許樟榮

中國人民解放軍第306醫(yī)院

關(guān)于《國際糖尿病足工作組關(guān)于糖尿病足感染的診斷與處理指南》的解讀

許樟榮

中國人民解放軍第306醫(yī)院

第七屆國際糖尿病足大會于2015年5月20～23日在荷蘭海牙的世界論壇會議中心舉行，百余個國家的1425名代表參加。這次大會上，國際糖尿病足工作組發(fā)布了5個糖尿病足的臨床指南，其中《糖尿病足感染的診斷和處理指南》（以下簡稱指南）對于規(guī)范糖尿病足感染的診治、提高我們對于足感染的認(rèn)識和臨床處治技能具有十分重要的意義。

糖尿病足病最為常見的形式是足潰瘍。約有25%的糖尿病患者會在其一生中發(fā)生足潰瘍，足潰瘍及其感染的及早診斷和規(guī)范治療不僅僅可提高療效、促進(jìn)潰瘍愈合，也是保肢的基本措施和節(jié)省醫(yī)療費用的有效途徑。我國臨床上，相當(dāng)一部分并有足潰瘍的糖尿病患者在醫(yī)院診治甚至住院期間病情惡化，足潰瘍加重甚至發(fā)展到壞疽乃至必須截肢，這種悲劇之所以發(fā)生，與我們糖尿病足病相關(guān)?？频尼t(yī)務(wù)人員對于足感染的嚴(yán)重性、處理的迫切性和復(fù)雜性認(rèn)識不到位、工作不到位、技術(shù)水平不到位有關(guān)。

我國的多中心調(diào)查數(shù)據(jù)證實，約有70%的糖尿病足潰瘍合并感染。同時，這些患者往往合并三種以上的糖尿病慢性并發(fā)癥，尤其是周圍神經(jīng)病、下肢血管病和腎病及營養(yǎng)不良。這些并發(fā)癥或并存癥使得糖尿病足潰瘍的患者即使有嚴(yán)重的感染，也可以不表現(xiàn)出嚴(yán)重的感染征象，例如一些患者盡管足潰瘍感染嚴(yán)重、合并大量膿性滲出、局部異味難忍，但患者不一定有嚴(yán)重的發(fā)燒，因為嚴(yán)重的下肢血管病變和周圍神經(jīng)病變使得感染毒素難以入血、或者少許進(jìn)入血液但患者感覺和反應(yīng)遲鈍。因此，客觀檢查非常重要。指南的第一句就是“糖尿病足感染必須通過臨床診斷，以局部或者全身的體征或炎癥的癥狀為基礎(chǔ)”?；颊呒词箾]有發(fā)燒癥狀，即使沒有做許多化驗檢查，但臨床所見到足潰瘍大量滲出、膿性滲出、有氣味，局部紅腫熱痛（部分患者可以無痛覺），仍應(yīng)該確診糖尿病足感染。再如，創(chuàng)面中可以見到突出的骨組織，或者用探針探及骨組織，即使沒有做細(xì)菌培養(yǎng)和沒有進(jìn)行影像學(xué)檢查，結(jié)合糖尿病足潰瘍病史和局部所見，骨髓炎的診斷基本成立。因為足感染尤其是急性的感染發(fā)展迅速，后果嚴(yán)重，因此一經(jīng)確診就應(yīng)及時處理和進(jìn)一步檢查。

