柴玉瓊

(武漢大學(xué)中南醫(yī)院，湖北 武漢 430071)

不同水化護(hù)理干預(yù)方案預(yù)防冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后造影劑腎病效果比較

柴玉瓊

(武漢大學(xué)中南醫(yī)院，湖北 武漢 430071)

目的探討不同的水化護(hù)理方案在預(yù)防冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后造影劑腎病發(fā)生的效果。方法選擇552例可疑冠心病患者為研究對(duì)象，隨機(jī)分為碳酸氫鈉(NaHCO3)組、生理鹽水(NS)組和N-乙酰半胱氨酸(NAC)組各184例，并給予相應(yīng)水化護(hù)理方案，比較3組患者PCI手術(shù)后血肌酐變化、CIN發(fā)生率及患者接受水化護(hù)理后護(hù)理滿意度變化。結(jié)果NaHCO3組PCI術(shù)后血肌酐水平升高幅度及CIN發(fā)生率均顯著低于另外2組(P均<0.05)，NAC組患者護(hù)理滿意度最低(P<0.05)。結(jié)論NaHCO3水化方案優(yōu)于NS和NAC水化方案，可在臨床護(hù)理工作中推廣。

經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)；造影劑腎??；水化護(hù)理方案

近年來(lái)隨著人們生活水平的提高及生活方式的改變，冠心病發(fā)病率也呈逐年上升趨勢(shì)。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)是當(dāng)今臨床上廣泛用于診斷和治療冠狀動(dòng)脈病變的重要手段[1]。由于操作簡(jiǎn)便、痛苦小、風(fēng)險(xiǎn)小、術(shù)后恢復(fù)快，而且在緊急狀況下能迅速達(dá)到血運(yùn)重建、開(kāi)通血管等諸多優(yōu)點(diǎn)，PCI已成為冠心病治療的主要方式之一[2]。隨著冠脈介入治療的迅猛發(fā)展，接受冠脈介入治療的患者也越來(lái)越多，對(duì)于多支復(fù)雜冠脈病變的患者經(jīng)常需要較長(zhǎng)時(shí)間的推注造影劑，因此PCI容易引起不同程度的腎功能損害甚至造影劑腎病(CIN)。而CIN的發(fā)生大大延長(zhǎng)了患者的住院周期，增加治療費(fèi)用，1年病死率亦明顯升高[3]。水化處理是目前唯一被患者普遍接受的預(yù)防CIN的措施，目前臨床多采用靜脈補(bǔ)液或囑患者術(shù)后多飲水的方法。本研究對(duì)三種不同水化方案預(yù)防PCI術(shù)后CIN的效果進(jìn)行了比較，以期為患者制定更好護(hù)理干預(yù)方案提供參考。

1 臨床資料

1.1一般資料 選擇2012年1月—2013年12月在武漢大學(xué)中南醫(yī)院心內(nèi)科擬行冠狀動(dòng)脈造影(CAG)和/或經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入(PCI)的疑似冠心病患者552例作為研究對(duì)象，其中男340例，女212例；年齡42～78歲，平均62.3歲。患者均選擇橈動(dòng)脈穿刺。造影結(jié)果顯示冠脈正常者40例，穩(wěn)定型心絞痛250例，不穩(wěn)定型心絞痛68例，急性心肌梗死194例；合并糖尿病152例，高血壓268例，心功能不全48例，輕度腎功能不全70例?；颊呔炇鹬橥鈺?shū)，同意入組觀察。按患者就診時(shí)間先后的順序隨機(jī)分為碳酸氫鈉(NaHCO3)組、生理鹽水(NS)組和N-乙酰半胱氨酸(NAC)組各184例，3組基礎(chǔ)資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05),組間有可比性。見(jiàn)表1。

1.2入選與排除標(biāo)準(zhǔn) 入選標(biāo)準(zhǔn)：既往冠心病史；冠狀動(dòng)脈缺血的臨床表現(xiàn)；CTA影像診斷為冠狀動(dòng)脈狹窄；心肌標(biāo)志物升高。排除標(biāo)準(zhǔn)：行急診PCI者；心功能不全，左心室射血分?jǐn)?shù)≤40%；既往曾行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)；術(shù)前收縮壓<90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；嚴(yán)重腎功能不全[GFR<30 mL/(min·1.73 m)]或慢性腎功能不全透析治療者；腎移植患者或先天性單側(cè)腎患者；因其他原因必須服用影響腎功能藥物(如非甾體類消炎藥、抗生素、免疫抑制劑、靜脈應(yīng)用利尿劑或甘露醇等)者；合并嚴(yán)重肝、肺疾病及消化道出血、感染、惡性腫瘤、貧血(血紅蛋白≤90 g/L)、甲狀腺功能亢進(jìn)及自身免疫性疾病者。

