陳 霞 蘇 靜 吳會(huì)平

（天津市胸科醫(yī)院，天津 300222）

賁門失弛緩癥是一種少見的原發(fā)性食管運(yùn)動(dòng)功能紊亂性疾病，至今為止，病因尚不明確，發(fā)病率約為0.5/10萬～1/10萬，其特征表現(xiàn)為吞咽過程中食管下括約肌的不完全松弛、食管體部蠕動(dòng)消失[1]。主要治療方法是口服藥物治療、球囊擴(kuò)張或手術(shù)切開食管及賁門肌層，消除食管下段食物排出障礙，從而改善癥狀。2009年至2013年，我科采用改良Heller+Dor術(shù)手術(shù)治愈病患28例，通過精心護(hù)理取得滿意治療效果，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 臨床資料

2009年4月至2013年2月我院胸外科收治28例賁門失弛緩癥患者，男11例，女17例，年齡26～74歲，病程為3個(gè)月～25年年。其中1例患者在術(shù)前2個(gè)月行食管內(nèi)球囊擴(kuò)張術(shù)，治療1個(gè)月后癥狀復(fù)發(fā)，入院前表現(xiàn)為較嚴(yán)重的吞咽困難。6例患者長期服用鈣離子拮抗劑硝苯地平或硝酸酯類藥物治療效果不佳。全部患者均出現(xiàn)吞咽困難表現(xiàn)，有食物返流癥狀者10例，胸骨后疼痛者8例，體質(zhì)量減輕者11例，平均減輕（6.32±3.01）kg。部分患者伴有呼吸系統(tǒng)癥狀，包括吸入性肺炎3例，夜間咳嗽6例。所有患者經(jīng)術(shù)前鋇餐造影排除潰瘍及良惡性腫瘤等其它病變。24小時(shí)食管內(nèi)pH監(jiān)測(cè)未出現(xiàn)病理性胃食管反流。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 賁門失弛緩癥患者由于病情遷延，存在吞咽困難、食道內(nèi)容物返流、體重減輕、胸骨后疼痛甚至伴隨肺感染等癥狀，心理也會(huì)發(fā)生不同程度的變化，如煩躁、焦慮、恐懼等不良情緒，容易與醫(yī)護(hù)人員之間發(fā)生溝通不良，產(chǎn)生抵觸情緒，不配合治療和護(hù)理。因此，醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者的不同情況，有針對(duì)性的采取心理溝通方式，向患者講解疾病的相關(guān)知識(shí)，治療方法，幫助患者建立康復(fù)的信心。本組中1例患者在術(shù)前2個(gè)月行食管內(nèi)球囊擴(kuò)張術(shù)，治療1個(gè)月后癥狀復(fù)發(fā)，入院前表現(xiàn)為較嚴(yán)重的吞咽困難，患者一度出現(xiàn)急躁情緒，拒絕配合治療，護(hù)士主動(dòng)與患者接近，及時(shí)與家屬溝通取得配合，利用圖片向患者講解球囊擴(kuò)張術(shù)失敗的原因，同時(shí)講解手術(shù)治療的優(yōu)勢(shì)，并介紹手術(shù)成功的病例，使患者在術(shù)前逐步消除顧慮，以積極的心態(tài)接受手術(shù)。

2.1.2 營養(yǎng)支持 由于吞咽困難，患者術(shù)前存在營養(yǎng)缺乏，表現(xiàn)為體質(zhì)量減輕。根據(jù)醫(yī)囑及早建立靜脈營養(yǎng)通路，給予靜脈營養(yǎng)治療，補(bǔ)充每日攝入量的不足。本組28例患者除6例吞咽困難癥狀輕微患者遵醫(yī)囑，于術(shù)前給予半流質(zhì)飲食外，其余22例均于患者入院后即采取禁食，并留置頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管，給予靜脈營養(yǎng)治療。進(jìn)半流質(zhì)者，給予高熱量、高維生素飲食。長期限制飲食會(huì)對(duì)患者造成較大的心理壓力，護(hù)士主動(dòng)向患者講解飲食限制在病程治療過程中的重要性，并對(duì)禁食患者加強(qiáng)心理活動(dòng)的觀察，多與患者交談，積極疏導(dǎo)不良情緒。本組中12例患者存在夜間食道內(nèi)容物返流，返流物為宿食并伴有腐臭氣味，提示食道內(nèi)容物儲(chǔ)留時(shí)間較長食道擴(kuò)張明顯[2]。夜班護(hù)士觀察并記錄返流物性狀及時(shí)反應(yīng)給主管醫(yī)生，給予禁食及靜脈營養(yǎng)治療。

