趙蘇麗，樊若琳，王煥瓊，吳興坤，黃 萍，李 盈，程麗秀

（曲靖市第一人民醫(yī)院 手術(shù)室，云南 曲靖 655000）

體外循環(huán)（extrocorporeal circulation,ECC）心臟直視手術(shù)需大量異體庫(kù)血進(jìn)行預(yù)充和輸入，但是近年來(lái)臨床外科用血日益增多，血源日趨緊張，尤其是稀有血型供血困難，而且輸血伴隨的并發(fā)癥有傳染性，同時(shí)輸血引起的細(xì)胞免疫功能抑制，增加了院內(nèi)感染的風(fēng)險(xiǎn)[1]。因此節(jié)約用血及少用或不用異體庫(kù)血是現(xiàn)實(shí)要求和發(fā)展趨勢(shì)，洗滌式自體血回輸機(jī)的應(yīng)用越來(lái)越受到大家的重視，尤其是心臟外科手術(shù)患者。將術(shù)野出血和剩余機(jī)血洗滌后回輸可有效減少手術(shù)術(shù)野出血、縮短手術(shù)時(shí)間，大大減少異體血輸注和經(jīng)輸血感染傳播疾病的潛在危險(xiǎn)，并且還可以降低手術(shù)患者的經(jīng)濟(jì)開(kāi)支。

資料與方法

一、選取2012年1月-2014年10月60例體外循環(huán)下心臟直視手術(shù)患者，年齡17～53歲，體重37～66kg，包括先天性房室間隔缺損修補(bǔ)術(shù)，風(fēng)濕性心臟病瓣膜置換術(shù)、心臟腫瘤等。其中采取洗滌式自體血回輸技術(shù)30例，另30例在停機(jī)后將剩余機(jī)血直接由主動(dòng)脈供血管回輸或打出后每100ml機(jī)血加5mg魚(yú)精蛋白中和后經(jīng)外周靜脈回輸。

二、體外循環(huán)方法：術(shù)中體外循環(huán)全部采用進(jìn)口人工心肺機(jī)Syocker-C型，進(jìn)口變溫水箱Stocker-Ⅱ型，使用進(jìn)口太爾茂膜肺，預(yù)沖液為乳酸鈉林格氏液、代血漿、20%人血白蛋白等，轉(zhuǎn)流中用藥主要有肝素鈉、甲強(qiáng)龍、硫酸鎂、氯化鈣、氯化鉀等。患者常規(guī)麻醉誘導(dǎo)，肝素化前抽動(dòng)脈血標(biāo)本，各檢測(cè)指標(biāo)為術(shù)前基礎(chǔ)值。肝素化量為體內(nèi)3mg/kg，機(jī)內(nèi)1mg/kg，激活凝血時(shí)間（AcT）值大于300s后進(jìn)行ECC插管，均為主動(dòng)脈、上、下腔靜脈插管。AcT值大于480S后開(kāi)始ECC。轉(zhuǎn)流中維持AcT值在480S以上，維持鼻咽溫和肛溫（28～30）℃，心肌保護(hù)方法采用20℃4:1高鉀停跳液間斷灌注，轉(zhuǎn)流中維持紅細(xì)胞比容（HCT）在0.2-0.25左右，主動(dòng)脈阻斷鉗開(kāi)放心臟復(fù)跳后待血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定則逐漸脫離ECC，并用魚(yú)精蛋白中和肝素。

對(duì)照組30例患者，在停機(jī)后還未進(jìn)行中和前AcT>480s時(shí)，將所有術(shù)野出血吸引回ECC系統(tǒng)，根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)通過(guò)主動(dòng)脈供血管緩慢供入直到魚(yú)精蛋白中和后停止供血，如果儲(chǔ)血器內(nèi)還有余血將其全部回收于枸鹽酸鈉ACD-B專用儲(chǔ)血袋中，按照每100ml機(jī)血加5mg魚(yú)精蛋白中和后從外周靜脈輸入體內(nèi)，此時(shí)如果循環(huán)不穩(wěn)定需加輸異體庫(kù)血；研究組將所有術(shù)野出血（包括魚(yú)精蛋白中和肝素后AcT已達(dá)到正常值后術(shù)野的出血）還有剩余機(jī)血、體外循環(huán)管道內(nèi)所有的血液回收到cell saver 5+自體血回輸機(jī)進(jìn)行洗滌，洗滌后的血液直接輸給患者。

三、數(shù)據(jù)采集：分別于術(shù)前，術(shù)畢及術(shù)后2h、12h、24h抽取血標(biāo)本，測(cè)定血小板（Pl）t、血紅蛋白（Hb）紅細(xì)胞壓積（Hc）t，記錄術(shù)后24h縱膈引流量及12h懸浮紅細(xì)胞輸入量、洗滌紅細(xì)胞量。記錄ICU停留時(shí)間并查詢ICU期間住院費(fèi)用。

四、標(biāo)本測(cè)定及標(biāo)準(zhǔn)設(shè)定：2組均在術(shù)后12h、24h分別進(jìn)行血常規(guī)測(cè)定，血小板（Pl）t、血紅蛋白（Hb）、RBC、紅細(xì)胞壓積（Hc）t；2組均以Hb<100g/L為輸血標(biāo)準(zhǔn)，測(cè)定異體輸血總量和術(shù)后24h縱膈引流量。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：采用SPSS21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。劑量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，計(jì)量資料兩組間比較采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

