邢雅娜

（天津市中心婦產(chǎn)科醫(yī)院，天津 300100）

近年來由于婦女生育年齡普遍提高，輔助生殖技術(shù)的普及與促排卵藥物的使用，使得雙胎妊娠的發(fā)生率明顯提高，約為自然妊娠的3倍。單卵單絨毛膜雙胎由于共用一個胎盤容易發(fā)生各種雙胎特有的并發(fā)癥如：雙胎輸血綜合征 （twin to twin transfusion syndrome,TTTS）、選擇性宮內(nèi)生長受限(selective intrauterine growth restriction,SIUGR)、雙胎貧血多血序列征(twin anemia policythemia sequence,TAPS)、雙胎反向動脈灌注序列征 (twin reversed arterial perfusion sequence,TRAP)。孕期進行規(guī)范化管理，加強監(jiān)護，出現(xiàn)特殊并發(fā)癥時積極處理對于提高單絨毛膜雙胎的生存質(zhì)量起到至關(guān)重要的作用?？偨Y(jié)25例2013年9月至2014年9月在我院監(jiān)護并分娩的單卵單絨毛膜雙胎患者，經(jīng)嚴(yán)密監(jiān)護及管理，早期處理并發(fā)癥，效果滿意，現(xiàn)介紹如下。

1 臨床資料

自2013年9月至2014年9月在我院門診監(jiān)護并于我院住院分娩的單卵單絨毛膜雙胎患者25例，年齡22～39歲，孕次1～5次，分周23+5～39周，＜28周2例，為胎兒畸形、死胎行引產(chǎn)術(shù)，28～37周18例，37～39周5例，得嬰40個。出現(xiàn)雙胎輸血綜合征2例，選擇性宮內(nèi)生長受限4例，雙胎反向動脈灌注序列征1例，雙胎之一胎畸形或胎死宮內(nèi)6例。

2 護理

2.1 孕期監(jiān)測和護理

2.1.1 建立管理檔案 自確定絨毛膜性后即刻建立管理檔案，包括姓名、年齡、孕周、產(chǎn)次、絨毛膜性、預(yù)約日期、高危情況等，由門診高年資護士負責(zé)，每次產(chǎn)檢完畢即刻預(yù)約下次產(chǎn)檢時間和內(nèi)容，未按時到院復(fù)診者及時電話追訪。

2.1.2 孕期常規(guī)監(jiān)護

2.1.2.1 休息指導(dǎo) 指導(dǎo)孕28周以上的患者每日增加臥床休息時間：每日增加午休時間2小時，減少活動量；指導(dǎo)患者在輕度體力勞動后：散步或簡單打掃房間后休息30分鐘～1小時。保證每天8～9小時睡眠，取左側(cè)臥位，以降低宮頸承受的內(nèi)壓力，減少增大的子宮對于下腔靜脈的壓迫以及減輕子宮對腹主動脈和下腔靜脈的壓力增加回心血量有利于胎盤正常血循環(huán)[1]。

2.1.2.2 飲食指導(dǎo) 指導(dǎo)患者進食高蛋白、高維生素營養(yǎng)豐富飲食，及時補充鈣劑、葉酸等，預(yù)防貧血、妊娠期高血壓疾病。

2.1.2.3 心理護理 患者一旦了解自己的妊娠情況，多產(chǎn)生茫然、疑慮等情緒，顧慮胎兒性別，擔(dān)心胎兒生長發(fā)育情況，害怕出現(xiàn)胎兒畸形或胎兒死亡。鑒于上述心理特點，門診護士除強化妊娠期的常規(guī)健康指導(dǎo)外，結(jié)合患者自身情況有針對性講解雙胎在宮內(nèi)的生長發(fā)育情況，消除患者顧慮，并鼓勵家庭成員參與。

2.1.3 超聲定期監(jiān)測胎兒宮內(nèi)情況 超聲檢測確定為單絨毛膜雙胎的患者，此后每2周行彩超檢測一次，測量胎兒各項生物學(xué)指標(biāo)，每次均估測胎兒體重并計算體重差，同時監(jiān)測胎兒臍動脈(umbilical,UA)、靜脈導(dǎo)管(ductus venous,DV)，及大腦中動脈(middle cerebral artery,MCA)血流頻譜，胎兒膀胱以及羊水量和臍帶附著情況[2]。

