朱海娟，呂 娜，黃麗華，馬秀梅

(解放軍白求恩國(guó)際和平醫(yī)院，河北 石家莊 050081)

循證醫(yī)學(xué)模式對(duì)降低手術(shù)室感染率及提高護(hù)理質(zhì)量的效果研究

朱海娟，呂 娜，黃麗華，馬秀梅

(解放軍白求恩國(guó)際和平醫(yī)院，河北 石家莊 050081)

目的探討循證醫(yī)學(xué)模式對(duì)降低手術(shù)室感染率及提高護(hù)理質(zhì)量的效果。方法將123例接受手術(shù)治療的患者分為2組，對(duì)照組61例給予常規(guī)護(hù)理，觀察組62例在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予循證醫(yī)學(xué)模式干預(yù)。對(duì)2組患者的手術(shù)室感染率及護(hù)理質(zhì)量等情況進(jìn)行比較。結(jié)果護(hù)理后，觀察組患者醫(yī)院感染率明顯低于對(duì)照組(P=0.05)；觀察組患者在護(hù)理人員培訓(xùn)、消毒隔離、護(hù)理監(jiān)控、人文關(guān)懷、護(hù)理文件管理的得分均高于對(duì)照組(P均<0.05)；觀察組總體滿意度明顯高于對(duì)照組(P=0.05)。結(jié)論通過實(shí)施循證醫(yī)學(xué)模式，規(guī)范了手術(shù)室流程控制，提高了手術(shù)室的護(hù)理質(zhì)量，增加了患者的滿意度。

循證醫(yī)學(xué)；手術(shù)室；感染；護(hù)理質(zhì)量

感染是指機(jī)體或機(jī)體某一部位遭受致病因子的侵襲，并產(chǎn)生相互作用的過程。而醫(yī)院感染則是指住院患者在醫(yī)院獲得的感染，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后發(fā)生的感染兩部分[1]。手術(shù)室是患者集中進(jìn)行手術(shù)的場(chǎng)所，是醫(yī)院感染的高?？剖遥瑯O易導(dǎo)致交叉感染的發(fā)生。因而，預(yù)防手術(shù)室感染的發(fā)生成為控制醫(yī)院感染的重要工作。近年來，隨著循證醫(yī)學(xué)不斷進(jìn)步，許多研究均已證實(shí)循證醫(yī)學(xué)在控制醫(yī)院感染中的促進(jìn)效果[2]。本研究以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，建立手術(shù)室感染控制流程，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選取2013年6月—2014年4月本院收治的符合納入標(biāo)準(zhǔn)的123例患者，年齡18～70歲，均為擇期手術(shù)患者，非感染性疾病，思維正常，具有一定的語言交流能力，對(duì)本研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡<18歲，或>70歲；入院后48h內(nèi)發(fā)生感染者；伴惡性腫瘤者或其他嚴(yán)重慢性疾病者；精神病史者或意識(shí)障礙者，聽力功能障礙者。將2013年11月—2014年4月接受手術(shù)治療的62例患者作為觀察組，男33例，女29例，年齡23～68歲。將2013年6月—2013年10月入院接受手術(shù)治療的61例患者作為對(duì)照組，男31例，女30例，年齡24～70歲。2組一般資料等比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組一般資料比較

1.2方法 對(duì)照組從入院到出院按照傳統(tǒng)的護(hù)理流程進(jìn)行口頭及實(shí)際操作形式的護(hù)理，由責(zé)任護(hù)士分管負(fù)責(zé)。①心理指導(dǎo)：患者因疾病所帶來的痛苦及對(duì)疾病治療的擔(dān)心，易導(dǎo)致其出現(xiàn)緊張、焦慮、恐懼等不良情緒，而這一系列不良情緒的發(fā)生往往增加患者感染的機(jī)會(huì)。護(hù)士應(yīng)多與患者溝通，緩解不良情緒，提高患者治療的依從性，從而減少醫(yī)院感染的發(fā)生。②術(shù)前指導(dǎo)：手術(shù)前2d進(jìn)行手術(shù)相關(guān)事宜的通知和確認(rèn)，指導(dǎo)患者進(jìn)行手術(shù)體位及配合技巧鍛煉，手術(shù)注意事項(xiàng)。并指導(dǎo)患者做好各人的清潔衛(wèi)生，手術(shù)當(dāng)天在患者進(jìn)入手術(shù)室前，應(yīng)再次確認(rèn)患者清潔衛(wèi)生情況，同時(shí)做好口腔清潔護(hù)理。③建立合理的手術(shù)室布局：即手術(shù)室要?jiǎng)澐譃槲廴緟^(qū)、無菌區(qū)、清潔區(qū)三個(gè)區(qū)域，并嚴(yán)格控制每個(gè)區(qū)域的潔凈度。同時(shí)對(duì)進(jìn)出手術(shù)室的人員要嚴(yán)格消毒，包括數(shù)量、著裝、行為等。對(duì)易感染的手術(shù)所需要的器械、備品進(jìn)行嚴(yán)格的消毒，設(shè)置室內(nèi)凈化裝置，保證手術(shù)室內(nèi)空氣質(zhì)量，嚴(yán)格控制清潔及消毒時(shí)間。④術(shù)后護(hù)理：術(shù)后常規(guī)給予抗生素注射治療3～5d，密切觀察患者切口情況，保持切口干燥、清潔；同時(shí)，對(duì)于術(shù)后留置導(dǎo)尿管、靜脈導(dǎo)管及配備人工呼吸裝置的患者，應(yīng)定期進(jìn)行觀察，一旦發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)告知醫(yī)生處理，以防止感染的發(fā)生。觀察組在此基礎(chǔ)上依據(jù)循證醫(yī)學(xué)的基本模式進(jìn)行管理。