2組患者的年齡、體重及各項(xiàng)指標(biāo)的基礎(chǔ)值均無(wú)顯著性差異（P>0.05）見(jiàn)表1，術(shù)畢及術(shù)后2h、12h、24h血液學(xué)指標(biāo)值均無(wú)明顯性差異（P>0.05），但是術(shù)畢輸血量、術(shù)后異體輸血量和24h縱膈引流量、手術(shù)時(shí)間、ICU入住時(shí)間（h）、ICU費(fèi)用（元）實(shí)驗(yàn)組明顯低于對(duì)照組（P<0.05）見(jiàn)表2、表3。

討 論

ECC心臟直視手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，出血量多，加之術(shù)中血液成分的破壞，凝血因子消耗等，出現(xiàn)了術(shù)后出血，增加了異體輸血量，但是臨床血源一直比較緊張，而且異體輸血所導(dǎo)致的不良反應(yīng)及感染性疾病日趨嚴(yán)重，人們開(kāi)始認(rèn)識(shí)到大量輸血的危害，所以開(kāi)始研究如何利用好自身的血液，致力于減少圍手術(shù)期血液丟失，減輕血液成分的破壞，力求達(dá)到不輸血或少輸庫(kù)血，另外，如何降低醫(yī)療費(fèi)用也越來(lái)越受到人們的重視。

心臟外科是用血大戶，如何減少用血量是大家共同關(guān)注和研究的熱點(diǎn)問(wèn)題。體外循環(huán)可造成血液成分的破壞，加上負(fù)壓吸引，管道內(nèi)的血液為端流狀態(tài)，這部分血液的細(xì)胞最容易受壓破壞，機(jī)械性溶血比較明顯，而且手術(shù)中會(huì)產(chǎn)生組織碎片、脂肪顆粒等，加之回輸后仍需要用魚(yú)精蛋白中和，且剩余機(jī)血晶體液較多，紅細(xì)胞機(jī)械破壞，凝血因子較少，因此一般不主張余血的回輸，以免造成患者重要臟器的損傷。本研究應(yīng)用cell saver 5+型號(hào)的血細(xì)胞回收機(jī)回收手術(shù)野的出血，并在停機(jī)后將管道和膜式氧合器中的剩余機(jī)血回收并進(jìn)行過(guò)濾、離心、洗滌后把大部分水分、游離血紅蛋白和抗凝劑等清除濾掉后再輸給患者，提高了紅細(xì)胞壓積，使血液攜氧能力增強(qiáng)，并且洗滌后紅細(xì)胞懸液肝素的清除率大于95%，大大減少肝素作為抗凝劑對(duì)凝血功能的影響。有文獻(xiàn)報(bào)道庫(kù)存紅細(xì)胞保存超過(guò)2周后，隨著保存時(shí)間的延長(zhǎng)，細(xì)胞膜脂質(zhì)特性也會(huì)發(fā)生改變，膜的硬度下降，輸注后會(huì)出現(xiàn)繼發(fā)性紅細(xì)胞免疫功能低下[2]，并且大量輸庫(kù)血易引起炎癥反應(yīng)，增加術(shù)后臟器功能不全的風(fēng)險(xiǎn)，特別是會(huì)引起呼吸功能及右心功能不全[3]。本研究表明，兩組患者在術(shù)畢、術(shù)后12h及術(shù)后24h血液學(xué)指標(biāo)均無(wú)明顯差異（P>0.05），但是術(shù)畢異體輸血量和術(shù)后24h縱膈引流量以及手術(shù)時(shí)間、ICU停留時(shí)間（h）明顯低于對(duì)照組（P<0.05），實(shí)驗(yàn)組共洗滌回收血液19 606 ml，大大減少了異體血的輸注量，并且減少了輸血并發(fā)癥的發(fā)生，縮短了手術(shù)時(shí)間和ICU停留時(shí)間，同時(shí)也縮短了平均住院日，降低了住院費(fèi)用和醫(yī)療成本。

表1 2組的一般性資料

綜上所述，洗滌式自體血回輸技術(shù)在體外循環(huán)心臟手術(shù)中可有效的補(bǔ)充血量，課題組前期的實(shí)驗(yàn)已經(jīng)證實(shí)，心內(nèi)直視手術(shù)期間回收洗滌的自體回收血液對(duì)機(jī)體的凝血無(wú)不利影響，可以明顯減少庫(kù)血用量，結(jié)合本次研究的結(jié)果可以認(rèn)為，洗滌式自體血回輸技術(shù)是安全有效的血液保護(hù)措施，可以在心臟外科領(lǐng)域推廣使用，回輸洗滌的自體血液對(duì)機(jī)體不會(huì)產(chǎn)生不利影響，同時(shí)還減輕患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)。方式簡(jiǎn)單、實(shí)用值得臨床推廣。

［1］RAGHAVANM,MARIK PE.Anemia,allogenic blood transfusion,and immunomodulation in the critically ill[J]．Chest,2005,127(1):295-307．

［2］楊清毅．自體血回輸對(duì)骨科手術(shù)患者圍手術(shù)期細(xì)胞免疫功能的影響[J]．中國(guó)醫(yī)師進(jìn)修雜志，2013，35（26）：8-10．

［3］HICKEY E,KARAMLOUT,YOUJ,et al.Effects of circuit miniaturization in reducing inflammatory response to infant cardiopulmonary bypass by elimination of allogeneic blood products[J]．Ann Thorac Surg,2006,81(6):S2367-2372.