劉建兵，馬芳菲，解燕昭，李 欣

(河北省石家莊長城中西醫(yī)結合醫(yī)院，河北 石家莊 050035)

綜 述

卒中后抑郁研究進展

劉建兵，馬芳菲，解燕昭，李 欣

(河北省石家莊長城中西醫(yī)結合醫(yī)院，河北 石家莊 050035)

卒中后抑郁；機制

腦血管疾病是指由各種原因?qū)е碌哪X血管性疾病的總稱。卒中為腦血管疾病的主要類型,包括缺血性卒中和出血性卒中。本病發(fā)病率、病死率和致殘率高,給社會、家庭帶來沉重的負擔和痛苦[1]。隨著醫(yī)學的發(fā)展和人類壽命的延長，對腦血管疾病認識的提高，腦卒中(腦血管意外)本身所導致的病死率和致殘率呈明顯下降趨勢，而卒中后抑郁(PSD)正在一定程度上成為延緩患者神經(jīng)功能及日常生活能力康復的絆腳石，成為腦卒中復發(fā)和加重的獨立危險因素。卒中后抑郁是指腦卒中發(fā)生以后，除固有軀體癥狀外，患者精神狀態(tài)出現(xiàn)心境低落或悲傷、興趣或快感缺失，常伴有睡眠紊亂、自罪自責、疲乏、激越、食欲紊亂、自殺觀念或行為等癥狀的情感性疾病，屬于繼發(fā)性抑郁。其中有相當一部分重度抑郁患者伴有嚴重自殺傾向甚至自殺行為[2]，增加了對疾病本身的治療難度。卒中后抑郁發(fā)生率在18%～79%，但多為40%～50%，以輕、中度抑郁為主，重度抑郁約占10%[3]。卒中后抑郁多發(fā)生在腦卒中后2個月～1年，發(fā)病高峰在卒中后的3～6個月，以后逐漸降低[4]，10年隨訪病死率是無抑郁癥狀的2倍[5]。卒中后抑郁既可發(fā)生于缺血性卒中患者，又可以發(fā)生于出血性卒中患者。由于它的發(fā)生非常隱蔽，不易察覺，有些患者由于存在認知障礙，言語障礙，交流困難，使抑郁癥狀更不易被檢出，往往直到意外發(fā)生后才知道,嚴重影響患者的預后。鑒于此，筆者對卒中后抑郁的病因病機及診治策略進行了綜述，旨在為臨床工作提供參考。

1 卒中后抑郁發(fā)病機制

1.1中醫(yī)理論 卒中后抑郁屬“中風”“郁證”范疇，中風病的病因與內(nèi)傷積損、情志過極、飲食不節(jié)、體肥痰盛等有關。其基本病機為風陽上擾、直沖犯腦、致使腦脈痹阻或血溢腦脈之外[6]。郁證的病因總屬情志所傷，臟腑功能失調(diào)，氣機郁滯是主要病機[7]?，F(xiàn)代中醫(yī)學者結合當今醫(yī)療實踐，認為卒中后抑郁屬“因病而郁”。主要病機是中風后,風、瘀、痰、火交搏郁結致使氣血逆亂郁滯，痰飲內(nèi)生、肝氣不舒、情志不暢而郁，與心、肝、脾關系密切。肝失條達，神明失之清展而情緒低落，出現(xiàn)抑郁[8]。

