司 浩，王慧敏

(江蘇省南京市浦口區(qū)中醫(yī)院，江蘇 南京 211800)

肛裂切除黏膜下移術(shù)治療慢性肛裂的療效觀察

司 浩，王慧敏

(江蘇省南京市浦口區(qū)中醫(yī)院，江蘇 南京 211800)

目的觀察和評價肛裂切除黏膜下移術(shù)治療慢性肛裂的臨床療效。方法將60例慢性肛裂住院患者隨機分為治療組和對照組，治療組采用肛裂切除黏膜下移術(shù)治療，對照組采用肛裂切除術(shù)治療，比較2組治愈率、創(chuàng)面愈合時間、術(shù)后并發(fā)癥及肛門功能的差異。結(jié)果治療組在創(chuàng)面愈合時間、術(shù)后肛門疼痛及肛門出血方面明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)，治療組治愈率、并發(fā)癥(術(shù)后尿潴留、肛緣水腫、切口感染、肛門狹窄)與對照組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論肛裂切除黏膜下移術(shù)治療慢性肛裂療效確切，具有創(chuàng)傷小、疼痛輕、愈合快、肛門功能維護良好等優(yōu)勢。

慢性肛裂；肛裂切除黏膜下移術(shù)；肛裂切除術(shù)

肛裂指肛管皮膚全層縱行裂開而形成的潰瘍，可見于各個年齡段，其發(fā)病率無性別差異[1]。慢性肛裂是引起嚴(yán)重肛痛便血的最常見病因且多不能自愈，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[2]。目前手術(shù)仍是慢性肛裂的最佳治療手段。近年來，我院采用肛裂切除黏膜下移術(shù)治療慢性肛裂，在達到治療目的的同時，可明顯緩解術(shù)后疼痛并加速創(chuàng)面愈合。現(xiàn)總結(jié)報道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 所有病例均為我院肛腸科2013年6月—2014年9月住院患者，參照國家中醫(yī)藥管理局1994年頒布的《中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)》中的“中醫(yī)肛腸科病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)”[3]確診，參照《中華肛腸病學(xué)》及2002年廈門肛腸會議通過的肛裂診斷標(biāo)準(zhǔn)進行分期，且分期均為慢性肛裂Ⅱ期、Ⅲ期患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合上述Ⅱ期或Ⅲ期肛裂診斷標(biāo)準(zhǔn)，病程持續(xù)6周以上，保守治療無效，無手術(shù)禁忌證；②年齡18～70歲；③自愿參加本試驗，并簽署知情同意書。排除伴有嚴(yán)重心腦血管病、血液病、糖尿病、肝腎等重要器官疾病及精神疾病者；伴有結(jié)核、克羅恩病、艾滋病等所致特異性感染者；或伴有局部化膿及皮下瘺的慢性肛裂、脫肛、結(jié)直腸腫瘤、潰瘍性結(jié)腸炎等其他肛腸疾病者；妊娠、哺乳期婦女或女性月經(jīng)期；拒絕接受手術(shù)治療者等。剔除和脫落標(biāo)準(zhǔn)：①臨床資料不全等影響判斷療效者；②中途主動退出或出院后失訪者；③觀察對象發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)事件或出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥等不宜繼續(xù)接受試驗者。按1∶1對照原則分為2組：治療組30例，男13例，女17例；年齡19～60(36.1±9.8)歲；病程0.6～13(3.1±2.7)年；其中Ⅱ期肛裂15例，Ⅲ期肛裂15例。對照組30例，男14例，女16例；年齡23～63(41.2±12.3)歲；病程0.4～11(2.9±2.5)年；其中Ⅱ期肛裂16例，Ⅲ期肛裂14例。2組年齡、性別、病程及臨床分期比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法

1.2.1術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前完善各項常規(guī)檢查，術(shù)前備皮，術(shù)前談話及簽字，交代術(shù)中和術(shù)后注意事項，以取得患者理解和配合。術(shù)前排空大小便，并給予清潔灌腸。