1.2.1建立循證醫(yī)學(xué)護(hù)理小組 由研究者擔(dān)任循證醫(yī)學(xué)護(hù)理小組的負(fù)責(zé)人，同時(shí)納入具有豐富婦產(chǎn)科、普外科、骨科、胸外科等手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的副教授及以上醫(yī)生5人，護(hù)士長(zhǎng)為護(hù)理小組組長(zhǎng)，科室護(hù)士10人為小組成員。將62名患者分為6組，每組10～11人；并從10名護(hù)士中選取出4名護(hù)理經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)士擔(dān)任護(hù)理分小組組長(zhǎng)(分別記為一組、二組、三組、四組組長(zhǎng))；其余護(hù)理人員為責(zé)任護(hù)士，分管不同的患者。

1.2.2提出問題 確定醫(yī)院手術(shù)室感染控制工作實(shí)踐中的具體問題。根據(jù)本組具體情況提出以下問題：①醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)素質(zhì)未能適應(yīng)現(xiàn)代消毒管理工作的需要；②消毒操作不規(guī)范；③清洗去污不徹底；④個(gè)人防護(hù)重視度不夠。

1.2.3證據(jù)檢索 調(diào)查采集與手術(shù)科室相關(guān)的醫(yī)院感染數(shù)據(jù)資料，通過醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)檢索數(shù)據(jù)庫MEDLINE及中文醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫CNKI等相關(guān)的循證醫(yī)學(xué)網(wǎng)站檢索文獻(xiàn)，檢索范圍包括：醫(yī)院感染的原因、控制、預(yù)防、護(hù)理的系統(tǒng)評(píng)價(jià)，隨機(jī)對(duì)照臨床研究，前瞻性及回顧性研究。

1.2.4檢索結(jié)果 通過以上檢索初檢得到中文文獻(xiàn)48篇，外文文獻(xiàn)62篇，閱讀摘要及全文后篩選出醫(yī)院感染預(yù)防相關(guān)的指南1篇，臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)8篇，前瞻性研究6篇。

1.2.5證據(jù)整合 綜合評(píng)估所檢索到的文獻(xiàn)，并結(jié)合我院有關(guān)醫(yī)院感染管理存在的具體問題，從真實(shí)文獻(xiàn)中選擇最佳、最合理、最有效的證據(jù)，建立手術(shù)科室感染控制流程(包括無菌物品的管理；各種物品的清洗、消毒及滅菌；手、物體表面衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)；醫(yī)護(hù)人員防護(hù)等)。