1.2西醫(yī)理論

1.2.1神經(jīng)內(nèi)分泌機制 神經(jīng)解剖學機制認為卒中后抑郁的發(fā)生首先是和解剖學的改變有關，腦內(nèi)病變部位與卒中后抑郁具有相關性，額葉、顳葉、基底節(jié)、丘腦、邊緣系統(tǒng)等部位功能區(qū)均與情感和精神有關，該觀點已成為大家共識[1]。尤其是左側額葉、顳葉、基底節(jié)、丘腦部位病變者，作為優(yōu)勢半球，卒中后抑郁發(fā)生率高。有研究發(fā)現(xiàn)，左半球腦血管疾病后患者更容易發(fā)生抑郁，累及左額葉背外層與抑郁有明顯的關系，不同的病灶部位和抑郁的發(fā)病率有一定的關系，雖然不是特定的成正比例的關系，但是至少說明不同的腦內(nèi)結構部位在卒中后抑郁的發(fā)生中起到的作用不同，此外，也有研究報道腦內(nèi)微血管的改變和卒中后抑郁的發(fā)病率也有一定的關系，這可能和腦內(nèi)結構微血管營養(yǎng)局部的組織有關，相關組織部位的失滋養(yǎng)會導致抑郁的發(fā)生，這在一定程度上可預示卒中后抑郁的發(fā)生。目前也有很多研究表明，卒中后抑郁的患者在神經(jīng)遞質(zhì)的傳導通路上有一定障礙，研究比較多的有5-羥色胺(5-HT)和去甲腎上腺素假說，認為這兩種神經(jīng)遞質(zhì)的傳導通路的改變在卒中后抑郁的發(fā)病中起到很重要的作用[9-11]；當然在神經(jīng)內(nèi)分泌機制中，普遍認為既有神經(jīng)遞質(zhì)的作用，也有神經(jīng)解剖學的改變，二者互為作用，共同對卒中后抑郁起作用；此外研究還顯示細胞炎癥因子參與卒中神經(jīng)病理學組織損傷及其修復，并與腦血管疾病嚴重性和預后密切相關[12]，細胞因子網(wǎng)絡的異常有可能參與了抑郁的發(fā)生[13-19]。據(jù)此提出抑郁發(fā)作“細胞因子假說”，強調(diào)抑郁是一種心理神經(jīng)免疫紊亂障礙[20],為抑郁癥的診治提供了新的思路。

1.2.2社會心理學機制 社會心理學機制認為卒中后的抑郁與年齡、性別、性格、環(huán)境以及受教育的程度等有關系，研究發(fā)現(xiàn)，年齡越大耐受性越差，抑郁就會越容易出現(xiàn)，女性卒中后抑郁發(fā)生率高于男性，而性格開朗、受教育程度高的患者更加容易較快地適應卒中后的狀態(tài)，因此相對來說比較不容易患抑郁。卒中后抑郁的發(fā)病不是單一因素所致，故對卒中后抑郁患者應綜合治療。

2 卒中后抑郁臨床表現(xiàn)

此類患者除有卒中常見軀體癥狀外，通常尚有下列精神狀態(tài)表現(xiàn)：①情緒和性格的變化，表現(xiàn)為心境低落、情緒波動，經(jīng)常感到委屈，想哭，言語減少，不喜歡與人交往，多疑。②睡眠差，經(jīng)常失眠，多夢、入睡困難，或睡眠淺、易醒或早醒，醒后又難以入睡。③興趣喪失，表現(xiàn)為對以前喜歡做的事情缺乏興趣，不愿意參加社會交往，經(jīng)常閉門不出。④軀體不適，常伴有消化系統(tǒng)不適、食欲差和體質(zhì)量減輕，有時感頭暈、頭痛、心悸、胸悶、氣短、周身竄痛等。⑤能力降低，以前能干好的工作和家務不能勝任，總感覺疲勞，懶得活動。⑥自罪觀念和無價值感，表現(xiàn)為經(jīng)常自罪自責，有時有自殺觀念或行為，認為前途暗淡悲觀，常感到孤獨、絕望、苦悶、害怕和無助。

