孫仕華+席永斌+王經(jīng)韜+李文祥

摘要：目的 探討研究經(jīng)轉(zhuǎn)子髓芯股骨頭擴(kuò)大減壓聯(lián)合自體松質(zhì)骨植骨治療早期股骨頭壞死（ONFH）的療效。方法 從2009年～2012年，本組37例61髖，男23例40髖，女14例21髖；年齡27～59歲，平均41.6歲 （FicatⅡ-III期）（塌陷前期）患者行經(jīng)轉(zhuǎn)子髓芯股骨頭擴(kuò)大減壓、徹底清除死骨并自體髂骨松質(zhì)骨顆粒打壓植骨治療。術(shù)前采用Harris評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行患髖評(píng)分。術(shù)后予以對(duì)癥治療，定期隨訪、Harris評(píng)分、拍片復(fù)查。結(jié)果 本組所有病例均獲得了隨訪，平均2.5年。優(yōu)17例，良16例，可3例，差1例，優(yōu)良率89.2%。結(jié)論 經(jīng)轉(zhuǎn)子髓芯股骨頭擴(kuò)大減壓聯(lián)合自體松質(zhì)骨植骨治療早期股骨頭壞死（ONFH）近期臨床療效滿意。

關(guān)鍵詞：股骨頭壞死；股骨頭擴(kuò)大減壓；骨移植

我院自2009～2012年研究應(yīng)用經(jīng)轉(zhuǎn)子髓芯股骨頭擴(kuò)大減壓聯(lián)合松質(zhì)骨植骨治療37例（61髖）股骨頭缺血壞死患者，取得了明顯的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組37例61髖，男23例40髖，女14例21髖；年齡27～59歲，平均41.6歲。引起股骨頭壞死的發(fā)病原因：特發(fā)性股骨頭缺血壞死7例，皮質(zhì)激素相關(guān)性股骨頭缺血壞死14例，酒精性股骨頭缺血壞死13例，妊高癥產(chǎn)后股骨頭缺血壞死3例。其中雙側(cè)股骨頭缺血壞死24例，單側(cè)股骨頭缺血壞死13例。按Ficat分期法分類[1]，I期9例12髖，Ⅱ期22例40髖，Ⅲ期6例9髖。術(shù)前所有患者均有腹股溝區(qū)域疼痛不適，髖關(guān)節(jié)和/或膝關(guān)節(jié)疼痛癥狀；術(shù)前所有患者均行髖關(guān)節(jié)正斜位x線片、MRI及CT檢查，術(shù)后病理活檢證實(shí)；入院時(shí)均行患髖Harris評(píng)分，并記錄髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度；術(shù)后1、2、3、6個(gè)月門診隨訪，以后每年門診隨訪至少1次，每次行X 線片檢查，必要時(shí)行MRI復(fù)查，并行患髖Harris評(píng)分。

1.2 方法 硬膜外麻醉或蛛網(wǎng)膜下腔麻醉，患者取仰臥位，患髖墊高以消除股骨頸前傾角為宜。常規(guī)消毒鋪單，在患側(cè)髂前上棘處髂骨內(nèi)外側(cè)骨板之間取適量松質(zhì)骨顆粒備用；于大轉(zhuǎn)子下約2cm經(jīng)皮、股骨頸至股骨頭壞死區(qū)鉆入一枚克氏針為導(dǎo)針，"C"型臂正側(cè)位透視，如位置欠佳，可以以第一根克氏針為參考，鉆入第二枚導(dǎo)針，選取并保留最佳位置導(dǎo)針，以進(jìn)針點(diǎn)為中心切長約1cm皮膚切口，沿克氏針針套入套筒，分離周圍軟組織，直至股骨干轉(zhuǎn)子下骨皮質(zhì)，助手固定最大孔徑套筒，置入環(huán)鉆固定器并與股骨干錘擊固定，然后用環(huán)鉆鉆開股骨干骨皮質(zhì)，進(jìn)入股骨頸髓腔，直達(dá)股骨頭壞死病灶中心，距離股骨頭軟骨面下4～5mm為宜，退出空心鉆及導(dǎo)針，取活檢標(biāo)本送病理檢查，所得外側(cè)皮質(zhì)骨柱及沿轉(zhuǎn)子間、股骨頸減壓通道所取的松質(zhì)骨留用。用特殊骨刀進(jìn)入股骨頭，緩慢張開單刀或雙刀旋轉(zhuǎn)行股骨頭壞死病灶擴(kuò)大減壓清除，按術(shù)前X線片、CT及MRI定位，以及"C"型臂正側(cè)位透視，決定骨刀展開及旋轉(zhuǎn)的弧度，以及前進(jìn)的距離，注意防止穿透軟骨面。刮匙刮除、沖洗并吸除死骨碎屑，通過髓芯減壓通道置入打壓植骨器械，并通過植骨器邊退邊打壓向股骨頭內(nèi)植入所取自體髂骨松質(zhì)骨顆粒，至股骨頭頸交界處，取出打壓植骨器械，將股骨外側(cè)皮質(zhì)骨柱及沿轉(zhuǎn)子間、股骨頸減壓通道所取的松質(zhì)骨原位回植。