2.2 防治早產(chǎn) 早產(chǎn)是雙胎患者產(chǎn)前監(jiān)護的重點。避免從事重體力勞動以及刺激乳頭誘發(fā)宮縮。并告知產(chǎn)兆發(fā)生時的臨床表現(xiàn)，一旦出現(xiàn)腹墜、見紅等情況及時就診。本組病例中3例因早產(chǎn)先兆入院治療，患者入院后提供良好修養(yǎng)環(huán)境，臥床休息。食物由營養(yǎng)師推薦，搭配易消化、營養(yǎng)豐富的飲食，富含膳食纖維，以保持大便通暢。因3例患者入院時均有明顯宮縮，因此靜脈輸入硫酸鎂保胎治療，并配合氟美松促胎肺成熟。每4小時聽胎心1次，應(yīng)用雙胎胎心監(jiān)護儀監(jiān)測胎兒宮內(nèi)情況，并將監(jiān)護結(jié)果及時反饋給患者，告知她們胎兒情況良好，達到緩解焦慮情緒的目的。3例患者經(jīng)治療后早產(chǎn)先兆癥狀得以糾正，孕周延續(xù)至35周以上。

2.3 防治胎膜早破 胎膜早破是指在妊娠20周以后至未滿37周在臨產(chǎn)前發(fā)生的胎膜破裂。孕周越小圍生兒預(yù)后越差。胎膜早破可引起早產(chǎn)、胎兒窘迫和新生兒呼吸窘迫綜合征等[3]。本組3例發(fā)生胎膜早破，孕周為33+2～35+6周，其中1例診斷為羊水過多，羊水指數(shù)為40 cm；2例患者為無原因胎膜早破，入院后陰道分泌物檢測未發(fā)現(xiàn)條件致病菌。

2.3.1 在學(xué)者們公認的導(dǎo)致胎膜早破的原因中，感染占首位，其次是宮腔壓力。在雙胎和多胎妊娠中羊水一般都比較多，宮腔內(nèi)的壓力也逐漸增加，胎膜早破更容易發(fā)生[4]。25例患者中有3例在孕期產(chǎn)檢中發(fā)現(xiàn)陰道炎，經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)，1例患者孕晚期復(fù)發(fā)陰道炎，經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)。本組4例診斷為羊水過多，孕期進行超聲監(jiān)測時，均核對羊水指數(shù)并與上次超聲檢查的數(shù)值相比較，以及胎兒生長發(fā)育情況的對比，并監(jiān)測患者有無心慌、氣短等自覺癥狀，必要時入院治療。4例中1例于33+3周發(fā)生胎膜早破，經(jīng)臥床休息，抬高臀部，監(jiān)測CRP、白細胞等化驗，氟美松促胎肺成熟治療，于34+3周結(jié)束分娩，母兒情況良好。3例至妊娠結(jié)束，未發(fā)生胎膜早破、胎盤早剝等并發(fā)癥。因此，早期發(fā)現(xiàn)異常情況，積極治療和處理對胎膜早破的預(yù)防起到至關(guān)重要的作用。

2.3.2 指導(dǎo)患者多食富含維生素及礦物質(zhì)飲食，營養(yǎng)均衡，增加胎膜的柔韌度?；颊咴谠衅?，尤其是妊娠28周后均講解休息的重要性，以及如何保證勞逸結(jié)合。本組8例患者從事輕體力工作至32周，指導(dǎo)患者工作中應(yīng)避免過度疲勞，注意休息。妊娠晚期禁止性生活，減低胎膜早破的發(fā)生幾率。

2.3.3 指導(dǎo)患者如何鑒別異常情況，一旦出現(xiàn)腹痛、見紅、胎膜早破等情況即刻臥床休息，及時到醫(yī)院就診，避免發(fā)生臍帶脫垂等嚴(yán)重并發(fā)癥。3例患者發(fā)生胎膜早破，120來院就診，未發(fā)生臍帶脫垂等嚴(yán)重并發(fā)癥。于33+5～36周結(jié)束分娩，母兒情況良好。