3 卒中后抑郁的防治措施

3.1中醫(yī)治療

3.1.1中醫(yī)辨證治療 理氣開郁、調(diào)暢氣機是治療郁證的基本原則。臨證時應掌握其病變規(guī)律，其病機特點為卒中后風、瘀、痰、火交搏郁結致氣血逆亂郁滯、痰飲內(nèi)生、肝氣不舒、情志不暢而郁，與心、肝、脾、腎關系密切；先病于氣，后傷及于血，以腦臟病變?yōu)橹行?，兼可涉及他臟，先虛后實，虛實相兼；邪實為陽熱內(nèi)盛，正虛為氣陰不足。對于實證，首當理氣開郁，并根據(jù)是否兼有血郁、火郁、痰結、濕滯、食積等證，分別采用活血、降火、祛痰、化濕、消食等法；虛證則養(yǎng)心安神，補益心脾，滋養(yǎng)肝腎；虛實夾雜者，則應當視虛實的偏重而虛實兼顧。肝氣郁結宜用柴胡疏肝散加減；氣郁化火宜用丹梔逍遙散加減；痰氣郁結宜用半夏厚樸湯加減，兼見口苦、嘔惡、胎黃膩，可用溫膽湯加減；心神失養(yǎng)宜用甘麥大棗湯加減，喘促氣逆可合五磨飲子加減；心脾兩虛宜用歸脾湯加減；心腎陰虛宜用天王補心丹加減[7]。

3.1.2針灸治療 針灸治療成本低廉、不需高端設備，易于開展，無毒副作用，療效確切，改善抑郁癥狀的同時可促進神經(jīng)功能的康復，是較為理想的治療方法[21]。針灸取穴多采用百會、神庭、頭維、本神、風池、內(nèi)關、合谷、太沖、神門、三陰交、心俞、肺俞、脾俞、肝俞、腎俞及膈俞等穴，不同穴位采用不同補瀉針法，共收醒腦開竅、養(yǎng)心和血、疏肝解郁作用，從而使五臟氣機調(diào)和，臟腑功能逐漸趨于正常。

3.2西醫(yī)治療

3.2.1建立咨詢門診 針對患者的特點采取不同的方式進行心理疏導，運用尊重、熱情、真誠、共情、積極關注等技能處理好與患者咨詢關系，以同情、尊重、理解、和藹的態(tài)度引導患者傾吐內(nèi)心的煩惱，針對不同的臨床癥狀做必要的檢查。利用參與性技術、影響性技術給患者以安全感，并鼓勵患者從自身心理和軀體兩方面積極鍛煉；運用放松訓練、陽性強化法、認知療法、求助者中心療法做好咨詢工作，完善患者的人格，使患者盡快走出生活的陰影，早日回歸社會?；颊哒J知改變對治療、病程、預后具有重要意義。

3.2.2加強社會支持 良好社會支持能提高患者對重大生活事件的應激能力，增加患者正性情感，控制減少情感紊亂。社會支持不足是卒中后抑郁的重要致病因素，醫(yī)務人員更應該同情、尊重、理解、支持每一位患者，提供力所能及的幫助，不應該歧視任何一位患者。家庭亦是社會支持的重要來源，家庭成員的物質(zhì)和情感支持可緩解患者的緊張和壓力，使患者能夠面對現(xiàn)實，對診治充滿信心，同時對維護患者的良好情緒體驗也具有重要意義。評價和信息支持需要社會和家庭成員理解和信任，更需要患者自身認知改變?；颊叩男拍钕到y(tǒng)改變是心理治療的本質(zhì)，對預后非常重要。

3.2.3抗抑郁藥物治療 它可以快速有效地治療卒中后抑郁，顯著改善患者認知和預后，已成為治療卒中后抑郁的重要手段[22]。

3.2.3.1三環(huán)類抗抑郁劑(TCAs) 傳統(tǒng)的TCAs治療卒中后抑郁療效較好，但其不良反應較多，耐受性差，可產(chǎn)生直立性低血壓、口干、便秘、鎮(zhèn)靜，排尿困難記憶力減退、心臟傳導阻滯，過量服用易致死。且該類藥物易與其他藥物發(fā)生相互作用，影響療效，目前已不作為治療卒中后抑郁的首選藥物。

