·運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)·

關(guān)節(jié)徒手松動(dòng)術(shù)配合針灸推拿治療肩撞擊綜合征

巴震

(浙江體育職業(yè)技術(shù)學(xué)院, 浙江 杭州 311231)

摘要：目的：探討采用關(guān)節(jié)徒手松動(dòng)術(shù)配合針灸推拿方法治療肩撞擊綜合征的臨床療效。方法：將30例肩撞擊綜合征患者分為傳統(tǒng)的針灸推拿方法治療組(針推組)和針灸推拿方法結(jié)合關(guān)節(jié)徒手松動(dòng)術(shù)治療組(針推+松動(dòng)組)2組，比較2組在一個(gè)療程后的疼痛改善情況。結(jié)果：針推組和針推+松動(dòng)組患者在治療一個(gè)療程后疼痛均明顯改善，但針推+松動(dòng)組較針推組疼痛改善更為明顯。結(jié)論：采用關(guān)節(jié)徒手松動(dòng)術(shù)配合針灸推拿方法治療肩撞擊綜合征較傳統(tǒng)針灸推拿方法療效更好，值得推廣應(yīng)用。

關(guān)鍵詞：肩撞擊綜合征；關(guān)節(jié)徒手松動(dòng)術(shù)；針灸推拿；疼痛評(píng)分

收稿日期：2015-09-28

作者簡(jiǎn)介：巴震(1973-)，男，浙江平湖人，主治醫(yī)師，主要研究針灸推拿.

文章編號(hào)：1004-3624(2015)06-0119-04

中圖分類號(hào):G804.53

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

Abstract:Purpose ：To explore the clinical effect of the treatment of shoulder impingement syndrome by using the method of the manual mobilization of the joints combined with acupuncture and moxibustion. Methods: 30 patients with shoulder impingement syndrome were divided into 2 groups: the traditional acupuncture and massage treatment group(Acupuncture and massage group )and the acupuncture and massage combined with the treatment of the patients with the treatment of manual mobilization of the joints(Acupuncture and massage combined with joint mobilization group). Compare the 2 groups after a course of pain improvement. Results: The pain of acupuncture and massage group and acupuncture and massage combined with joint mobilization group were significantly improved after treatment for one course of treatment, However, the pain of acupuncture and massage combined with joint mobilization group was more obvious than that of another group. Conclusion: It is better for the treatment of shoulder impingement syndrome by acupuncture and massage combined with joint mobilization method, and it is worthy of popularization and application.

Treatment of Shoulder Impingement Syndrome by Using the Method of Manual

Mobilization of the Joints Combined with Acupuncture and Moxibustion

BA Zheng

(Zhejiang College of Sports, Hangzhou 311231, China)

Key words:shoulder impingement syndrome； manual mobilization of the joints； acupuncture and massage； pain score

肩撞擊綜合征又名“游泳肩”，用于特指游泳運(yùn)動(dòng)員因游泳動(dòng)作所引起的肩峰下撞擊綜合征和肩袖腱炎，以及與此相關(guān)的肩關(guān)節(jié)功能紊亂。游泳運(yùn)動(dòng)員肩關(guān)節(jié)的損傷發(fā)病率很高，國內(nèi)有文獻(xiàn)報(bào)道患者約占游泳運(yùn)動(dòng)員總數(shù)的40%，其中15%的運(yùn)動(dòng)員正常訓(xùn)練會(huì)受到影響，因此這是影響游泳運(yùn)動(dòng)員成績(jī)的重要原因之一[1]。如今，隨著全民健身的發(fā)展，健美操、羽毛球、高爾夫球等群眾體育項(xiàng)目的開展，肩撞擊綜合征發(fā)生率越來越高，嚴(yán)重干擾人們的正常生活。通常認(rèn)為針灸推拿等傳統(tǒng)治療方法在治療肩撞擊綜合征方面有一定的療效，但筆者根據(jù)肩撞擊綜合征發(fā)生發(fā)展的解剖生物力學(xué)原理，在傳統(tǒng)的針灸推拿方法基礎(chǔ)上結(jié)合關(guān)節(jié)徒手松動(dòng)術(shù)治療，臨床上取得了更好的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料和方法

