孟 妍,呂千千,陳立勇，張吉甜，榮 瑩，井凌然

(山東大學附屬省立醫(yī)院，山東 濟南 250021)

綜 述

中西醫(yī)結合診治糖尿病的研究進展

孟 妍,呂千千,陳立勇，張吉甜，榮 瑩，井凌然

(山東大學附屬省立醫(yī)院，山東 濟南 250021)

中西醫(yī)結合；糖尿?。辉\治

糖尿病(Diabetes mellitus，DM)是一組由于胰島素分泌缺陷和/或其他生物學作用障礙引起的以高血糖為特征的代謝性疾病。近30年來，我國糖尿病患人數(shù)明顯增加，據(jù)中華醫(yī)學會糖尿病學分會(CDS)分析估計，我國20歲以上成年人的患病率為9.7%，成人總數(shù)可達9 240萬[1]，主要以2型糖尿病為主，占糖尿病總人數(shù)的90%以上。慢性高血糖會對眼、腎、神經(jīng)及心血管等系統(tǒng)造成長期損害，導致各種臟器的功能不全甚至衰竭，因此控制好血糖，有利于預防糖尿病的急、慢性并發(fā)癥，延長患者生存期，提高患者生命質量。近年來，我國學者在中西醫(yī)結合防治糖尿病方面取得了一定的進展，筆者結合相關文獻報道，從中西醫(yī)對本病的認識及相關治療方面進行綜述，以期對臨床及科研有所幫助。

1 對發(fā)病機制的認識

1.1中醫(yī)對糖尿病病因病機的認識 糖尿病在祖國傳統(tǒng)醫(yī)學中當屬“消渴病”范疇，其并發(fā)癥可歸屬“水腫”“心悸”“痹癥”等范疇。傳統(tǒng)觀點認為，消渴病發(fā)病與稟賦不足、飲食失節(jié)、情志失調、勞欲過度等因素有關，其主要病機是以陰津虧損為本，燥熱偏勝為標，瘀血為患貫穿始終。隨著現(xiàn)代醫(yī)學的發(fā)展及學者對糖尿病研究的深入，發(fā)現(xiàn)糖尿病和消渴并不是完全等同的，其病機及臨床表現(xiàn)存在某些不同，其治療模式也突破了傳統(tǒng)的從“陰虛燥熱”論治和分“三消”論治消渴。尹德海等[2]通過對557例2型糖尿病患者進行中醫(yī)辨證，發(fā)現(xiàn)2型糖尿病早期的常見中醫(yī)證型為肺胃陰虛熱盛證和脾氣虛證；中期多見腎氣虛、脾腎氣虛、肝腎陰虛和氣陰兩虛證,此期可出現(xiàn)各種慢性并發(fā)癥；當血糖長期控制不佳，出現(xiàn)多種慢性并發(fā)癥時一般表現(xiàn)為陰陽兩虛的證候；周洲等[3]認為消渴的主要病機是肺脾腎三臟功能失調，使精微不得正化，導致痰濁膏脂內生，這些病理產(chǎn)物又會留滯血脈，又會導致瘀血內阻，加速糖尿病的并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展；郭軍會[4]提出脾虛為糖尿病發(fā)病之始動因素，腎虛為其關鍵因素，脾腎虧虛為其基本病機，脾腎同治為其治療大法；高思華等[5]提出糖尿病的中醫(yī)病機應是肝脾腎三臟功能失調而三臟同病的基本觀點，其通過臨床觀察證實了肝脾腎三臟同治法可顯著改善空腹血糖、餐后血糖及中醫(yī)癥狀等。綜上所述，中醫(yī)對糖尿病病因病機的認識已不僅局限于傳統(tǒng)觀點，病變臟腑涉及脾、腎、肝、胃、肺等臟腑，由于臟腑功能失調，各種病理產(chǎn)物隨之產(chǎn)生，導致了糖尿病各種并發(fā)癥的發(fā)生，如孫煒等[6]認為糖尿病周圍神經(jīng)病變是由于脾虛不能正常運化輸布水谷精微，水濕津液血行不暢導致瘀血、痰濕內生，阻滯血行，不通則痛，從而出現(xiàn)痹痛；路亞娥[7]認為糖尿病腎病(DN)是由久病耗氣傷陰，陰損及陽，脾腎俱虛，血脈、水濕、痰濁內停導致的，其中虛是始動因素，瘀是構成DN腎小球硬化的病理基礎，而濕濁是加重DN腎小球硬化不可忽視的方面；邱波[8]總結張梅芳教授治療糖尿病視網(wǎng)膜病變經(jīng)驗認為，本病或因素體陰虛或情志失調，勞傷過度致津傷化熱，或因脾胃素虛，或過食肥甘，或形胖濕盛而致運化失司，病久傷及腎水，水不濟火，加重氣陰虧耗，虛火灼絡，加之氣虛統(tǒng)攝無權，致血流脈外；運化失司致水濕上泛，引起視網(wǎng)膜水腫及滲出，其發(fā)展演變是由陰虛內熱—氣陰兩虛—陰陽兩虛的病機過程，而血瘀則貫穿本病始終，是本虛標實、虛實夾雜之證。