3.2.3.2單胺氧化酶抑制劑(MAOIs) 通過抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)單胺類神經(jīng)遞質(zhì)的氧化代謝而提高神經(jīng)元突觸間隙濃度，即阻止去甲腎上腺素和5-羥色胺的降解而發(fā)揮抗抑郁作用，代表藥物：異卡波肼、嗎氯貝胺。該類藥物可與多種食物和藥物有相互作用，不能與擬腎上腺素能類藥物(腎上腺素、間羥胺、TCAs)合用，不良反應表現(xiàn)為頭痛、頭暈、體位性低血壓、多汗、腱反射亢進、震顫、無力、皮疹等。服藥期間不能食用含酪胺的食品，否則易導致高血壓危象和肝損害等不良反應，換用其他抗抑郁藥需停藥2周以上，基本不用于卒中后抑郁患者。

3.2.3.3選擇性5-HT再攝取抑制劑類抗抑郁藥(SSRIs) 這一組抗抑郁藥物包括氟西汀、帕羅西汀、舍曲林、西肽普蘭、氟伏沙明等。SSRIs與TCAs相比，具有高度安全性和耐受性，對α腎上腺素受體沒有影響，避免了體位性低血壓，對心血管沒有毒性作用，藥物過量時安全；療效不佳時可以換用另一種SSRIs仍然有效。故當前已成為卒中后抑郁的治療首選藥物之一。該類藥物不良反應輕微，且發(fā)揮抗抑郁作用同時，可刺激運動神經(jīng)功能，促進腦組織恢復。此外，其可增強脊髓運動的興奮性，調(diào)節(jié)和改善目的性運動反應，有利于癱瘓肢體的運動功能恢復[23-24]。但該類藥物大都需2～4周才能充分顯效，故有時造成患者依從性較差，需在患者用藥前予以提示交代。

3.2.3.4與異構位點結合的5-HT再攝取抑制劑(ASRIs) 它是SSRIs類藥物西肽普蘭單一右旋光學異構體，由于具有占據(jù)5-HT轉(zhuǎn)運蛋白5-HT重吸收部位的異構位點，與占據(jù)5-HT重吸收結合位點共同形成阻斷5-HT再攝取的合力，使5-HT再攝取的作用更為快速、持久、穩(wěn)定。代表藥物為艾司西肽普蘭[25]。優(yōu)點是抗抑郁和抗焦慮起效比較快，對嚴重卒中后抑郁效果較好；缺點：初用偶有胃腸道反應，可逐漸耐受。

3.2.3.55-HT與去甲腎上腺素(NE)再攝取抑制劑類抗抑郁藥(SNRIs) 具有5-HT與NE雙重攝取抑制作用，代表藥物為文拉法辛和度洛西汀。文拉法辛具有起效迅速，較SSRIs快，抗抑郁作用強、對抑郁和焦慮同時有效；同時，對去甲腎上腺素再攝取有阻斷效應，故即具有擬α1受體效應，易致血壓升高，增加卒中復發(fā)可能，故不提倡在治療重度抑郁首選，原發(fā)性高血壓患者應慎用。預防性應用文拉發(fā)辛可降低卒中后抑郁的發(fā)病率，促進患者認知功能及神經(jīng)功能的恢復，提高患者生活質(zhì)量[26]。

3.2.3.6去甲腎上腺素能和特異性5-羥色胺能抗抑郁藥(NaSSAs) 代表藥物米氮平。該藥與中樞突觸前抑制性α2-腎上腺素受體拮抗相關，故可增強中樞去甲腎上腺素和5-羥色胺活性；是5-HT2、5-HT3受體的強效拮抗劑，但對5-HT1 a和5-HT1B受體沒有親和力；同時還是H1受體的強效拮抗劑，故具有良好抗焦慮、抗抑郁、鎮(zhèn)靜作用，且起效迅速。臨床上米氮平常與選擇性5-羥色胺(5-HT)再攝取抑制劑類抗抑郁藥(SSRIs)等聯(lián)合使用。服藥方便(1次/d)，該藥是一種療效確切安全有效的新型抗抑郁藥物，可作為卒中后抑郁一線治療藥物[27]。