2.1.3 術(shù)前檢查及準(zhǔn)備 術(shù)前進(jìn)行心肺功能檢查、食道鋇餐造影、食道鏡檢查等。食道鏡檢查前及手術(shù)前2～3天遵醫(yī)囑禁食、留置鼻胃管進(jìn)行食道沖洗。置胃管深度為40～45 cm，置管時(shí)動(dòng)作輕柔，勿過賁門。本組中2例患者在置胃管至35 cm時(shí)遇到阻力，通過術(shù)前影像資料分析，可能為食道狹窄部，將胃管留置于此深度，同時(shí)通知主管醫(yī)生。每日經(jīng)留置胃管給予生理鹽水200 mL+慶大霉素16萬單位進(jìn)行食道內(nèi)沖洗，每日2次。觀察記錄沖洗后引流液性狀，至引流液清亮、少食物殘?jiān)纯?。食道鋇餐檢查前囑患者前一日夜間12點(diǎn)后禁食水。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 一般護(hù)理 平臥6 h，麻醉清醒后取半臥位，床頭抬高呈30°角。保持床單位整潔干燥，注意皮膚保護(hù)，口腔護(hù)理每日2次，選擇患者喜愛口味的漱口液漱口。漱口時(shí)囑咐患者勿將漱口水咽下，防止食道瘺的發(fā)生。

2.2.2 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征 麻醉清醒后患者入監(jiān)護(hù)室，心電監(jiān)護(hù)24～48 h，監(jiān)測(cè)體溫每日4次，持續(xù)鼻導(dǎo)管氧氣吸入。觀察胃液、腹腔引流液顏色、氣味及量，引流液往往反映出食管吻合口情況。本組1例患者術(shù)后4天拔出胃管，進(jìn)半流質(zhì)后，體溫升高達(dá)（38.5±0.4）℃，同時(shí)出現(xiàn)腹腔引流液混濁，行口服美蘭試驗(yàn)陽性，提示食道瘺發(fā)生。遵醫(yī)囑給予禁食、抗炎、靜脈營養(yǎng)支持治療，保持腹腔引流通暢。10日后，腹腔引流液逐漸由渾濁轉(zhuǎn)為清亮淡黃色，再度美蘭試驗(yàn)陰性。提示瘺口愈合，給予患者試飲水1天，轉(zhuǎn)日進(jìn)半流質(zhì)。

2.2.3 留置管路的護(hù)理

2.2.3.1 留置胃管接胃腸減壓器的護(hù)理 留置胃管接負(fù)壓引流器減壓是手術(shù)后降低食管吻合口張力保證吻合口順利愈合的保障，胃管一旦脫出，導(dǎo)致不能減壓會(huì)造成食管內(nèi)積液、積氣，胃液不能及時(shí)排出，增加吻合口張力、影響吻合口愈合、增加吻合口瘺的發(fā)生幾率[3]。因此，術(shù)后必須保證負(fù)壓引流持續(xù)有效，同時(shí)防止非計(jì)劃性拔管的發(fā)生。護(hù)士每班評(píng)估患者意外脫管的風(fēng)險(xiǎn)，采取必要的保護(hù)措施，包括測(cè)量導(dǎo)管外露長度，做好交接班記錄，胃管在鼻翼處用肌膚融合性較強(qiáng)的粘膏，以蝶形方式固定。本組28例患者均采用蝶形粘膏在鼻尖處固定胃管，再用寸帶在胃管近鼻孔處系結(jié)，經(jīng)左耳廓上方，繞過枕部后方在右耳廓上方系一活結(jié)后再次固定胃管。麻醉未完全清醒時(shí)適當(dāng)肢體約束。約束前護(hù)士充分告知患者及家屬約束肢體的意義，取得理解與配合并簽知情同意書。本組未發(fā)生計(jì)劃外拔管。胃腸減壓器保持持續(xù)負(fù)壓，每24小時(shí)更換負(fù)壓引流器。隨時(shí)觀察記錄引流胃液顏色，初始為暗紅色或咖啡色，1～2天后逐步轉(zhuǎn)成暗綠色或黃綠色，性狀開始較為濃稠，逐步變得清亮。