1.2西醫(yī)對糖尿病發(fā)病機制的認識 現(xiàn)代醫(yī)學認為，糖尿病是復合病因引起的綜合征，是包括遺傳和環(huán)境因素在內的多種因素共同作用的結果，其中1型糖尿病(T1DM)是自身免疫性疾病，其個體具有遺傳易感性，在此基礎上，病毒感染或其他環(huán)境因素啟動了自身免疫過程，造成胰島β細胞破壞和T1DM的發(fā)生。2型糖尿病(T2DM)遺傳因素方面主要是由參與發(fā)病的多基因異常引起的；環(huán)境因素包括人口老齡化、現(xiàn)代生活方式、營養(yǎng)過剩、體力活動不足以及應激等，在上述兩種因素共同作用下引起的肥胖，特別是中心性肥胖，與胰島素抵抗(IR)和T2DM的發(fā)生有密切關系。有學者認為，單獨IR不可能是T2DM的決定性致病因素,在“糖尿病前期”就可能出現(xiàn)胰島素釋放動力學的障礙[9]。目前普遍認為，IR和β細胞分泌缺陷是T2DM發(fā)病機制的兩個要素。

1.2.1胰島素抵抗 胰島素在調節(jié)機體葡萄糖穩(wěn)態(tài)中起關鍵作用，其主要通過抑制肝臟葡萄糖產(chǎn)生、刺激內臟組織(肝臟和胃腸道)對葡萄糖的攝取及促進外周組織(主要是肌肉)對葡萄糖的攝取來發(fā)揮降血糖的功效。研究表明，對伴明顯空腹高血糖的T2DM患者來說，高胰島素血癥、對胰島素敏感性降低、游離脂肪酸氧化增加都可肝糖異生增強，由此肝葡萄糖輸出增加，造成空腹高血糖[10]。同時肝臟對葡萄糖的攝取減少也可導致胰島素作用受損。另外，T2DM患者外周組織(肌肉)對葡萄糖攝取后，葡萄糖在肌肉中被轉化為乳酸，成為肝糖異生的原料，增加肝臟葡萄糖的輸出，因此骨骼肌對葡萄糖攝取減少和肝葡萄糖產(chǎn)生效應受損在IR發(fā)病機制中起主要作用。此外，有一些相關因素可引發(fā)胰島素抵抗，如慢性高血糖、高血脂通過阻礙胰島素信號轉導降低細胞、組織對胰島素的敏感性而引發(fā)IR；在肥胖(尤其是中心性肥胖)、氧化應激等狀況下產(chǎn)生的一些細胞因子如腫瘤壞死因子-α、白細胞介素-6、瘦素、脂聯(lián)素等也可對胰島素信號途徑起阻礙作用，引發(fā)IR，促使糖尿病的發(fā)生發(fā)展。