1.1一般資料

選擇2014年1月～2015年9月浙江省游泳隊(duì)中以及中山醫(yī)院門診就診臨床確診為肩撞擊綜合征的患者30例，均排除骨關(guān)節(jié)疾病、神經(jīng)損傷等疾患，其中運(yùn)動(dòng)員23例、其他人員7例；男19例、女11例；年齡16～56歲，平均25.7±7.6歲；病程2～69周，平均4.32±3.8周。隨機(jī)將30例患者分為兩組，一組以傳統(tǒng)的針灸推拿方法治療(針推組)，另一組以針灸推拿方法結(jié)合關(guān)節(jié)徒手松動(dòng)術(shù)治療(針推+松動(dòng)組)。針推組共15例，其中運(yùn)動(dòng)員12例、其他人員3例；男9例、女6例；年齡平均26.1±5.6歲；病程平均4.83±5.8周。針推+松動(dòng)組15例，其中運(yùn)動(dòng)員11例、其他人員4例；男10例、女5例；年齡平均24.9±6.3歲；病程平均4.12±6.1周。兩組運(yùn)動(dòng)員比例、年齡、性別比例及病程比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2方法

1.2.1治療方法。①針灸：治療器具：華佗牌SDZ一Ⅱ型電子針療儀(蘇州醫(yī)療用品廠有限公司)。操作方法：用0.25mm×40mm一次性針灸針在岡上肌的止點(diǎn)(肱骨大結(jié)節(jié)部)直刺1針，針尖深達(dá)患處底部。距第一針左、右各1cm處各刺一針，60°斜刺，針尖稍向患處中心傾斜，但不傷及患處。另外，沿岡上肌走行，取秉風(fēng)、肩髂、肩髑穴，其中秉風(fēng)穴沿岡上肌長(zhǎng)軸45°斜刺，肩髂、肩髑穴直刺進(jìn)針。行提插捻轉(zhuǎn)手法，得氣后加電針，連續(xù)波，留針20min[2]。

②推拿：(1)推拿放松。醫(yī)者用輕柔的小魚際扌袞法、掌根及全掌按揉法在患肩及其周圍來回施手法，時(shí)間10min左右，以之使緊張痙攣的肌肉放松，肌張力降低，為下一步治療創(chuàng)造條件。(2)推拿理筋。醫(yī)者用較重的拇指或指關(guān)節(jié)點(diǎn)按揉肩峰下肱骨大結(jié)節(jié)處痛點(diǎn)，以能忍痛為度，點(diǎn)揉交替、三指彈撥肌腱、五指拿捏肌腹的手法進(jìn)行理筋，力度以患者自覺酸麻、重脹感為佳,重復(fù)操作5～8次。(3) 推拿整理。醫(yī)者雙手對(duì)掌搓揉患肩，拉患臂抖動(dòng)肩關(guān)節(jié)1～2min，紅花油為介質(zhì)全掌擦法患肩以透熱為度結(jié)束治療。

③關(guān)節(jié)徒手松動(dòng)術(shù)以增加肩峰下空間體積：(1)肩胛骨尾向滑行和翼行松解肩胛骨。尾向滑行：患者俯臥，肩胛骨在休息位置，醫(yī)者左手放在肩胛骨下角，以固定肩胛骨，右手從腹面將患者的肩胛骨抓住，醫(yī)者往后移動(dòng)身體重心帶動(dòng)手部將肩胛骨在背-內(nèi)-尾向上提，滑行關(guān)節(jié)。翼行：患者側(cè)臥，醫(yī)者用雙手把患者肩胛骨抓緊，患者肩峰處緊靠在醫(yī)者前胸(中間襯圈起的毛巾)，醫(yī)者右手從頭部抓著肩帶，左手抓著肩胛骨下角。當(dāng)身體壓著肩胛骨時(shí)，從肩胛骨下角提升整個(gè)肩胛骨并利用身體重心往后移帶動(dòng)手部將肩胛骨向外側(cè)移動(dòng)，做肩胛骨的翼向動(dòng)作[3]。(2)對(duì)胸小肌進(jìn)行收縮-放松肌肉力量技術(shù)放松胸小肌?；颊哐雠P，膝彎曲，足放于按摩床上，醫(yī)者站在患側(cè)將左手掌放于喙突，右手放于肱骨后側(cè)下方，向前、向內(nèi)抬起肩部，使胸小肌的起點(diǎn)和附著處靠近。左手壓喙突試圖壓向按摩床，讓患者抵抗，維持約5s，放松，重復(fù)上述動(dòng)作[4]。(3)盂肱關(guān)節(jié)后關(guān)節(jié)囊的松解?；颊哐雠P位，患側(cè)上肢肩外展90°，肘屈曲90°，醫(yī)者站在患側(cè)，左手于患者對(duì)掌指扣，右手扶住患者患側(cè)上臂，患者垂直向上伸臂推醫(yī)者左手，醫(yī)者略抵抗順延直到患者完全向上伸直手臂，此時(shí)醫(yī)者右手扶住患者手臂并移動(dòng)身體重心左手垂直下壓患者手臂使肩關(guān)節(jié)后關(guān)節(jié)囊下壓，下壓并持續(xù)40s到1min，每次重復(fù)3～5次。