1.2.2手術(shù)方法 治療組采用肛裂切除黏膜下移術(shù)。①麻醉和擴肛：患者取側(cè)臥位，常規(guī)消毒肛管肛門周圍皮膚和直腸黏膜下段，用1%利多卡因20mL菱形局部浸潤麻醉肛管,使肛門充分放松。雙手示指、中指涂石蠟油，四指擴肛持續(xù)5min，直至指感肛門松弛滿意為佳。②肛裂切除:用血管鉗鉗夾在肛裂的兩邊，牽拉肛裂的皮瓣，以確定創(chuàng)面的范圍，用手術(shù)刀逐步切除肛裂的三角形皮膚至齒線位置，同時使后位黏膜充分下移，保證引流通暢。從后向前切除皮片，用手術(shù)刀垂直切開內(nèi)括約肌纖維，直到肛門足夠松弛。延長后位切口，外括約肌肌束切到不至于形成階梯狀而影響引流效果為止。③黏膜下移:游離皮瓣，切斷肛裂下部分內(nèi)括約肌，松解肛門，一直切除到肛裂頂部。在切開皮片時，要用2把血管鉗固定皮片。充分暴露創(chuàng)面，再用1把血管鉗固定黏膜，用紗布的一角使黏膜充分松弛，使其分離的部分足夠深，然后用血管鉗將黏膜充分下移。用2/0可吸收薇喬線分別縫合3～6針，充分固定下移黏膜至暴露的內(nèi)括約肌上，部位在齒線以下為宜。創(chuàng)面填塞止血海綿，外加紗布敷料加壓包扎固定。對照組采用肛裂切除術(shù)：患者取側(cè)臥位，常規(guī)消毒肛管肛門周圍皮膚和直腸黏膜下段，用1%利多卡因20mL菱形局部浸潤麻醉肛管,使肛門松弛滿意。沿肛裂潰瘍正中做縱行切開，上至齒線，下至裂口外端0.5～1.0cm，切開深度以切開潰瘍中心，切斷暴露的部分內(nèi)括約肌至手指無緊縮感為度。同時將哨兵痔、肥大肛乳頭、皮下瘺、感染的肛竇等病變組織一并切除，再將裂損邊緣增殖部分修剪整齊。仔細檢查創(chuàng)面無活動性出血，創(chuàng)面填塞止血海綿，外加紗布加壓包扎。

1.2.3術(shù)后處理 2組患者均采用以下術(shù)后處理：①術(shù)后控制排便24h；②選用適當(dāng)、足量抗生素靜脈滴注3d以預(yù)防創(chuàng)面感染；③術(shù)后第2天起每日換藥前予荊黃熏洗液100mL兌水至2 500mL，熏洗坐浴15min，肛腸科常規(guī)換藥每日早晚各1次，換藥后給予局部微波治療10min，直至創(chuàng)面完全愈合。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1療效判斷標(biāo)準(zhǔn) 參照國家中醫(yī)藥管理局1994年《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》制定的肛裂療效評定標(biāo)準(zhǔn)[3]。治愈:癥狀消失，裂口愈合；好轉(zhuǎn):癥狀改善，裂口或創(chuàng)面縮??；未愈:癥狀無改善，裂口無變化。

1.3.2肛門疼痛 采用視覺模擬疼痛評分法(visualanaloguescale，VAS)，記錄2組術(shù)后第1天、第3天、第5天、第7天統(tǒng)一時相點疼痛指數(shù)。

1.3.3肛門出血 分為4級：①無便血，記0分；②僅手紙帶血，記2分；③點滴而下，記4分；④呈噴射狀或線狀流下，記6分。記錄2組術(shù)后第3天、第14天、1個月肛門出血情況評分。

1.3.4創(chuàng)面愈合時間 記錄從手術(shù)日至創(chuàng)面完全愈合所需的天數(shù)。

1.3.5術(shù)后并發(fā)癥 包括術(shù)后尿潴留、肛緣水腫、術(shù)后感染、發(fā)熱及肛門失禁等。①尿潴留按以下評分：自行排出記0分；排尿不暢(需熱敷、聽流水聲等)記1分；排尿困難,需行導(dǎo)尿記2分，于術(shù)后當(dāng)天記錄尿潴留評分。②肛緣水腫按以下評分：創(chuàng)面無水腫記0分；創(chuàng)面水腫≤肛周1/4圈記2分；創(chuàng)面水腫>肛周1/4圈而≤1/2圈記4分；創(chuàng)面水腫>肛周1/2圈記6分，于術(shù)后第3天、第7天記錄評分。③術(shù)后感染、發(fā)熱、術(shù)后3個月隨訪肛門失禁情況均予以記錄。

2 結(jié) 果

2.1總療效比較 2組患者治愈率相近，均在90%以上，經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組總療效比較

2.2術(shù)后肛門疼痛情況比較 術(shù)后第1天、第3天、第5天、第7天治療組肛門疼痛程度明顯輕于對照組(P均<0.05)。見表2。

表2 2組術(shù)后VAS疼痛指數(shù)比較

2.3術(shù)后肛門出血情況評分比較 術(shù)后第3天、第14天治療組肛門出血情況與對照組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后1個月2組出血情況比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 2組肛門出血情況比較，分)

2.4創(chuàng)面愈合時間比較 術(shù)后治療組創(chuàng)面愈合時間為(16.34±3.57)d，對照組為(21.17±6.48)d，治療組明顯短于對照組(P<0.05)。

2.5術(shù)后并發(fā)癥 術(shù)后當(dāng)天治療組尿潴留情況與對照組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后第3天、第7天治療組肛緣水腫與對照組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。2組術(shù)后3 d內(nèi)均無術(shù)后感染、發(fā)熱，經(jīng)過3個月隨訪，亦均未出現(xiàn)肛門失禁。見表4。