1.2.2β細胞分泌缺陷 長期高血糖環(huán)境可損害胰島β細胞分泌胰島素的功能，并逐漸導致胰島β細胞功能衰竭，甚至引起其他組織、器官的受損，導致糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。其中高血糖引起的氧化應激為導致胰島β細胞功能損傷的主要原因，當大量葡萄糖進入細胞內，細胞內反應性氧簇(ROS)產(chǎn)生過度，抗氧化防御系統(tǒng)功能失衡，造成多種細胞損害，諸如糖基化終末產(chǎn)物(AGEs)形成、DNA鏈損傷、多(ADP-核糖)聚合酶(PARP)的活化等，最終導致功能喪失及細胞凋亡[10]。另外，血循環(huán)中游離脂肪酸濃度過高及肌細胞、肝細胞、胰島β細胞等脂質含量過多引起胰島β細胞分泌胰島素功能缺陷，又可導致IR的發(fā)生。當高血糖、高脂肪酸同時存在時，對β細胞損害起協(xié)同、加重作用，促進胰島β細胞凋亡，加重病情。

另外，近年來研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病各種慢性并發(fā)癥的發(fā)生是多因素共同形成的，高血糖及有關的代謝改變是其發(fā)病的主要因素，其中多元醇通路、蛋白激酶C通路、晚期糖基化終末產(chǎn)物通路、己糖胺通路及氧化應激為糖尿病慢性并發(fā)癥的主要發(fā)病機制，導致糖尿病各種并發(fā)癥的發(fā)生與發(fā)展。

2 中西醫(yī)結合治療糖尿病

中西醫(yī)結合治療糖尿病，辨證施治，可有效改善患者癥狀,能從一定程度上防治糖尿病并發(fā)癥，提高患者的生活質量,并且能相應地減少醫(yī)療開支[11]，對患者具有重大意義。

2.1基礎治療 不管是傳統(tǒng)醫(yī)學還是現(xiàn)代醫(yī)學，都認識到基礎治療是治療糖尿病的重要環(huán)節(jié)，主要包括飲食治療、運動治療及相關不良生活方式的改變，如唐代孫思邈指出消渴有三慎：一飲酒，二房事，三咸食及面，說明了飲食及生活習慣在消渴病的發(fā)生發(fā)展中起了重要作用；隋代巢元方提出消渴病患者應該“先行一百二十步，多者千步，然后食之”，也揭示了運動在糖尿病患者日?；A治療中的重要作用?，F(xiàn)代醫(yī)學對糖尿病亦制定了營養(yǎng)治療原則，并且鼓勵患者在醫(yī)生的指導下長期堅持體育鍛煉，維持理想體質量。

2.2西醫(yī)治療 包括口服降糖藥物及胰島素，其中口服降糖藥物如雙胍類、格列奈類有改善胰島素抵抗的作用，噻唑烷二酮類能增加胰島素敏感性，在降低血糖水平方面有顯著療效，但因某些藥物的毒副作用對肝、腎造成慢性損傷，故臨床使用中受到一定程度的限制。