表1 3組一般情況比較

1.3干預(yù)方法 患者行PCI介入手術(shù)后，3組患者分別采用相應(yīng)水化護(hù)理干預(yù)方案。囑NaHCO3組和NS組患者在能耐受的前提下多飲水。NaHCO3組于造影劑使用前6 h予1.5% NaHCO3注射液以1.5 mL/(kg·h)靜脈滴注，造影劑使用后繼續(xù)給予1.5% NaHCO3注射液以1.5 mL/(kg·h)靜脈滴注6 h；NS組于造影劑使用前6 h及使用后6 h給予0.9%氯化鈉溶液1.5 mL/(kg·h)靜脈輸入；NAC組在術(shù)前1天給予NAC(商品名：金康速力泡騰片)1 200 mg口服，手術(shù)當(dāng)天及術(shù)后第1天分別給予NAC 1 200 mg口服，并囑咐該組患者術(shù)前盡可能多飲水，于手術(shù)結(jié)束后當(dāng)日總飲水量在2 000 mL以上，并且在術(shù)后第1—2天，每天飲水不少于1 500 mL。

1.4觀察指標(biāo) 記錄基線資料，包括人口學(xué)資料、既往病史、實(shí)驗(yàn)室檢查。在介入診療術(shù)前24 h、術(shù)后72 h內(nèi)分別測(cè)定血清肌酐(SCr)3次，以測(cè)定值的最高值計(jì)算患者術(shù)后SCr變化率，以判斷是否發(fā)生CIN。

1.5診斷標(biāo)準(zhǔn) ①CIN：目前尚無(wú)統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，由于肌酐清除率的影響因素較少，能提供更好地反映腎功能的指標(biāo)。術(shù)后48 h內(nèi)SCr值水平升高44.2 μmol/L(0.5 mg/dL)或較基礎(chǔ)值升高25%，并除外其他引起急性腎功能損害的因素[4]。②腎功能不全：依據(jù)中華內(nèi)科雜志編委會(huì)腎臟病專業(yè)組制定的《原發(fā)性腎小球疾病的分型治療及療效判定》診斷標(biāo)準(zhǔn)，血清肌酐≥133 μmol/L 診斷為腎功能不全[5]。③護(hù)理滿意度：滿意度調(diào)查采用我院自制的患者滿意度調(diào)查表，在進(jìn)行水化護(hù)理前后進(jìn)行護(hù)理滿意度問(wèn)卷調(diào)查，根據(jù)患者主觀感受對(duì)護(hù)理滿意度進(jìn)行評(píng)價(jià)。

2 結(jié) 果

2.13組行PCI手術(shù)前后血肌酐比較 PCI術(shù)前3組患者血肌酐水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；PCI術(shù)后NaHCO3組血肌酐水平顯著低于NS組(P<0.05),SCr水平顯著低于其他組(P均<0.05)；NaHCO3組CIN發(fā)生率顯著低于其他組(P均<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 3組術(shù)前術(shù)后血肌酐水平比較

注：①與NaHCO3組比較，P<0.05。

2.2PCI術(shù)后CIN與非CIN患者臨床資料比較 PCI術(shù)后CIN患者年齡、糖尿病患病率、腎功能不全患病率及造影劑使用劑量均顯著高于非CIN患者(P均<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 CIN危險(xiǎn)因素比較

2.33組護(hù)理滿意度比較 水化護(hù)理前3組患者護(hù)理工作滿意度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，水化護(hù)理后NS組和NaHCO3組患者護(hù)理滿意度變化差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而NAC組患者護(hù)理滿意度顯著降低(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 3組護(hù)理滿意比較 例(%)

