個合理、恰當、科學(xué)、個體化的營養(yǎng)支持方案是擺在臨床醫(yī)師面前的又一個問題。

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李夏魯，E-mai:2519901596@qq.com

10.3969/j.issn.1008-8849.2015.36.041

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2015-04-02