2.3中醫(yī)治療

2.3.1中藥對糖尿病的防治作用 司富春等[12]通過對已發(fā)表的中醫(yī)診治糖尿病的文獻整理發(fā)現(xiàn)，治療糖尿病的方劑主要包括補益劑、清熱劑、理血劑、祛濕劑、和解劑、治燥劑、祛痰劑等，使用較多的中藥依次為黃芪、生地黃、丹參、山藥、茯苓、當歸、山茱萸、麥冬、天花粉、川芎、玄參、葛根、澤瀉、甘草、白術、赤芍、枸杞子、熟地黃、黃連、知母、牡丹皮、蒼術、牛膝、白芍、桃仁、黨參、紅花、五味子、大黃、太子參等。隨著藥理研究及動物實驗研究的深入，越來越多的中藥被證明可以降血糖，如王念等[13]研究證實黃芪多糖干預治療8周后能使糖尿病大鼠蛋白激酶樣ER激酶(p-PERK)的表達顯著降低,其血糖、胰島素敏感性也同時得到改善,推測黃芪多糖可能通過減少p-PERK的表達減輕糖尿病過強的內質網(wǎng)應激,從而增加胰島素的敏感性而降低血糖；田立梅等[14]研究發(fā)現(xiàn)枸杞子可以降低四氧嘧啶方法造模形成的糖尿病小鼠的血糖，根據(jù)胰腺的組織學檢查顯示，枸杞子可以修復胰島細胞及促進胰島β細胞的再生，從而提高小鼠血清胰島素的含量而起到降血糖的作用；劉竹青等[15]使用葛根煎劑降低了糖尿病模型大鼠血清中FFA(游離脂肪酸)、TNF-α含量，從而改善胰島素抵抗，降低血糖；錢東生等[16]應用山茱萸乙醇提取液研究其對非胰島素依賴型糖尿病(NIDDM)大鼠骨骼肌GLUT4 mRNA和蛋白表達的影響，結果發(fā)現(xiàn)山茱萸通過促進NIDDM大鼠胰島修復增生，增加進食后胰島素的分泌，使骨骼肌等外周組織GLUT4 mRNA和蛋白表達增加，發(fā)揮快速轉運葡萄糖的作用。另外中藥通過配伍組方，在改善患者整體情況方面也有顯著療效，馮建華等[17]以化痰活血為治法，組方胰蘇靈方，治療2型糖尿病30例，對照組服用二甲雙胍，治療組總療效優(yōu)于對照組，除了顯著降低血糖、HbA1c、FINS、IR、TC、TG外，在改善患者血液流變學指標方面有明顯優(yōu)勢；黃延芹等[18]應用補腎活血通絡法治療早期糖尿病腎病，其中治療組在改善腰膝酸軟、夜尿頻多、倦怠乏力、視物模糊、口干咽燥、舌紫暗或瘀斑、脈沉細澀等癥狀和體征方面，與對照組相比有明顯優(yōu)勢，并可以顯著降低早期DN患者的尿微量蛋白，改善其血管內皮損傷，防止早期DN的進展；柯千山[19]采用溫陽祛濕通絡法觀察對糖尿病周圍神經(jīng)病變多元醇代謝通路的影響，對照組服用彌可保片，結果顯示治療組能改善脛、排神經(jīng)感覺傳導速度(sNCv)，縮短動作電位潛伏期(LAT)，患者醛糖還原酶活性、紅細胞山梨醉含量均有下降，Na+，K+-ATP酶活性增高，說明溫陽祛濕通絡中藥可以改善DPN患者的紅細胞能量利用能力，在一定程度上改善血流變的病理狀態(tài)，提高周圍神經(jīng)傳導速度，并且通過抑制紅細胞AR活性、減少紅細胞山梨醇含量從而抑制多元醇代謝通路來改善糖尿病周圍神經(jīng)病變。

2.3.2其他治療 中醫(yī)的特色療法如針灸、推拿療法，在糖尿病的防治中也發(fā)揮了作用。宋玉明等[20]用針灸對35 例糖耐量患者進行治療，研究結果表明總有效率90%；劉焰剛等[21]將臨床診斷的IGT患者經(jīng)基礎治療(包括控制飲食、運動療法)，2周后血糖仍不能下降達滿意程度者，隨機歸入手法治療組及基礎治療組，2組療效比較差異有統(tǒng)計學意義，提示推拿手法對IGT的干預優(yōu)于單純基礎療法。