2.2.3.2 空腸造瘺管的護(hù)理 本組中6例患者于術(shù)中留置空腸造瘺管，術(shù)后行腸內(nèi)營養(yǎng)治療。術(shù)后24小時(shí)早期啟動(dòng)腸道營養(yǎng)吸收消化功能，達(dá)到促進(jìn)患者營養(yǎng)吸收、早期康復(fù)的目的。但空腸造瘺的建立同時(shí)使患者腸道系統(tǒng)向外界開放，亦增加了患者患腸道功能紊亂和增加了感染的風(fēng)險(xiǎn)。因此，行腸內(nèi)營養(yǎng)治療操作時(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作，遵醫(yī)囑使用腸內(nèi)營養(yǎng)泵、通過加溫器嚴(yán)格控制腸內(nèi)營養(yǎng)輸注液的泵入速度、溫度和濃度，注意觀察患者腹部癥狀體征。輸注腸內(nèi)營養(yǎng)液時(shí)，每間隔1小時(shí)詢問患者有無腹痛、腹脹等癥狀。6例患者中發(fā)生腹?jié)q3例，腹瀉2例，腹脹患者遵醫(yī)囑給予嗎丁啉10 mg,每日3次研碎后經(jīng)造瘺管注入，腹瀉患者使用思密達(dá)1袋，每日3次，溶解稀釋后經(jīng)造瘺管注入。注藥前后用溫開水沖洗管腔。每日觀察記錄大便次數(shù)、顏色及性狀，保持大便通暢同時(shí)注意觀察腹瀉的發(fā)生并及時(shí)與主管醫(yī)生溝通。觀察造瘺管周圍傷口敷料，隨時(shí)評(píng)價(jià)造瘺管周圍皮膚狀況，有浸濕及時(shí)更換，有膿性分泌物通知醫(yī)生及時(shí)處理。每日測(cè)量造瘺管外露長度并建立交接記錄，使用造瘺管輸注腸內(nèi)營養(yǎng)液前后均需用溫開水脈沖式通洗管腔內(nèi)部，使用中每隔2小時(shí)沖管，沖管液38～42℃。使用后將造瘺管外露部分密封于無菌敷料中，妥善固定，防止脫管。

2.2.3.3 深靜脈置管的護(hù)理 深靜脈置管是患者接受靜脈給藥治療的通路也是靜脈補(bǔ)充營養(yǎng)的通路。靜脈營養(yǎng)液中使用的脂肪乳、氨基酸等藥物需要使用深靜脈輸注。本組患者中22例由于術(shù)前存在吞咽困難、體質(zhì)量減輕及夜間胃內(nèi)容物返流等癥狀遵醫(yī)囑于術(shù)前頸內(nèi)靜脈置管，給予靜脈營養(yǎng)治療及藥物治療。由于手術(shù)后暫時(shí)不能經(jīng)口進(jìn)食，其余6例患者于術(shù)中留置頸內(nèi)靜脈置管，術(shù)后進(jìn)行靜脈營養(yǎng)治療及藥物治療。護(hù)士每日對(duì)留置深靜脈置管的必要性進(jìn)行評(píng)估，患者能夠經(jīng)口進(jìn)食，醫(yī)生停止靜脈營養(yǎng)治療時(shí)拔出深靜脈置管，本組患者留置深靜脈導(dǎo)管時(shí)間7～12天。在留置深靜脈導(dǎo)管期間，護(hù)士每日記錄導(dǎo)管外露長度，評(píng)估穿刺點(diǎn)皮膚情況，妥善固定透明貼膜，按需或每周換藥1次。每日輸液前20 mL空針回抽導(dǎo)管，證實(shí)導(dǎo)管通暢，輸液完畢后用20 mL鹽水脈沖式封管。

2.2.3.4 留置導(dǎo)尿管的護(hù)理 每日2次碘伏棉球擦拭導(dǎo)尿口，記錄尿液顏色、性質(zhì)和量。本組2例術(shù)前患有前列腺肥大的男性患者留置導(dǎo)尿管7天后拔出外，其余患者均于術(shù)后第2天拔出尿管后自行排尿，未發(fā)生導(dǎo)尿管相關(guān)性感染。

2.2.4 疼痛的管理 本組6例患者于術(shù)前發(fā)生胸骨后疼痛，但均不嚴(yán)重，使用VAS評(píng)分法，分值均≤4分，患者在護(hù)士指導(dǎo)下使用自控鎮(zhèn)痛泵控制傷口疼痛48～72 h，有效控制手術(shù)后傷口疼痛。