④療程：隔日1次治療，兩周為一療程。

1.2.2療效判斷方法。所有患者在治療開始前和一個(gè)療程結(jié)束時(shí)分別進(jìn)行疼痛評(píng)分，從而評(píng)估疼痛改善情況。疼痛評(píng)分采用數(shù)字評(píng)分法(Numerical rating scale, NRS)，即用0～10的數(shù)字代表不同程度的疼痛，0表示無痛，10代表最痛，讓患者自己圈出一個(gè)最能代表自身實(shí)際疼痛程度的數(shù)字，即為疼痛評(píng)分分值。

1.2.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法。計(jì)量資料以±s表示。采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件包，兩獨(dú)立樣本間比較采用t檢驗(yàn)，率的比較采用卡方檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2. 1比較兩組的疼痛改善情況

針推組和針推+松動(dòng)組患者在治療一個(gè)療程后疼痛均明顯改善(t=5.096、7.066，均P<0.05)。在治療前，針推組NRS評(píng)分平均(5.5±1.6)分，針推+松動(dòng)組NRS評(píng)分平均(5.3±1.6)分，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.339，P>0.05)；一個(gè)療程結(jié)束時(shí)，針推組NRS評(píng)分平均(2.9±1.1)分，顯著高于針推+松動(dòng)組的(2.1±0.7)分(t=2.334，P<0.05)

2. 2典型病例

呂某某，男，20歲，游泳運(yùn)動(dòng)員，訓(xùn)練自由泳項(xiàng)目已有15年之久。時(shí)經(jīng)常有右側(cè)肩隱痛，訓(xùn)練后癥狀加重。曾貼奇正貼膏無明顯改善。是日陸上訓(xùn)練上肢力量時(shí)，因拉力不當(dāng)，造成肩痛更甚，關(guān)節(jié)活動(dòng)明顯受限。檢查右側(cè)肩峰與肱骨大結(jié)節(jié)間隙處壓痛明顯，局部肌緊張，肩峰下可捫及摩擦音。疼痛弧征陽性(肩外展60°～120°痛劇)，Neer’s sign陽性，Hawkins sign陽性，患臂墜落試驗(yàn)陽性(a rm dro p sig n上肢被動(dòng)上舉90°～ 120°,撤去支持,患臂不自主墜落痛甚),肩關(guān)節(jié)抗阻外旋試驗(yàn)陽性。圓肩，右肩高于左肩，兩側(cè)肩胛骨活動(dòng)度減弱，胸小肌緊繃。肩袖肌力可。Y位肩關(guān)節(jié)DR片提示：Ⅲ型肩峰。臨床診斷為右側(cè)肩關(guān)節(jié)撞擊綜合征、岡上肌肌腱炎。針刺阿是穴、秉風(fēng)、肩髂、肩髑、肩井、肩貞，得氣后電針。再行推拿手法每日一次。然后運(yùn)用關(guān)節(jié)徒手松動(dòng)術(shù)糾正肩胛骨靜態(tài)位置和增大肩胛骨動(dòng)態(tài)活動(dòng)度，改善盂肱關(guān)節(jié)肱骨頭盂窩的吻合度。治療5次，癥狀明顯減輕，正常訓(xùn)練。急性期后在訓(xùn)練期間，繼續(xù)每日行關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)維持治療，輔以肩袖肌和肩帶肌力量訓(xùn)練加強(qiáng)肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。即使在高強(qiáng)度大運(yùn)動(dòng)量訓(xùn)練下肩部損傷復(fù)發(fā)次數(shù)明顯下降。