2.4中西醫(yī)結合治療 隨著中醫(yī)療法在改善患者癥狀的優(yōu)勢開始顯現(xiàn)，且人們認識到西藥各種不良反應對肝腎功能的損害，臨床醫(yī)師及患者本身更多的選擇了中西醫(yī)結合治療的方法，不僅可以使實驗室指標達標，而且可以適度的提高患者的生存質量。關勃等[22]用活血化瘀法配合達美康治療76例糖尿病患者，自擬活血降糖湯，與對照組單純服用西藥治療相比，總有效率明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)；孫鵬飛等[23]用益氣養(yǎng)陰方配合西藥治療50例糖尿病患者，總有效率明顯優(yōu)于對照組，說明中西醫(yī)結合治療具有更好的臨床療效；鄒曉慧等[24]用二冬湯合逐風通痹湯配合降糖藥治療糖尿病周圍神經(jīng)病變(DPN)，與對照組使用前列地爾和依帕司他片相比，在改善運動神經(jīng)傳導速度(MNCV)、感覺神經(jīng)傳導速度(SNCV) 及血液流變學方面明顯優(yōu)于對照組，且治療總有效率高于對照組，說明二冬湯合逐風通痹湯配合西藥治療DPN療效顯著；路永平等[25]采用益氣養(yǎng)陰活血法配合西藥治療糖尿病性心肌病(DC)，方選天王補心丹加減，結果顯示采用益氣養(yǎng)陰活血法能明顯改善DC患者的臨床癥狀，減少心律失常發(fā)生，使異常ST -T改變有所改善，效果明顯優(yōu)于單純西藥常規(guī)治療；郭振芳等[26]應用五苓散加味配合西藥治療糖尿病神經(jīng)源性膀胱患者，治療組患者治療后總有效率高于對照組。綜上可以發(fā)現(xiàn)，中西醫(yī)結合治療效果優(yōu)于單獨的西藥治療，說明中西醫(yī)結合療法在治療糖尿病及其并發(fā)癥方面具有一定優(yōu)勢。

3 問題與展望

縱觀近年來中西醫(yī)結合治療糖尿病及其并發(fā)癥的臨床概況可以發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)的整體觀念思想體現(xiàn)在糖尿病的治療上，即不僅僅把控制血糖作為單純的治療目標，而是通過全面控制各種并發(fā)癥的危險因素,延緩糖尿病及其并發(fā)癥的發(fā)生與發(fā)展。中醫(yī)通過整體觀念，對患者進行辨證論治，確定治則治法，再通過中藥組方配伍，對糖尿病及其并發(fā)癥進行防治。臨床治療上采用中西醫(yī)結合的治法不僅可以使各項化驗指標恢復，而且通過中藥復方的綜合調理作用可以改善患者臨床癥狀與體征，即通過控制各種并發(fā)癥的危險因素，來延緩并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展，從而減輕患者的痛苦，提高患者的生活質量。相比較單純的西藥治療，中醫(yī)藥療法可以減少西藥用量，相應地減少西藥對肝腎功能的損害，而且如針灸、推拿等中醫(yī)特色療法，在防治糖尿病方面也發(fā)揮了其優(yōu)勢，使患者的生存質量得到改善。另外，各種研究單味中藥在防治糖尿病及其并發(fā)癥的發(fā)病機制中的具體靶向作用的實驗也在進行，以期待對指導臨床用藥方面提供一定的理論依據(jù)，因中藥相對西藥來說安全性較高，其研究成果可長期應用于臨床治療。同時，中西醫(yī)結合療法也存在相應問題，如中醫(yī)藥應用整體觀念組方配伍，通過多系統(tǒng)、多途徑、多靶點發(fā)揮整體治療作用，其在改善臨床療效方面有顯著優(yōu)勢，但由于中藥復方過于復雜，其具體作用機制尚未十分明確，這也是今后中醫(yī)藥科研需要努力的方向之一。但是由于中西醫(yī)結合治療有明顯的臨床療效，故現(xiàn)代臨床治療上采用中西醫(yī)結合的方法還是有一定的應用價值。

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陳立勇，E-mail：chenle73@sina.com

10.3969/j.issn.1008-8849.2015.31.041

R587.1

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2015-04-05