2.4 防治妊娠期高血壓疾病 妊娠期高血壓是雙胎妊娠較常見的并發(fā)癥。本組3例出現(xiàn)重度子癇前期及低蛋白血癥，住院解痙、降壓治療，及時補充白蛋白，糾正低蛋白血癥后，患者孕周達32周以上，母兒經(jīng)治療后痊愈出院。因此，孕期產(chǎn)檢中嚴(yán)密監(jiān)測血壓及體重變化，關(guān)注妊娠水腫及低蛋白血癥的出現(xiàn)，早期及時治療，配合氟美松促胎肺成熟對于母兒的妊娠結(jié)局起到積極作用。

2.5 特殊并發(fā)癥的治療及護理

2.5.1 雙胎輸血綜合征 TTTS的嚴(yán)重程度取決于胎盤內(nèi)發(fā)生分流的時間范圍和方式，它發(fā)生在胎盤動靜脈之間[5]，并存在血壓差，即一個胎兒(受血胎兒)接受另一個胎兒(供血胎兒)的大量血液，兩者出現(xiàn)生長不一致。如在26周前確診雙胎輸血綜合征,可在胎兒鏡下用激光凝固胎盤表面的血管吻合支。本組2例雙胎輸血綜合癥均發(fā)生于28周后，在嚴(yán)密監(jiān)護下，積極促胎肺成熟治療，于32～33周結(jié)束分娩，做好新生兒的搶救準(zhǔn)備，嬰兒出生后送往新生兒科治療。

2.5.2 選擇性胎兒生長受限 其發(fā)病原因主要為胎盤分配不均，宮內(nèi)發(fā)育受限的胎兒通常存在臍帶邊緣附著或帆狀插入[5]。sIUGR可分為3型。本組中Ⅰ型sIUGR3例，每1～2周彩超監(jiān)測胎兒宮內(nèi)情況，于34～35周結(jié)束妊娠，胎兒存活，治療后母兒痊愈出院。Ⅲ型sIUGR1例，嚴(yán)密監(jiān)測患者情況，指導(dǎo)患者自數(shù)胎動，每周行超聲檢查1次，終止妊娠前進行促胎肺成熟治療，于32周結(jié)束妊娠，兩胎兒存活。

2.5.3 一胎無心畸形，也稱動脈反向灌注序列 本組1例發(fā)生于妊娠中期，行射頻消融術(shù)后患者及一胎情況良好，嚴(yán)密監(jiān)測患者母兒情況至37周結(jié)束妊娠，順利分娩，母兒痊愈出院。

3 小結(jié)

單卵單絨毛膜雙胎的胎兒為高危兒，其流產(chǎn)率、早產(chǎn)率、胎兒死亡率均高于普通妊娠。孕期的規(guī)范化管理是改善妊娠預(yù)后的關(guān)鍵：護士應(yīng)早期建立高危妊娠管理檔案，嚴(yán)密監(jiān)護患者情況，做好心理護理，每2周通過超聲了解胎兒宮內(nèi)發(fā)育情況，積極防治胎膜早破及早產(chǎn)等并發(fā)癥的發(fā)生，保證孕周的延續(xù)和母兒安全。

〔1〕 欒小燕,梁玉蓮,陳敏玲.高齡雙胎孕產(chǎn)婦的產(chǎn)前監(jiān)護[J].現(xiàn)代臨床護理,2010,9(11):46-47.

〔2〕 林莉,孫秀榮,劉濤,等.單絨毛膜雙胎選擇性宮內(nèi)生長受限七例臨床分析[J].海南醫(yī)學(xué),2013,24(8):1137-1139.

〔3〕 袁紅,袁立.圍生期生殖道感染對妊娠結(jié)局的影響[J].中國煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志,2014,17(8):1239-1241.

〔4〕 張迎雪.關(guān)于胎膜早破發(fā)病原因和預(yù)防機制的研究[J].黑龍江醫(yī)學(xué),2014,38(7):821-822.

〔5〕 謝幸,茍文麗.婦產(chǎn)科學(xué)[M].第8版,北京:人民衛(wèi)生出版社,2013：3.