孫建琴,陳紅英，張芳菊

(湖北省十堰市太和醫(yī)院(湖北醫(yī)藥學院附屬醫(yī)院)，湖北 十堰 442000)

血管內低溫治療重型顱腦損傷的綜合護理研究

孫建琴,陳紅英，張芳菊

(湖北省十堰市太和醫(yī)院(湖北醫(yī)藥學院附屬醫(yī)院)，湖北 十堰 442000)

目的評價綜合護理在血管內低溫治療重型顱腦損傷中的應用效果。方法將90例重型顱腦損傷患者隨機分為綜合護理組(45例)和常規(guī)護理組(45例)，2組均接受神經(jīng)外科治療，常規(guī)護理組給予常規(guī)護理，綜合護理組采用整體護理方法對患者進行護理。記錄2組患者的病死率、GOS綜合評分、患者護理滿意度、護理工作量、住院時間、ICU時間及治療費用。結果治療期間，綜合護理組無低血壓、心律失常、凝血障礙、血電解質紊亂等低溫并發(fā)癥出現(xiàn)。常規(guī)組出現(xiàn)低血壓1例，血電解質紊亂1例，經(jīng)治療后好轉。護理干預后綜合護理組GOS評分明顯高于常規(guī)護理組，病死率明顯低于常規(guī)護理組，護理工作量明顯少于常規(guī)護理組，ICU時間和住院時間短于常規(guī)護理組(P均<0.05)。2組住院費用比較差異無統(tǒng)計學意義。結論綜合護理可有效降低病死率，治療時并未出現(xiàn)嚴重低溫并發(fā)癥，安全有效可靠，可有效減少護理工作量、住院時間，住院費用與常規(guī)護理方法相當。

血管內低溫治療；重型顱腦損傷；護理

顱腦損傷是由于頭部受到直接或者間接暴力作用后出現(xiàn)的頭皮挫裂傷、出血紅腫、顱骨骨折甚至腦組織挫裂傷、出血等，如情況嚴重或不及時治療可進一步造成腦缺血、顱內血腫、腦水腫，進而引起頭痛、嘔吐甚至出現(xiàn)昏迷等顱內壓升高癥候群[1]。2009年3月—2014年5月我院診治90例重型顱腦損傷患者，并對其進行綜合護理與常規(guī)護理比較研究，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選擇上述時期我院就診的重型顱腦損傷患者90例，將患者隨機分為2組：綜合護理組45例，男32例，女13例；年齡21～52歲，平均43歲；發(fā)病至入院時間4.3～8.0h，平均6.4h;硬膜外血腫10例，硬膜內血腫9例，顱內出血3例，腦挫裂8例，腦干損傷2例，腦疝1例，彌漫性顱腦損傷4例，外傷性蛛網(wǎng)膜下出血3例。常規(guī)護理組45例，男34例，女11例；年齡18～61歲，平均43歲；發(fā)病至入院時間3.9～6.7h，平均5.9h。2組年齡、性別、入院治療時間等資料具有可比性。

1.2方法 2組均給予常規(guī)神經(jīng)外科治療與護理。均采用血管內低溫治療，目標溫度為32～35 ℃，在誘導低溫時使用最大速度2 ℃/h，用盡可能短的時間達到目標溫度。治療時間通常為4～7d，復溫速率一般為0.10～0.25 ℃/h，直腸目標溫度為36.5～37 ℃。

1.2.1常規(guī)治療組 進行常規(guī)的抗感染護理，保持患者病房及患者身體的清潔度，必要時運用抗生素?；颊咭^對臥床休息，防止劇烈的活動或搬動導致再次出血。嚴格檢查患者的心率、脈搏、體溫等各項生命體征，尤其是要對患者的血壓進行嚴格的監(jiān)測，在醫(yī)師的指導下運用降壓藥來控制患者的血壓；控制顱內壓，防止二次出血，積極改善患者的血液循環(huán)。對患者的飲食進行調整，保持患者飲食清淡營養(yǎng)，并保持患者大便通暢。