在糖尿病足潰瘍感染的檢查方面，除了上述的局部視診觸診外，客觀的血液檢查和影像學(xué)檢查是必須的，血液檢查如白細(xì)胞計數(shù)和分類、血沉、C-反應(yīng)蛋白，影像學(xué)檢查如X片、CT和核磁，指南特別提及血沉是反應(yīng)感染嚴(yán)重程度的敏感指標(biāo)。對于臨床高度懷疑有骨組織感染但X片陰性的患者，核磁檢查可以幫助確診。在骨髓炎、骨髓水腫階段，X片陰性而核磁檢查陽性。對于臨床鑒別骨髓炎和夏科關(guān)節(jié)病有困難時，骨組織的白細(xì)胞掃描可以提供進(jìn)一步的幫助。在細(xì)菌培養(yǎng)方面，指南強調(diào)取材的重要性，不推薦采用拭子的方法，推薦骨組織活檢、組織培養(yǎng)的方法；不主張從軟組織、竇道取樣培養(yǎng)，這是為了排除污染的細(xì)菌。對于臨床上感染表現(xiàn)明顯并需要了解致病菌以調(diào)整抗生素治療，但組織培養(yǎng)陰性的患者，可以重復(fù)進(jìn)行組織培養(yǎng)。但是，通常情況下，沒有必要對患者重復(fù)取材培養(yǎng)，尤其是抗感染治療已經(jīng)有效的情況下。但是，瀏覽國內(nèi)有關(guān)糖尿病足感染細(xì)菌培養(yǎng)的文獻(xiàn)，幾乎沒有稍大樣本的通過組織培養(yǎng)報告足感染致病菌的文獻(xiàn)。筆者在這次會上，問及一位來自巴基斯坦的發(fā)言人，她報告的上百例骨髓炎是如何確診的，她回答是全部做了骨組織培養(yǎng)確診的。我聽后深感汗顏。

在治療方面，指南強調(diào)多學(xué)科合作的重要性，強調(diào)部分中度和所有重度的糖尿病足感染的患者要請外科專家會診；深部膿腫、腔室筋膜綜合癥、幾乎所有的壞死性軟組織感染都需要進(jìn)行緊急外科干預(yù)；骨髓炎伴有蔓延的軟組織感染、軟組織包膜毀壞、X線平片示進(jìn)行性骨破壞、或潰瘍中有骨突出等情況，都需要外科處理。嚴(yán)重的糖尿病足感染必須由外科醫(yī)生進(jìn)行緊急處治，任何抗生素也代替不了清創(chuàng)引流的作用。外科醫(yī)生的及早介入有助于糖尿病足潰瘍患者的保足保肢和節(jié)省醫(yī)療費用。對于發(fā)展迅速的嚴(yán)重的感染并發(fā)展到壞疽，及早的小截趾可以避免嚴(yán)重的大截肢。另一個重要的問題就是對于合并感染的足潰瘍，必須充分的評估感染組織的血液供應(yīng)，合并缺血的感染預(yù)后差，缺血既影響了抗生素的效果，又使得清創(chuàng)后的組織容易壞死，因此，對于合并嚴(yán)重缺血的足潰瘍，合理的處治是先行清創(chuàng)引流，緊接著立即解決供血問題，否則清創(chuàng)后面臨的是組織壞死。假如先解決缺血再清創(chuàng)，那么就有可能解決缺血問題后感染加重，甚至出現(xiàn)全身毒血癥。我國天津?qū)W者的研究說明，合并嚴(yán)重缺血的感染的足潰瘍需要抗生素治療的時間要延長1～2周，否則感染容易復(fù)發(fā)。指南還指出，糖尿病足骨髓炎，感染的骨未經(jīng)去除，推薦使用6周抗生素。當(dāng)感染的骨組織去除后，抗生素治療不超過1周。從這里可以看出，及早去除感染的骨組織可以明顯縮短抗生素療程。

在抗生素使用方面，全世界都有濫用抗生素的現(xiàn)象，我國抗生素使用中更是如此。我國的足潰瘍患者中，預(yù)防性用抗生素很常見。指南指出，沒有感染的足潰瘍不需要用抗生素，大部分輕度到中度的足感染只需1～2周的抗生素治療。及早外科清創(chuàng)明顯縮短抗生素使用。這些都是我們在糖尿病足感染臨床處治中應(yīng)該遵循的原則。

盡管指南是建立在嚴(yán)格的循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)上的，是該領(lǐng)域內(nèi)專家的知識和經(jīng)驗的結(jié)晶，為我們臨床實踐提供了指導(dǎo)和幫助，但是，沒有循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)或者沒有充分的證據(jù)并不等于無效無用。實踐是理論的基礎(chǔ)，永遠(yuǎn)是先有實踐，后有總結(jié)和理論。因此，我們既要在臨床上學(xué)習(xí)和貫徹指南，又要實踐中創(chuàng)新、總結(jié)，豐富理論，并為以后的指南提供依據(jù)。

10.3969/j.issn.1672-7851.2015.08.004