3.2.3.75-羥色胺2受體拮抗劑和再攝取抑制劑(SARIs) 代表藥物曲唑酮，其對人體的抗抑郁機制尚不十分明確，但一般認為在治療劑量下，其抗抑郁作用在于選擇性地抑制5-羥色胺的再吸收，并有微弱的阻滯去甲腎上腺素重吸收的作用，但對多巴胺、組胺和乙酰膽堿無作用，亦無抑制腦內(nèi)單胺氧化酶的活性，無心血管系統(tǒng)毒性，較適用老年和伴有心血管疾病患者；還具有中樞鎮(zhèn)靜和輕微的肌肉松弛作用，故抗焦慮作用比較強，沒有SSRIs類藥物常見的不良反應，特別是對性功能沒有影響[25]，一般與氟西汀、帕羅西汀、舍曲林、西肽普蘭、艾司西肽普蘭等聯(lián)合使用。

3.2.3.8黛力新 黛力新是氟哌噻噸和美利曲辛組成的合劑。氟哌噻噸是多巴胺受體拮抗劑，小劑量具有抗焦慮和抗抑郁作用。美利曲辛主要抑制單胺氧化酶類神經(jīng)遞質(zhì)的再攝取，低劑量應用時具有興奮特性。2種活性成分協(xié)同作用產(chǎn)生良好的抗焦慮、抗抑郁和興奮作用。研究表明，使用推薦劑量范圍不良反應極為少見。黛力新對精神抑郁、情感淡漠、焦慮、睡眠障礙有較好的療效，可顯著降低卒中后抑郁患者HAMD評分[28]。

3.2.3.9天然抗抑郁藥 目前世界上廣為應用的是圣·約翰草提取物(路優(yōu)泰) 。其活性成分是金絲桃素和貫葉金絲桃素，具有多種抗抑郁機制，對5-羥色胺、去甲腎上腺素、多巴胺的重吸收均有明顯抑制作用；同時對腦內(nèi)γ-氨基丁酸和L-谷氨酸的再攝取有抑制作用，可明顯緩解患者煩躁、焦慮不安，改善情緒，提高夜間褪黑素的水平，有效改善睡眠質(zhì)量，有利于疾病康復[29]。臨床常見不良反應為光敏反應和胃腸道不適。

上述所列藥物雖能有效治療卒中后抑郁，但至今尚未發(fā)現(xiàn)其中哪一種藥物有特別療效，并且存在較多不良反應和影響，選用合適藥品需一定臨床經(jīng)驗，在一定程度上影響了治療效果。

3.2.4加強醫(yī)務人員的專業(yè)知識培訓 通過定期培訓，使他們提高識別和篩選卒中后抑郁患者的能力，在照顧患者的同時，發(fā)現(xiàn)患者，識別患者，必要時提供心理、社會支持，降低卒中后抑郁的發(fā)生率。

4 結 語

醫(yī)學模式正從生物醫(yī)學模式向生物-心理-社會醫(yī)學模式轉(zhuǎn)變，心理因素對人類健康的影響越來越受到重視。心理因素的正性作用可通過神經(jīng)-內(nèi)分泌、神經(jīng)-免疫等途徑調(diào)動機體的潛能，改善患者認知，緩解心理應激帶來的壓力，消除患者的抑郁情境，喚起患者的適應機制。近年來，通過中西醫(yī)結合治療卒中后抑郁，取長補短，相得益彰，改善患者心理因素的觀點日益受到眾多學者重視，對其研究也漸成趨勢。由于人類對心理因素對疾病的影響的認識十分渺小，故具有廣泛的發(fā)展空間。只有用發(fā)展的眼光看待心理因素、研究心理因素，才能更好地服務于臨床。

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河北省中醫(yī)藥管理局計劃課題(2014235)

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