唐玲玲，陳紹慶，保旭丹，劉 云

（云南省第三人民醫(yī)院 麻醉科，云南 昆明 650011）

小兒氣管異物是耳鼻喉科常見急癥之一，支氣管鏡異物取出術是其有效的治療手段，但由于支氣管鏡對氣管的刺激作用，術中易出現(xiàn)屏氣、嗆咳，喉痙攣、氣管痙攣等嚴重并發(fā)癥，嚴重可致低氧血癥甚至窒息等不良反應。右美托咪定作為新的α2受體激動劑，能有效地抗交感、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、降低應激反應，具有不抑制呼吸等優(yōu)點而被廣泛應用于臨床。本研究比較支氣管鏡異物取出術中右美托咪定與丙泊酚的麻醉效果。

資料與方法

一、一般資料 我院2012年1月-2014年1月行支氣管鏡氣管異物取出術的患兒40例，呼吸困難評級為2～3級，年齡8個月～4歲，體重6～20kg，異物在體內時間約為48～96h，患兒術前無重要器官功能異常。異物包括有：花生、粥、面條、塑料等。按隨機數(shù)字表法分為右美托咪定組（A組）和丙泊酚組（B組），每組20例。

二、麻醉方法 40例患兒均在術前30min肌注阿托品0.01mg/kg，連續(xù)監(jiān)測平均動脈壓（MAP）、心率（HR）、血氧飽和度（SPO）2和呼吸頻率（RR），面罩吸入純氧。兩組患兒予丙泊酚1-2mg/kg、瑞芬太尼1μg/kg進行麻醉誘導，術中A組用右美托咪定0.3μg·kg-·1h-1持續(xù)泵入，B組用丙泊酚（4-10）m g·kg-·1h-1維持。支氣管鏡側孔密閉連接高頻通氣機進行供氧，頻率（60-120）次/分，呼吸比（I∶E）=1∶2。SPO2<80%時，則停止操作，退出支氣管鏡并予麻醉機面罩人工呼吸。手術結束后停止給藥，兩組均予地塞米松2.5mg靜注，患兒Steward蘇醒評分表評分在4分以上方予送返病房。

三、觀察指標 記錄硬性支氣管鏡置入時（T）1、拔管時(T2)、拔管后1min(T3)、拔管后5min(T4)的HR、RR、MAP、SPO2以及術中發(fā)生嗆咳例數(shù)、術后蘇醒時間。同時采用Steward蘇醒評分表（清醒程度評分：完全蘇醒2分；對刺激有反應1分；對刺激無反應0分。呼吸道通暢程度：可按醫(yī)師吩咐咳嗽2分；呼吸支持可保持呼吸道通暢1分，呼吸道需要給以支持0分。肢體活動度：肢體能有意識的活動2分；肢體無意識活動1分；肢體無活動0分）。

四、統(tǒng)計分析 采用SPSS19.0軟件進行處理。計量資料全部以均數(shù)±標準差表示，組間比較用t檢驗或Wilconxon秩和檢驗。

結 果

表1 2組患兒一般情況比較

兩組患兒的性別、年齡、體重、呼吸困難分級及手術時間無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表1。

表2 2組患兒記錄指標比較

硬性支氣管鏡置入時、拔管時、拔管后1min、拔管后5min，A組的HR、MAP、明顯低于B組，B組的RR次數(shù)高于A組（P<0.05），見表2。A組術中嗆咳及SPO2<80%的發(fā)生率明顯低于B組，術后蘇醒時間也明顯比B組縮短（P<0.05），見表3。