1.2.6具體措施 ①培訓(xùn)：以科室為單位，納入包括婦產(chǎn)科、普外科、骨科、胸外科等科室護(hù)士及手術(shù)室護(hù)士進(jìn)行醫(yī)院感染控制流程培訓(xùn)，提高護(hù)理人員醫(yī)院感染意識(shí)，樹立預(yù)防為主的手術(shù)室感染控制理念。培訓(xùn)以PPT講解或視頻播放的方式，每次培訓(xùn)后，護(hù)士要對(duì)培訓(xùn)內(nèi)容進(jìn)行總結(jié)，一旦護(hù)士中發(fā)生與內(nèi)容相關(guān)的醫(yī)院感染，視情況追究護(hù)士的責(zé)任，并與獎(jiǎng)金掛鉤。②規(guī)范消毒操作步驟：根據(jù)手術(shù)器械的不同，規(guī)范其消毒操作步驟，并嚴(yán)格要求消毒護(hù)士按照操作步驟進(jìn)行消毒。③建立器械污物去除評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：每次對(duì)器械進(jìn)行清洗去污后，由護(hù)理小組組長(zhǎng)對(duì)去污情況進(jìn)行檢查監(jiān)督，且護(hù)理組長(zhǎng)定期對(duì)器械去污情況進(jìn)行抽查，以完善檢查監(jiān)督制度。④個(gè)人防護(hù)指導(dǎo)：由經(jīng)過培訓(xùn)的責(zé)任護(hù)士，對(duì)患者預(yù)防醫(yī)院感染的防護(hù)措施進(jìn)行介紹，保證個(gè)人衛(wèi)生；由研究者向醫(yī)護(hù)士人員進(jìn)行醫(yī)院感染流程及個(gè)人防護(hù)措施進(jìn)行指導(dǎo)，嚴(yán)格要求醫(yī)務(wù)人員保證手衛(wèi)生，護(hù)理操作嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。⑤評(píng)估與改進(jìn)：對(duì)實(shí)施循證醫(yī)學(xué)模式后的手術(shù)室感染控制質(zhì)量給予及時(shí)跟蹤和評(píng)估，發(fā)現(xiàn)不足及浪費(fèi)資源現(xiàn)象及時(shí)改正，并進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)。⑥停止收部分診療費(fèi)：以往的患者一旦發(fā)生感染醫(yī)療費(fèi)用將大大增加，對(duì)于醫(yī)院來講，患者發(fā)生醫(yī)院感染越多醫(yī)院的收入越高，本研究同時(shí)創(chuàng)新采用停止支付部分診療費(fèi)用，從而從政策上促進(jìn)多部門的醫(yī)院感染管理工作。

1.3觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 觀察2組患者醫(yī)院感染發(fā)生情況，并做好記錄。護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)[3]：采用自行設(shè)計(jì)的護(hù)理質(zhì)量調(diào)查問卷，本問卷共包括環(huán)境管理、護(hù)理人員培訓(xùn)、護(hù)理安全、消毒隔離、護(hù)理監(jiān)控、人文關(guān)懷及護(hù)理文件管理7方面內(nèi)容，每項(xiàng)內(nèi)容下設(shè)計(jì)不5個(gè)問題，每個(gè)問題3個(gè)答案，分別記為1～3分，總分均為15分，得分越高，說明護(hù)理質(zhì)量越好。護(hù)理滿意度評(píng)價(jià)：采用自行設(shè)計(jì)的調(diào)查問卷，對(duì)手術(shù)患者或其家屬進(jìn)行調(diào)查，本問卷共計(jì)20個(gè)項(xiàng)目，合計(jì)總分100分，其中前17項(xiàng)采用是/否作答，而后18，19項(xiàng)為護(hù)理級(jí)別和護(hù)士巡視的間隔時(shí)間的調(diào)查，其要求填寫具體數(shù)值，20項(xiàng)為建議性條目，患者自愿填寫，滿意>80分；基本滿意60～80分；不滿意<60分。

2 結(jié) 果

2.12組醫(yī)院感染發(fā)生率比較 觀察組發(fā)生醫(yī)院感染2例(3%)，對(duì)照組發(fā)生醫(yī)院感染5例(8%)，2組醫(yī)院感染率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(2=8.092,P<0.05)。

2.22組護(hù)理質(zhì)量比較 觀察組患者在護(hù)理人員培訓(xùn)、消毒隔離、護(hù)理監(jiān)控、人文關(guān)懷、護(hù)理文件管理的得分均高于對(duì)照組(P<0.05)，但2組環(huán)境管理、護(hù)理安全得分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組者護(hù)理質(zhì)量比較，分)

2.3護(hù)理滿意度比較 觀察組總滿意度明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組護(hù)理滿意度比較 例/%