術(shù)后3w內(nèi)禁止負(fù)重，3w后下地扶拐部分負(fù)重行走，然后逐漸過渡至完全負(fù)重。術(shù)后1、2、3、6個(gè)月門診隨訪，以后每年門診隨訪至少1次，每次行X線片檢查，必要時(shí)行MRI復(fù)查，并行患髖Harris評(píng)分，隨訪觀察比較患髖Harris評(píng)分變化、影像學(xué)進(jìn)展及是否行人工關(guān)節(jié)置換術(shù)。

2結(jié)果

療效評(píng)價(jià)采用了1993年9月3～7日在北戴河召開的股骨頭缺血壞死專題討論會(huì)上修定的髖關(guān)節(jié)功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，依據(jù)疼痛、生活能力、關(guān)節(jié)活動(dòng)度及行走距離四項(xiàng)進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，每項(xiàng)分為6級(jí)，1級(jí)最差，6級(jí)最好；按不同時(shí)間，不同關(guān)節(jié)進(jìn)行記錄；療效總評(píng)定：優(yōu)≥80分；良≥60分；可≥40分；差<40分。本組37例隨訪1～3年，平均2.5年。優(yōu)17例，良16例，可3例，差1例，優(yōu)良率89.2%。Harris評(píng)分由術(shù)前平均67分提高到末次隨訪時(shí)的88分。所有病例無感染，無術(shù)后股骨轉(zhuǎn)子間或股骨頸骨折發(fā)生，無1例行髖關(guān)節(jié)置換治療。（典型病例見圖1～圖3）.

3討論

股骨頭壞死常為無菌性壞死，其致殘率高、病程長，療效差[2]。其機(jī)制為股骨頭血液循環(huán)障礙引起骨壞死吸收與修復(fù)重建，逐漸出現(xiàn)股骨頭軟骨下骨囊性變，股骨頭塌陷，甚至發(fā)展成髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎[3]。Young Min Kim MD等報(bào)道約85%塌陷前期ONFH患者，在2年內(nèi)因?yàn)闆]有及時(shí)治療，病情發(fā)展出現(xiàn)股骨頭塌陷、髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎而需行關(guān)節(jié)置換。由于該病患者大多數(shù)為中青年。病程長而致殘率高，受到廣泛關(guān)注，治療方法很多，但療效多不滿意。因此，臨床上盡可能早期診斷，早期治療，采取有效的干預(yù)措施，延緩病情發(fā)生發(fā)展，保留自體股骨頭，避免或延緩關(guān)節(jié)置換，對(duì)塌陷前期ANFH患者具有非常重要的意義。