討 論

氣管異物是耳鼻喉科的常見急診之一，多發(fā)生與1-3歲的小兒，而這年齡段的小兒呼吸、循環(huán)系統(tǒng)發(fā)育較不完全，代償能力差，因此患兒出現(xiàn)生命危險機率較高[1]。術中硬性支氣管鏡對小兒喉部及氣管粘膜的刺激，很容易引起嗆咳、憋氣、喉痙攣、氣管、支氣管痙攣等而造成缺氧，嚴重者可因處理不當而窒息死亡[2]。怎樣安全有效的進行此類手術的麻醉目前仍是困擾麻醉醫(yī)師的問題。右美托咪定作為一種新型的α2受體激動劑，對多個器官臟器具有保護作用[3-7]。右美托咪定產生的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜和抗焦慮效果主要是通過藍斑核的去甲腎上腺素細胞的超極化介導起作用的，這會增加麻醉過程中患者的舒適度[8]。目前，臨床上使用的主要是由鎮(zhèn)痛藥與鎮(zhèn)靜藥配伍組成的藥物來維持麻醉及消除術后躁動，但卻存在著呼吸抑制、鎮(zhèn)痛差及蘇醒延遲等弊端[9-11]。右美托咪定對呼吸系統(tǒng)影響小，能使氣道反應性明顯地降低[12-13]，抑制組胺的釋放和防止喉痙攣[14]，同時還能能減少蘇醒期嗆咳。另外，盧院華等曾報道過右美托咪定可以明顯縮短麻醉機通氣時間，比咪達唑侖及丙泊酚的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果都要好[15]。

表3 2組患兒術中嗆咳例數(shù)及術后蘇醒時間比較

本研究發(fā)現(xiàn)：A組的HR、MAP在置入硬性支氣管鏡、拔管時及復蘇后的一段時間內都比B組要低。這是因為右美托咪定依從劑量地使心率和血壓降低，從而能明顯地降低硬性支氣管鏡操作時和拔管時血漿兒茶酚胺的水平，進而保證血流動力學的穩(wěn)定。牛思萌等曾報道在ICU患者中右美托咪定對循環(huán)系統(tǒng)影響幾乎沒有，可以不需要血管活性藥物就能維持血壓的穩(wěn)定[16]。A組患兒在全麻維持期間均無明顯的血壓過高或過低，以及出現(xiàn)心動過緩等現(xiàn)象。但同時應該注意，如果推注右美托咪定速度過快，會引起迷走神經(jīng)張力增高，導致低血壓、心動過緩及竇性停搏，這在年輕人中更易發(fā)生[17]。

在術中A組患兒嗆咳及SPO2<80%的發(fā)生率也比B組低，呼吸頻率則比B組要高一些。特別是在硬性支氣管鏡置入時及拔管時表現(xiàn)得更加顯著。這種現(xiàn)象表明右美托咪定對呼吸影響甚小，Martin等就曾報道過即使右美托咪定超過最大劑量的10-15倍，患者的血氧飽和度和二氧化碳分壓仍在安全范圍內，甚至沒有太顯著的變化[18]。Koroglu等則發(fā)現(xiàn)丙泊酚會引起呼吸抑制、使咽喉反射降低，并且可能引起短時間的呼吸暫停[12]。氣管異物取出術中，喉痙攣、呼吸抑制引起的缺氧會影響操作進程，丙泊酚使用小劑量的話不能很好地抑制手術操作帶來的刺激，劑量過大的話又造成呼吸抑制。而Liang等則發(fā)現(xiàn)芬太尼在全麻中引起嗆咳的發(fā)生率大致為18%-65%[19]，盡管其發(fā)生的機制不明確，但右美托咪定卻可以很好地抑制嗆咳的發(fā)生。此外，右美托咪定鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛而不影響呼吸抑制的優(yōu)勢，再配合高頻噴射通氣，能很好的保證術中氧供，從而在很大程度上確?；純旱纳踩?。

對呼吸和循環(huán)系統(tǒng)的良好保護，也給術后患兒復蘇帶來了極大的益處。A組患兒在蘇醒時間及全麻過程中質量上明顯優(yōu)于B組。趙曉春等曾報道右美托咪定可以有效地預防全麻手術患者蘇醒期躁動和疼痛，能使心率和血壓保持穩(wěn)定，鎮(zhèn)靜適中，不會影響到拔管時間和蘇醒時間，并且副作用少[20]。另外，右美托咪定還能有效的減少術后寒戰(zhàn)[21]，并且在術后發(fā)生惡心、嘔吐的機率很低。這對于小兒來說是極其重要的，可以顯著地降低術后并發(fā)癥的發(fā)生，有利于患兒術后的恢復。

綜上所述，右美托咪定在小兒硬性支氣管鏡異物取出術中具有很大的優(yōu)勢，能使循環(huán)系統(tǒng)保持穩(wěn)定，不致引起呼吸抑制，能顯著地減少術中并發(fā)癥且自身副作用少，能顯著地縮短蘇醒時間但又能保證蘇醒質量，這些益處都能使全麻質量提高，能更好地保障患兒的生命安全。

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