1.2.2綜合護理組

1.2.2.1常規(guī)的?？谱o理 患者保持絕對的臥床休息；給予常規(guī)抗感染護理；嚴格檢查患者的心率、脈搏、體溫等各項生命體征，尤其是要對患者的血壓進行嚴格的監(jiān)測，在醫(yī)師的指導下運用降壓藥來控制患者的血壓；控制顱內壓，防止二次出血，積極改善患者的血液循環(huán)。

1.2.2.2心理護理 患者及患者家屬情緒在患者術后存在波動，比較容易出現(xiàn)焦慮不安和恐懼等不良情緒。護理人員要密切觀察患者的情緒，及時發(fā)現(xiàn)患者的不良情緒，要鼓勵安慰患者，耐心對患者及患者家屬進行相關疾病知識的講解，讓患者了解自身的病情，保持一個相對輕松愉快的心情，積極樂觀地面對疾病，配合治療。

1.2.2.3康復護理 對患者進行早期訓練，在患者各項生命體征穩(wěn)定時進行床上簡單活動，或在家屬幫助下進行被動運動。從局部開始，從小關節(jié)開始，從被動運動過渡到主動運動，循序漸進，讓患者慢慢養(yǎng)成習慣。在患者的各項生命體征進一步穩(wěn)定時嘗試下床活動，以慢走、散步等有氧運動為主，以患者的體力和身體適宜為度，避免劇烈的運動和長時間的運動。

1.2.2.4飲食護理 讓患者進食清淡營養(yǎng)、低鈉低鹽飲食，防止水腫。根據(jù)患者的體質量計算患者每日需要的總能量。保證患者蛋白質的攝入，盡量給予高蛋白飲食，尤其是優(yōu)質蛋白的攝入；控制患者脂肪的攝入，要求飽和脂肪酸的攝入占總脂肪攝入量的一般以上；多食蔬菜水果，確保纖維素的攝入量足夠以保持大便通暢。

1.2.2.5并發(fā)癥的預防護理 長期臥床會使患者呼吸道受阻，痰液易阻滯在氣道上，發(fā)生肺部感染，故應及時給患者拍背，讓患者頭偏向一側，將頭部抬高15°～20°，并盡量減少甜食的攝入以防止生痰；長時間臥床患者須在床上大小便，容易造成泌尿系感染，應要幫助患者翻身，保持二陰清潔，并保持尿管清潔并盡早拔除，如許可盡早下床大小便，同時要嚴格遵守無菌操作，防止醫(yī)源性感染；術后患者容易并發(fā)消化道出血，為此手術后2～3d給予流質；后期給予易消化、好吸收、松軟營養(yǎng)的食物以減輕消化道負擔。長期臥床者易發(fā)生褥瘡，定期為患者換洗被褥，擦洗身體。

1.3觀察指標 ①GOS評分。評分標準：雖有輕度缺陷，但可以恢復正常良好生活為5分；雖有輕度殘疾，但可在保護下工作可獨立生活為4分；日常生活仍需照料，重度殘疾為3分；僅有能隨著睡眠/清醒周期眼睛睜閉等最小反應的植物生存為2分；死亡為1分。②對患者護理滿意度進行問卷調查，調查表共分18項，每項包括：非常滿意，滿意，尚可，不滿意，很不滿意五項，以非常滿意和滿意人數(shù)計算患者滿意率，即護理滿意度=(非常滿意人數(shù)+滿意人數(shù))/總人數(shù)×100%。比較2組的護理滿意度。③統(tǒng)計2組的護理工作量及治療費用。④記錄2組并發(fā)癥發(fā)生情況及死亡情況。

2 結 果

2.12組病死率比較 綜合護理組存活34例，死亡11例，病死率24%；常規(guī)護理組存活26例，死亡16例，病死率36%。綜合護理組病死率明顯低于常規(guī)護理組(2=2.664,P<0.05)。

2.22組GOS評分情況比較 綜合護理組GOS評分情況明顯優(yōu)于常規(guī)護理組(P<0.05)。見表1。

表1 2組GOS評分對比 例

2.32組患者對護理工滿意度比較 綜合護理組的護理滿意度明顯高于對照組(2=1.752,P<0.05)。見表2。

表2 2組患者對護理工作滿意度比較 例(%)