3討論

肩關(guān)節(jié)是一個(gè)典型的球窩關(guān)節(jié)，結(jié)構(gòu)特征是軸多、相連骨關(guān)節(jié)面大小相差較大、關(guān)節(jié)囊薄而松弛、韌帶少而弱。這種結(jié)構(gòu)特征使肩關(guān)節(jié)具有很大的靈活性, 但同時(shí)穩(wěn)定性差、易受傷。肩撞擊綜合征是肩部最常見的疼痛紊亂之一，其病理解剖力學(xué)主要是與肩峰下空間中反復(fù)且異常的組織擠壓有關(guān)，具體來說是岡上肌肌腱、肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱、肩關(guān)節(jié)囊上部與肩峰下囊不斷受到擠壓或撞擊所致。如今不良的生活習(xí)慣和長(zhǎng)期錯(cuò)誤的坐姿，如長(zhǎng)時(shí)間錯(cuò)誤姿勢(shì)使用電腦或手機(jī)，造成了大量頭前沖、圓肩、弓背的體態(tài)。隨著體育運(yùn)動(dòng)和專業(yè)訓(xùn)練的發(fā)展，同時(shí)又缺乏正確的運(yùn)動(dòng)防護(hù)和體能康復(fù)訓(xùn)練的指導(dǎo)支撐，容易造成肌力不足或肌力不平衡、關(guān)節(jié)活動(dòng)度和軟組織柔韌性欠缺等，這都成為肩部損傷間接或直接的原因。因此從病理解剖生物力學(xué)出發(fā)，完善診斷，及時(shí)消除局部癥狀并干預(yù)改善肩峰下空間體積是治療肩撞擊綜合征的有效策略。

傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)理論認(rèn)為，運(yùn)動(dòng)性肩損傷是由于人體筋絡(luò)、肌肉被強(qiáng)力扭轉(zhuǎn)，牽拉壓迫，持續(xù)活動(dòng)，經(jīng)久積勞造成的經(jīng)絡(luò)受阻，氣血瘀滯不通，不通則痛。針灸取腧穴和阿是穴針刺，能激發(fā)經(jīng)氣，以通經(jīng)活絡(luò)，疏通氣血，使局部氣血運(yùn)行加快，經(jīng)脈通暢，通則不痛[5]。手法推拿能夠增強(qiáng)外周致痛性、致炎性和縮血管介質(zhì)的運(yùn)轉(zhuǎn)[6]，使血管、淋巴擴(kuò)張，循環(huán)增加，新陳代謝加快，損傷組織得以修復(fù)。手法的良性物理刺激還直接作用于深感受器，提高局部痛閾，獲得鎮(zhèn)痛效果。所以傳統(tǒng)的針灸推拿治療方法有利于消除由于撞擊造成的肩關(guān)節(jié)組織炎癥和腫脹，減輕疼痛進(jìn)而釋放肩峰下空間，且具有療效穩(wěn)定、副作用少、安全可靠、適宜長(zhǎng)期反復(fù)使用的優(yōu)勢(shì)，因此目前運(yùn)用普遍。

然而肩撞擊綜合征的形成原因還包括解剖生物力學(xué)方面的改變。這些因素包括肩峰骨或喙肩弓解剖形態(tài)的個(gè)體差異，盂肱關(guān)節(jié)和肩胛胸壁關(guān)節(jié)神經(jīng)肌肉控制系統(tǒng)的疲勞導(dǎo)致控制減弱、肌肉無力、穩(wěn)定性下降等。除此以外，有文獻(xiàn)[7]還特別指出：①在健康人，肩關(guān)節(jié)的外展與肩胛胸向上旋轉(zhuǎn)一起發(fā)生，這兩者存在著自然的運(yùn)動(dòng)學(xué)節(jié)律或發(fā)生時(shí)間。根據(jù)Inman的報(bào)道，在大約30°的外展之后，這一節(jié)律仍保持恒定，發(fā)生比率為2∶1。根據(jù)這個(gè)比率可以了解肩關(guān)節(jié)全弧度外展180°是由盂肱關(guān)節(jié)120°外展的同時(shí)以2∶1的比率，協(xié)同肩胛胸關(guān)節(jié)60°的向上旋轉(zhuǎn)共同完成的，而且在外展過程中肩胛骨還通常伴隨有更細(xì)微的后傾與外旋調(diào)整活動(dòng)。所以在肩關(guān)節(jié)外展時(shí)，肩胛骨正常隨之的向上旋轉(zhuǎn)會(huì)增加肩峰下的空間體積，減少撞擊幾率。但是反之如果肩關(guān)節(jié)外展時(shí)，肩胛骨向上旋轉(zhuǎn)、向后傾斜與向外旋轉(zhuǎn)程度比正常情況要小，則增大了撞擊幾率。②肩胛骨靜態(tài)的“錯(cuò)誤”姿勢(shì)也被認(rèn)為是導(dǎo)致肩峰下空間體積縮小的一個(gè)因素，研究表明常有胸小肌的緊繃和過度縮短和“較差”或“松散”的肩胛骨姿勢(shì)會(huì)導(dǎo)致肩胛骨過度前傾和內(nèi)旋，從而減小了靜態(tài)肩峰下空間體積。③盂肱關(guān)節(jié)的真實(shí)結(jié)構(gòu)就像是一個(gè)被擠壓在一個(gè)硬幣上的高爾夫球，關(guān)節(jié)的力學(xué)完整性主要是通過周圍肌肉與囊韌帶的機(jī)制來維持，盂肱關(guān)節(jié)后囊的過度緊繃或與之伴隨的肱骨頭朝喙肩弓下部方向過度前移會(huì)導(dǎo)致肩峰下空間體積的縮小。