2.2.5 飲食指導(dǎo) 排除吻合口并發(fā)癥基礎(chǔ)上于手術(shù)后第4天拔除胃管，當(dāng)日可進(jìn)流質(zhì)飲食，24小時(shí)后進(jìn)半流質(zhì)。食物采取溫?zé)?，少量多餐，每日?～8次進(jìn)餐，包括維生素、蛋白質(zhì)、碳水化合物等營養(yǎng)素，并且易于消化吸收的食物。出院前行食道鋇餐造影評(píng)價(jià)手術(shù)效果。本組患者至出院時(shí)均可進(jìn)半流質(zhì)或普通飲食。

2.2.6 預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥 術(shù)后48小時(shí)評(píng)估患者，無心肺功能不良情況下鼓勵(lì)患者下床活動(dòng)，減少下肢深靜脈血栓的發(fā)生，促進(jìn)腸道功能的恢復(fù)。下床活動(dòng)前先妥善固定各種管路，防止活動(dòng)時(shí)意外脫出。患者行動(dòng)時(shí)動(dòng)作要緩慢，并依次采取床上活動(dòng)、床旁活動(dòng)、病室內(nèi)活動(dòng)逐漸過渡到病區(qū)內(nèi)活動(dòng)。護(hù)士在一旁協(xié)助，保證患者安全，防止意外發(fā)生。

2.3 居家隨訪 賁門失弛緩癥屬于病因不明的食管良性病變，本組患者又采取了改良術(shù)式，患者手術(shù)后存在復(fù)發(fā)吞咽困難、食道反酸的可能[4]。為患者提供居家隨訪不僅可以了解手術(shù)遠(yuǎn)期效果還可以為患者提供醫(yī)護(hù)相關(guān)指導(dǎo)，提高出院患者滿意度。我科采用自行設(shè)計(jì)的居家期間隨訪表，由從事胸外科護(hù)理工作15年以上具有中級(jí)以上護(hù)師資格的護(hù)士，通過電話詢問、來院約談等方式進(jìn)行了3個(gè)月～3年的隨訪。經(jīng)隨訪發(fā)現(xiàn)，28例患者術(shù)后均未再出現(xiàn)食物返流、胸骨后疼痛；其中3例出現(xiàn)輕微吞咽困難，經(jīng)我院門診復(fù)查無需再次手術(shù)。另外5例患者訴有不同程度的反酸，其中1例在術(shù)后3年出現(xiàn)較為嚴(yán)重的胃灼熱癥狀，遵醫(yī)囑指導(dǎo)患者服用奧美拉唑等抑酸藥物，其余病例均未出現(xiàn)反酸癥狀。術(shù)前體質(zhì)量減輕11例患者均出現(xiàn)不同程度的體質(zhì)量增加。

3 小結(jié)

改良Heller+Dor術(shù)屬于新開展術(shù)式，護(hù)理技術(shù)的跟進(jìn)是手術(shù)成功的必要保證。通過對(duì)28例改良Heller+Dor術(shù)的護(hù)理體會(huì)到，護(hù)士在術(shù)前針對(duì)患者情況采取積極心理疏導(dǎo)，詳細(xì)解釋新術(shù)式與舊術(shù)式的不同及遠(yuǎn)期治療反酸、食物返流效果的優(yōu)勢(shì)。術(shù)后密切觀察病情，加強(qiáng)對(duì)各種管路的護(hù)理,鼓勵(lì)患者術(shù)后早期下床活動(dòng)，防止術(shù)后并發(fā)癥，出院后加強(qiáng)隨訪，有效提供居家期間的健康宣教知識(shí)，保證了手術(shù)的成功。

〔1〕 張志庸.協(xié)和胸外科學(xué)[M].第2版.北京：科學(xué)出版社，2010：247-249.

〔2〕 耿連俠,李新,趙紅麗.賁門失弛緩癥患者腹腔鏡下行改良Heller手術(shù)加胃底折疊術(shù)的護(hù)理體會(huì)[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2012,27(22):2102-2103.

〔3〕 詹彩珍.食管賁門失弛緩癥的圍手術(shù)期護(hù)理體會(huì) [J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2011，27（17）：2680-2681.

〔4〕 和華，楚敏，蘇曉通，等.腹腔鏡改良Heller術(shù)聯(lián)合Dor術(shù)式治療賁門失弛緩癥[J].河南科技大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版),2013,31(2):99-100.