3 討 論

幾乎注射造影劑的患者都會(huì)出現(xiàn)一過(guò)性的腎小球?yàn)V過(guò)率(GFR)降低，但是否出現(xiàn)造影劑腎病關(guān)鍵在于是否存在其他的危險(xiǎn)因素，主要包括以下幾個(gè)方面:①高齡。老年人應(yīng)用造影劑后發(fā)生CIN的危險(xiǎn)性增加，這與老年人生理性腎功能下降有關(guān)。老年人腎小管分泌和濃縮功能下降，腎體積和血流量也減少，對(duì)對(duì)比劑介導(dǎo)的毒性作用的代償能力差，增加了PCI治療的難度和風(fēng)險(xiǎn)，并發(fā)CIN的風(fēng)險(xiǎn)也增加。②糖尿病。由于糖尿病和冠脈、外周血管疾病的重要關(guān)系，糖尿病構(gòu)成了PCI術(shù)后CIN的另一重要因素。糖尿病患者腎小血管的基礎(chǔ)病變使面臨造影劑引起的腎臟損傷時(shí)風(fēng)險(xiǎn)增高。③基礎(chǔ)腎功能受損。正常的患者CIN發(fā)病率比較低，基礎(chǔ)腎功能不全患者腎臟代償能力下降，極易受到造影劑的損傷，其發(fā)病率與血清肌酐水平成正相關(guān)，SCr濃度越高，造影后CIN發(fā)生率越高。④造影劑的使用劑量。在臨床實(shí)踐中，造影劑用量屬于CIN的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一[6]。CIN的發(fā)生與造影劑用量之間呈幾何集數(shù)的增加，造影劑的用量每增加100 mL， CIN的危險(xiǎn)性將隨之增加12%[7]。

術(shù)前做好風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估是預(yù)防CIN的關(guān)鍵之一。術(shù)前應(yīng)充分了解患者有無(wú)腎臟疾病、糖尿病、心功能不全、高血壓、使用腎毒性藥物和高齡等危險(xiǎn)因素存在,危險(xiǎn)因素越多CIN的發(fā)生率和病死率越高。合理使用造影劑也是預(yù)防CIN的決定性因素之一，每增加100 mL造影劑CIN發(fā)生的危險(xiǎn)性增加12%。對(duì)糖尿病合并腎功能不全的高?；颊?，即使小劑量碘造影劑也可導(dǎo)致造影劑腎病。因此，高危人群應(yīng)盡可能減少造影劑用量。圍手術(shù)期水化治療是目前唯一普遍接受的預(yù)防CIN措施之一，對(duì)于有可能發(fā)生CIN的高危患者應(yīng)用造影劑前后均給予靜脈補(bǔ)液，以維持正常體液平衡，增加腎臟血量，降低腎小管內(nèi)造影劑濃度，減少停留時(shí)間，保持足夠尿量。造影前補(bǔ)液可以糾正亞臨床脫水，造影后補(bǔ)液可以減輕造影劑引起的滲透性利尿，水化治療能對(duì)抗腎素—血管緊張素系統(tǒng)，減輕球管反饋、降低造影劑在血液中的濃度，而且還可以直接減輕造影劑對(duì)腎小管細(xì)胞的毒性，以達(dá)到降低CIN發(fā)生率的目的[8-9]。生理鹽水水化是目前臨床上最常使用的靜脈水化方案，并取得了一定的預(yù)防作用，其主要機(jī)制是糾正亞臨床脫水，減輕造影劑引起的滲透性利尿，這也是水化治療的基本原理。近幾年的研究發(fā)現(xiàn)一些特殊的水化可以進(jìn)一步降低CIN的發(fā)生率，如NaHCO2水化及NAC半胱氨酸水化方案等。NaHCO2水化的機(jī)制是其溶液呈輕度的堿性，可提高腎組織局部的pH值至中性或偏堿性，堿化尿液，從而通過(guò)減少氧自由基產(chǎn)生來(lái)減輕造影劑所致的腎損害，達(dá)到預(yù)防CIN的效果。研究證實(shí)碳酸氫鈉水化效果優(yōu)于生理鹽水水化[10-11]。本研究結(jié)果也顯示NaHCO3水化組CIN發(fā)生率低于生理鹽水水化組(P<0.05)。

NAC是一種抗氧化劑，具有減少自由基、調(diào)節(jié)細(xì)胞的代謝、抗凋亡、增加一氧化氮的釋放、擴(kuò)張腎臟血管、改善腎臟血流的作用。呂英慧等[12]的研究顯示NAC水化方案能有效降低CIN的發(fā)生并在一定程度上降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。本研究結(jié)果未顯示NAC水化方案效果優(yōu)于NS水化或NaHCO3水化，但由于NAC水化組要求患者大量飲水，較多患者出現(xiàn)胃腸道不適，導(dǎo)致患者對(duì)我科護(hù)理服務(wù)的滿意度明顯降低。提示NaHCO3溶液水化護(hù)理干預(yù)方案在預(yù)防冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后CIN效果優(yōu)于NS水化方案和NAC水化方案，在臨床護(hù)理工作中值得進(jìn)一步推廣。

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10.3969/j.issn.1008-8849.2015.36.039

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2014-08-20