所以傳統(tǒng)單純的運(yùn)用針灸推拿療法雖然可以有效消除肩峰下空間內(nèi)與周圍組織的炎癥和腫脹，對(duì)于急性期有顯著療效，但是卻并不能有效改善由于解剖力學(xué)關(guān)系改變?cè)斐傻募绶逑驴臻g減小所致的肩峰下撞擊。因此，針對(duì)上述肩撞擊綜合征的解剖生物力學(xué)改變方面的形成原因，運(yùn)用關(guān)節(jié)徒手松動(dòng)術(shù)則更能直接通過手法改善肩峰下空間體積，同時(shí)配合肩袖和肩帶肌肉力量和肌力平衡訓(xùn)練加強(qiáng)肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，減少肩撞擊綜合征的發(fā)生。比如游泳項(xiàng)目是肩關(guān)節(jié)使用頻率最高的運(yùn)動(dòng)，一名游泳運(yùn)動(dòng)員每年每側(cè)手臂劃水平均超過100萬次，以肩撞擊綜合征最好發(fā)的自由泳項(xiàng)目為例，在每個(gè)劃水周期中，手臂需要完成入水、伸臂、劃水、出水和空中移臂的動(dòng)作, 在劃水和空中移臂早期，都有可能產(chǎn)生肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱、岡上肌肌腱和滑囊與肩胛骨肩峰、喙肩弓之間的撞擊，而拇指先入水的姿勢(shì)更引起肱二頭肌長(zhǎng)頭和肩關(guān)節(jié)盂前部的撞擊，越過身體長(zhǎng)軸中線的劃水動(dòng)作也增加了撞擊的可能性。游泳運(yùn)動(dòng)員還普遍存在一定程度的肩前關(guān)節(jié)囊松弛，這種松弛可以使運(yùn)動(dòng)員上肢和軀干在游泳過程中減少劃水的阻力，同時(shí)還可以增加有效的劃水長(zhǎng)度，提高運(yùn)動(dòng)成績(jī)，但肩前關(guān)節(jié)囊過度松弛，肩胛骨活動(dòng)度不利，過度前傾內(nèi)旋，盂肱關(guān)節(jié)后關(guān)節(jié)囊的相對(duì)過緊卻也降低了盂肱關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，使肱骨頭有向上、向前的傾向，減小了肩峰下空間和增加了維持盂肱關(guān)節(jié)的動(dòng)力性結(jié)構(gòu)-肩袖肌群的負(fù)擔(dān)，促進(jìn)了肩峰下撞擊形成[8]。關(guān)節(jié)徒手松動(dòng)術(shù)能直接有效地改善肩峰下空間，減少肩峰下的撞擊次數(shù)，針對(duì)性地有效解決了這些方面的不足。本研究也表明采用針灸推拿結(jié)合關(guān)節(jié)徒手松動(dòng)術(shù)治療肩撞擊綜合征比單純采用傳統(tǒng)的針灸推拿方法疼痛改善效果更為明顯。

綜上所述，采用針灸推拿結(jié)合關(guān)節(jié)徒手松動(dòng)術(shù)治療肩撞擊綜合征不僅能有效改善局部炎癥和腫痛癥狀，而且能針對(duì)性地改善由于解剖生物力學(xué)關(guān)系改變所致的肩峰下空間減小，減少運(yùn)動(dòng)時(shí)肩峰下的撞擊，因此比傳統(tǒng)單純針灸推拿的方法能更好地改善疼痛，并減少復(fù)發(fā)，值得推廣應(yīng)用。

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