表4 2組術(shù)后當(dāng)天尿潴留與術(shù)后第3天、第7天肛緣水腫情況比較

3 討 論

肛裂的病因和發(fā)病機制目前尚不完全明確，較為公認(rèn)的觀點認(rèn)為高括約肌張力誘發(fā)肛管后中線供血不良是原發(fā)性慢性肛裂的病因；肛裂的本質(zhì)是缺血性潰瘍，是因內(nèi)括約肌痙攣誘發(fā)肛后血供嚴(yán)重不足所致，治療中應(yīng)盡力解除缺血—痙攣—更缺血這一惡性循環(huán)[4]。因此，對于慢性肛裂的治療應(yīng)該是降低內(nèi)括約肌張力，使肛管皮膚血液供應(yīng)恢復(fù)正常，從而提高治愈率。治療慢性肛裂的手術(shù)方法眾多，每種方法都各有優(yōu)缺點和適應(yīng)證。其中內(nèi)括約肌切斷術(shù)是公認(rèn)的治療慢性肛裂金標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式[5]。本術(shù)式療效確切，術(shù)后較少復(fù)發(fā)，但創(chuàng)傷較大，愈合時間長，術(shù)后可出現(xiàn)鎖孔畸形、腸液外溢、肛門潮濕等后遺癥。同時，近幾年運用較廣泛的肛裂切除術(shù)作為一種保護內(nèi)括約肌的手術(shù)方式，雖然一并切除了哨兵痔、肥大肛乳頭及皮下瘺等病變組織，創(chuàng)面引流通暢，但切除皮膚組織過多，愈合遲緩，瘢痕過大?，F(xiàn)在肛裂的治療愈發(fā)重視內(nèi)括約肌的保護，避免使其損傷，肛裂切除黏膜下移術(shù)治療慢性肛裂順應(yīng)了這一理念，在歐洲國家運用廣泛[6-7]，且取得了相當(dāng)滿意療效，已經(jīng)逐漸作為代替?zhèn)确絻?nèi)括約肌切斷術(shù)的首選術(shù)式[8]，但國內(nèi)鮮見相關(guān)臨床報道。

肛裂術(shù)后肛門疼痛是每一位醫(yī)生和患者都必須面對的問題，臨床上多種治療慢性肛裂手術(shù)方式造成損傷范圍及創(chuàng)面較大，加上排便時傷口受到糞便的刺激和污染，加重括約肌痙攣，是術(shù)后疼痛加劇的主要因素。肛裂切除黏膜下移術(shù)將下移的直腸黏膜覆蓋肛裂切口，縮小了手術(shù)創(chuàng)面，減少了組織損傷。同時，亦減少了術(shù)后排便時糞便的刺激和污染機會，將術(shù)后疼痛不適感降到了最低。因此，這正是治療組術(shù)后肛門疼痛程度及出血方面優(yōu)于對照組的原因。從術(shù)后并發(fā)癥來看，2組術(shù)后尿潴留、肛緣水腫、術(shù)后感染、發(fā)熱比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，隨訪3個月均未發(fā)生肛門狹窄及肛門失禁等嚴(yán)重并發(fā)癥，充分證明了本術(shù)式具有良好的安全性，患者也易于接受。

微創(chuàng)理念和微創(chuàng)技術(shù)是現(xiàn)代外科最重要的內(nèi)容之一,也是肛腸外科未來發(fā)展的方向與目標(biāo)[9]。微創(chuàng)技術(shù)同樣可應(yīng)用于慢性肛裂手術(shù)治療中，本術(shù)式順應(yīng)了外科微創(chuàng)化的發(fā)展趨勢，在達到徹底根治肛裂目的的同時，可明顯減輕術(shù)后肛門疼痛，減少出血，縮短療程，提高患者舒適度，最大限度減少肛管組織損傷，維護肛門功能。本組研究亦顯示，治療組創(chuàng)面愈合時間明顯短于對照組，且術(shù)后無肛門并發(fā)癥發(fā)生。因本術(shù)式采用縫合方法，較開放切口存在感染的可能性，所以不適用于局部化膿感染及合并皮下瘺的慢性肛裂患者。當(dāng)然，為了提高本手術(shù)成功率，要重視術(shù)中嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，重視術(shù)后規(guī)范換藥等環(huán)節(jié)。

綜上所述，本術(shù)式為臨床提供了一種新的慢性肛裂治療手段，較傳統(tǒng)手術(shù)方法具有顯著的優(yōu)越性，能有效根治肛裂，提高患者生活質(zhì)量，具有良好的社會和經(jīng)濟效益，值得進一步深入研究，并在臨床推廣應(yīng)用。

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1008-8849(2015)31-3515-03

2015-01-15