2.42組護理工作量比較 2組維持低溫和防止低溫并發(fā)癥等方面護理工作量比較差異有統(tǒng)計學意義(P均<0.05)。見表3。

2.52組住院時間、ICU時間、住院治療費用比較 2組住院時間、ICU時間比較差異有統(tǒng)計學意義(P均<0.05),2組住院治療費用比較差異無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。見表4。

2.62組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 綜合護理組無低血壓、心律失常、凝血障礙、血電解質紊亂等低溫并發(fā)癥出現(xiàn)。常規(guī)護理組出現(xiàn)低血壓1例，血電解質紊亂1例，經(jīng)治療后好轉。

表3 2組護理工作量比較

表4 2組住院時間、ICU、住院總費用比對

3 討 論

重型顱腦損傷在日常生活中是一種很常見的損傷類疾病[2]。當GCS在3～8分范圍內，受傷后昏迷時間達到6 h以上或者在受傷后1 d內意識惡化并再次昏迷6 h以上時，則可以被劃分為重型顱腦損傷[3]。由于此類患者傷及中樞神經(jīng)系統(tǒng)，病死率為36.9%～70.2%,致殘率也極高[4]。重型顱腦損傷患者會出現(xiàn)由于多種原因引起的高熱，致使腦部的耗氧量急劇增高，使得顱內壓增高，是形成腦疝的誘因，還可能使毛細血管通透性增大形成腦水腫[5]。為避免誘發(fā)更為嚴重的病癥，臨床上常采用降溫治療。降溫治療可區(qū)分為輕度低溫33～35 ℃、中度低溫28～32 ℃、深度低溫17～27 ℃和超深低溫16 ℃以下[6]。為盡可能對腦部進行保護，臨床上常使用輕中度低溫28～35 ℃進行治療，現(xiàn)今已把此部分劃分為亞低溫。由于32 ℃以下會引起低血壓和心律失常等并發(fā)癥，故在治療重型顱腦損傷時常選用32～35 ℃。亞低溫治療方式有血管內低溫治療和傳統(tǒng)低溫治療[7]。血管內低溫治療包括降溫冷卻作用的體外機，并把冷卻液灌注到主管的泵和能插入患者下腔靜脈的具有冷熱交換作用的導管，利用溫度控制的無菌生理鹽水在球囊導管(位于中心靜脈)中內進行密閉循環(huán)，鹽水不會進入患者體內，同時患者體液也不會流失，通過血液的循環(huán)流動達到降溫效果，可快速有效降溫[8]。

顱腦損傷患者多有血壓增高表現(xiàn)，應注意定時測量患者血壓，如血壓增高要服用降壓藥控制血壓在正常范圍，防止高血壓引起二次出血；患者患病后多有焦慮不安和恐懼心理，護士要耐心向其解釋疾病相關知識的講解，使患者做到心中有數(shù)，積極樂觀面對疾??；患者多有活動受限，在各項生命體征穩(wěn)定后要進行康復護理，根據(jù)患者自身條件制定訓練強度，促進早日康復；有的顱腦損傷患者經(jīng)亞低溫治療后出現(xiàn)水腫現(xiàn)象，應指導進食清淡營養(yǎng)、易消化低鈉低鹽食物；對于長期臥床患者要定時給患者翻身拍背，訓練患者床上大小便，定期翻身擦洗身體，防止褥瘡。本研究發(fā)現(xiàn)，綜合護理組降至標準體溫的時間比常規(guī)護理組更短；治療期間，綜合護理組無低血壓、心律失常、凝血障礙、血電解質紊亂等低溫并發(fā)癥出現(xiàn)。治療3個月后，綜合護理組GOS評分明顯好于常規(guī)護理組；綜合護理組可有效減少患者在ICU觀察時間和住院時間。2組住院治療費用比較差異無統(tǒng)計學意義。

綜上，血管內低溫治療對于重癥顱腦損傷的有效性及安全性高，具有良好的治療價值和廣闊的應用前景，而綜合護理能明顯縮短患者住院時間、ICU時間、減少醫(yī)療費用和護理工作量，提高存活率。

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10.3969/j.issn.1008-8849.2015.31.040

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1008-8849(2015)31-3523-03

2014-11-10