治療早期ONFH的方法很多，治療措施主要集中在如何重建股骨頭的血供，防止股骨頭塌陷。其治療基本遵循治療股骨頭壞死的去除死骨、回復(fù)外形和促進(jìn)成骨的基本三原則。自上世紀(jì)60年代，人們相繼提出髓芯減壓結(jié)合或不結(jié)合植骨術(shù)、帶或不帶游離血管蒂腓骨或髂骨植骨術(shù)、粗隆間旋轉(zhuǎn)或內(nèi)外翻截骨術(shù)等等多種治療股骨頭壞死的手術(shù)技術(shù)。在眾多的治療方法中，股骨頭髓芯減壓相比療效肯定，創(chuàng)傷小，失敗后也不影響關(guān)節(jié)置換，是目前最常用的治療塌陷前期ONFH的外科技術(shù)。其理論依據(jù)是股骨頭壞死發(fā)生的骨內(nèi)高壓學(xué)說，通過中心減壓可降低股骨頭內(nèi)壓，增加頭內(nèi)血液循環(huán)，刺激減壓隧道內(nèi)血管生長，促進(jìn)壞死骨的爬行替代，在壞死骨與活骨的鄰近部位形成新骨。但由于死骨過多，此過程受阻而不能將死骨完全吸收，不能徹底解決股骨頭的修復(fù)問題，股骨頭出現(xiàn)囊性變，股骨頭塌陷，繼而出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎。因此關(guān)節(jié)外科學(xué)界一致認(rèn)為將死骨清除，輔助植以新骨是治療塌陷前期ONFH的一種積極有效的方法，在清除壞死骨的同時(shí)植入新骨，防止股骨頭塌陷，改善了股骨頭區(qū)域微循環(huán)，促進(jìn)新骨成活，加強(qiáng)股骨頭軟骨下支撐，使股骨頭內(nèi)宿主骨及植骨得到修復(fù)和重建，保留自體股骨頭。

新鮮自體骨，能夠提供較多活的細(xì)胞，因此其成骨潛能力較大，特別是松質(zhì)骨，其體表面積較大，骨小梁表面同時(shí)存在具有成骨潛能的效應(yīng)細(xì)胞和活性結(jié)構(gòu)，具有生骨誘導(dǎo)活性，且爬行替代過程快，抗感染力較強(qiáng)，易形成顆粒骨，填充于骨缺損的任何裂隙，有利于新骨形成及新骨與宿主骨結(jié)合。實(shí)驗(yàn)證明股骨頭減壓植入帶髓松質(zhì)骨有利于血管生長，更好改善股骨頭內(nèi)微循環(huán)；Aubign研究發(fā)現(xiàn)股骨頭內(nèi)減壓后植骨促進(jìn)了血管的再生?？爹i德等股骨頭鉆孔減壓、植骨亦取得了較好的療效。

筆者采用自體髂骨松質(zhì)骨，用骨剪剪切松質(zhì)骨制成骨顆粒，利用髓芯減壓、股骨頭擴(kuò)大減壓，徹底清除死骨及硬化骨，降低股骨頭內(nèi)壓，植入新鮮自體松質(zhì)骨顆粒，充分填實(shí)股骨頭骨洞縫隙，并使顆粒骨得以均勻種植，為股骨頭提供一定支撐力，術(shù)后大多數(shù)病例立即獲得滿意股骨頭高度及外形恢復(fù)。本方法既保持了傳統(tǒng)的股骨頭髓芯減壓的優(yōu)越性，又準(zhǔn)確徹底清除病灶，減低頭內(nèi)高壓，改善了頭內(nèi)血液循環(huán)；植入新鮮自體松質(zhì)骨，既為股骨頭提供一定的力學(xué)支撐，又使新骨形成及骨修復(fù)較快較好。本組研究治療方法主要基于以下原理：①股骨頭擴(kuò)大減壓，打開了股骨頭壞死區(qū)域的封閉狀態(tài)，降低頭內(nèi)的壓力，減低周圍血管阻力，改善股骨頭的微循環(huán)，減輕患者疼痛癥狀；②盡可能清除股骨頭內(nèi)壞死骨及硬化骨，在股骨頭內(nèi)創(chuàng)造一個(gè)有利于血管再生、新骨生長的環(huán)境；③植入含有內(nèi)在攜帶具有骨誘導(dǎo)能力的細(xì)胞因子如骨形成蛋白、轉(zhuǎn)化生長因子、胰島素樣生長因子等的自體松質(zhì)骨，加速血管化進(jìn)程，誘導(dǎo)成骨，支撐股骨頭軟骨，防止股骨頭塌陷。本組37例股骨頭缺血壞死患者，術(shù)后明顯改善了功能和緩解了癥狀，髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分明顯升高，優(yōu)良率89.2%，臨床效果滿意。故筆者認(rèn)為髓芯股骨頭擴(kuò)大減壓聯(lián)合自體松質(zhì)骨植骨技術(shù)適合于早期股骨頭壞死的治療。

參考文獻(xiàn)：

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編輯/許言