注：①與對(duì)照組比較，2=9.027，P=0.002。

3 討 論

3.1循證醫(yī)學(xué)模式為控制醫(yī)院感染提供科學(xué)的參考依據(jù)循證醫(yī)學(xué)是由加拿大科學(xué)家Sacktt于1992年正式提出的，是依據(jù)遵循證據(jù)進(jìn)行醫(yī)學(xué)決策的方法創(chuàng)立的。近年來，隨著醫(yī)學(xué)模式由以醫(yī)務(wù)人員為中心不斷向以患者為中心的轉(zhuǎn)化，醫(yī)院感染管理學(xué)科已成為新醫(yī)學(xué)模式下必然的產(chǎn)物。而手術(shù)室感染的管理在醫(yī)學(xué)感染管理中占主導(dǎo)地位，手術(shù)室感染發(fā)生率高，據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)手術(shù)室感染約占醫(yī)院感染發(fā)生率的30%[4]。因而建立科學(xué)的手術(shù)室流程管理對(duì)控制和降低醫(yī)院感染具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。應(yīng)以科學(xué)、系統(tǒng)的方法建立手術(shù)室醫(yī)院感染預(yù)防控制流程，在流程設(shè)計(jì)的過程中，將循證醫(yī)學(xué)與現(xiàn)代流程管理理論有機(jī)地結(jié)合起來，強(qiáng)調(diào)以臨床實(shí)踐中的具體問題為出發(fā)點(diǎn)，將臨床研究、臨床經(jīng)驗(yàn)與患者的需求密切結(jié)合，通過解決具體問題，創(chuàng)新護(hù)理過程，實(shí)現(xiàn)理論與實(shí)踐的升華，從而提高工作質(zhì)量，降低醫(yī)院感染的發(fā)生率。

3.2循證醫(yī)學(xué)模式加強(qiáng)了手術(shù)室感染流程的過程控制 陳利姑等[5]研究表明，手術(shù)室感染控制是醫(yī)院感染控制的重要內(nèi)容，流程控制強(qiáng)調(diào)的是實(shí)用性和可操作性，需要對(duì)其控制結(jié)果進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)，促進(jìn)醫(yī)院感染控制工作更加貼近臨床，簡(jiǎn)潔、有序。故手術(shù)室感染控制質(zhì)量不是檢驗(yàn)或評(píng)價(jià)出來的，而是經(jīng)過有效的流程控制中創(chuàng)造出來的。而循證醫(yī)學(xué)模式的建立，使各項(xiàng)操作更加科學(xué)化、規(guī)范化，從而達(dá)到控制醫(yī)院感染的目的。本研究表明，觀察組患者醫(yī)院感染率明顯低于對(duì)照組，說明循證醫(yī)學(xué)對(duì)于手術(shù)患者醫(yī)院感染發(fā)生率的控制具有很好的效果。

3.3循證醫(yī)學(xué)模式提高了手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量 護(hù)理質(zhì)量是護(hù)理管理的核心內(nèi)容，護(hù)理過程質(zhì)量是護(hù)理質(zhì)量的重要保證。循證醫(yī)學(xué)模式的建立，對(duì)手術(shù)室感染控制的流程進(jìn)行了系統(tǒng)化，每個(gè)流程都有護(hù)理組長(zhǎng)的檢查與監(jiān)督，從而保證了每個(gè)流程的質(zhì)量，也達(dá)到了提高整體護(hù)理質(zhì)量及患者滿意度目的。本研究表明，在護(hù)理人員培訓(xùn)、消毒隔離、護(hù)理監(jiān)控、人文關(guān)懷、護(hù)理文件管理的得分均明顯高于對(duì)照組，但在環(huán)境管理、護(hù)理安全上的得分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這主要是由于隨著護(hù)理學(xué)科的不斷發(fā)展及醫(yī)院感染管理學(xué)科的迅速發(fā)展，醫(yī)院在護(hù)理安全及環(huán)境管理方面均有了較大的改善，故應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)模式前后環(huán)境管理、護(hù)理安全評(píng)分并無顯著差異。而應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)模式后，對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行了系統(tǒng)培訓(xùn)，對(duì)消毒隔離、護(hù)理監(jiān)控、人文關(guān)懷、護(hù)理文件管理進(jìn)行了嚴(yán)格的把關(guān)，從而保證了每一個(gè)護(hù)理過程的質(zhì)量。說明循證醫(yī)學(xué)對(duì)于手術(shù)護(hù)理質(zhì)量及患者滿意度的提高具有很好的效果。

同時(shí)循證醫(yī)學(xué)模式的實(shí)施，提高了醫(yī)護(hù)工作者的個(gè)人防護(hù)意識(shí)，為醫(yī)療安全提供了保障，也減少了醫(yī)療資源的浪費(fèi)[6]。因此將循證醫(yī)學(xué)模式應(yīng)用于手術(shù)室感染流程控制中勢(shì)在必行。

綜上所述，循證醫(yī)學(xué)向醫(yī)院感染者提供了科學(xué)過渡的方法學(xué)，應(yīng)用循證的方法制定更加符合臨床、科學(xué)的手術(shù)室感染控制流程，同時(shí)建立臨床科學(xué)的監(jiān)控及評(píng)價(jià)體系，為手術(shù)室醫(yī)學(xué)感染的管理及護(hù)理質(zhì)量的改進(jìn)提供了更加科學(xué)的理論依據(jù)，從而確保了降低手術(shù)室感染率，提高護(hù)理質(zhì)量的效果。

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