人本主義療法：倫理精神在外科圍手術(shù)期患者中的實現(xiàn)*

遇時1，尹梅2，邰升3，岳璽中4，王彧2**

(1 哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院口腔醫(yī)院辦公室,黑龍江哈爾濱150001，franclife@163.com;2 哈爾濱醫(yī)科大學(xué)人文社會科學(xué)學(xué)院，

黑龍江哈爾濱150086;3 哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院普外科一病房,黑龍江哈爾濱150001；

4 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院，浙江杭州310006)

摘要〔〕介紹了人本主義療法的概念及其內(nèi)涵、在外科學(xué)方面的應(yīng)用、精神本質(zhì)及與生命倫理學(xué)的對接；分析了圍手術(shù)期的患者需要人本主義療法，主要包括技術(shù)、倫理、心理、實踐等層面的需求；討論了人本主義療法在臨床中的踐行，包括踐行的條件、人員、措施及遇到的問題。

關(guān)鍵詞〔〕人本主義療法；圍手術(shù)期；生命倫理學(xué)

基金項目：黑龍江省教育廳人文社會科學(xué)項目“人本主義療法：倫理精神在外科圍手術(shù)期患者中的實現(xiàn)”，項目編號：12542161

通訊作者，E-mail：leaf830222@aliyun.com

中圖分類號〔〕R-052〔

收稿日期〔2015-03-19〕

Humanism Therapy: Realization of Ethical Spirit in Perioperative Patients

YUShi1,YINMei2,TAISheng3,YUEXizhong4,WANGYu2

(1OralHospitalOffice,TheFirstHospitalAffiliatedtoHarbinMedicalUniversity,Harbin150001,China,E-mail:franclife@163.com; 2TheSchoolofHumanities&SocialScience,HarbinMedicalUniversity,Harbin150081,China;3TheFirstWard,DeparmentofGeneralSurgery,TheSecondHospitalAffiliatedtoHarbinMedicalUniversity,Harbin

150001,China;4Women′sHospitalSchoolofMedicineZhejiangUniversity,Hangzhou310006,China)

Abstract:This paper introduced the concept of humanistic therapy and its connotation and application in the field of surgery, the spiritual essence and the docking and bioethics. The authors also analyzed the perioperative patients need humanistic therapy, including technology, ethics, psychology, the needs of the practice; discusses the humanistic therapy in clinical practice,includes: practice conditions, personnel, measures and problems.

Key words:Humanism Therapy; Perioperative; Bioethics

1人本主義療法是醫(yī)學(xué)倫理精神的回歸途徑

1.1人本主義療法的概念及其內(nèi)涵

人本主義療法衍生于人本主義心理學(xué)，由美國著名心理學(xué)家卡爾·R·羅杰斯于二戰(zhàn)后開創(chuàng)。被稱之為心理學(xué)的第三勢力。其強大的歷史性哲學(xué)根源源于古希臘而又在文藝復(fù)興中得到高揚的人道主義思想。它強調(diào)以求助者為中心，主張治療師要有真誠關(guān)懷求助者的感情，尊重其存在，在真誠和諧的關(guān)系中啟發(fā)其運用自我發(fā)展的潛力越過身心面臨的困境、增強自信心、促進(jìn)自身健康成長。[1]這一療法因其適合的人群比較廣、覆蓋的領(lǐng)域較多而在歐美各國廣泛流行。

1.2人本主義療法在外科學(xué)方面的應(yīng)用

外科醫(yī)護(hù)人員通過積極主動的人本主義療法為圍手術(shù)期患者營造一個有利于緩解痛苦的氛圍。使患者能夠發(fā)現(xiàn)自我潛能并且回歸本我，改變不良心態(tài)。

一方面，當(dāng)圍手術(shù)期患者因遭遇手術(shù)而產(chǎn)生了一系列心理上的變化，進(jìn)而影響其身心健康時，對患者進(jìn)行人本主義療法就變得同醫(yī)學(xué)技術(shù)治療一樣重要了；另一方面，在出現(xiàn)了不良預(yù)后的情況下，醫(yī)學(xué)上有限的治療方式已不能保證術(shù)后患者的身心朝著積極的方向發(fā)展。此時，使其以一種相對積極的心態(tài)依靠自身調(diào)節(jié)去面對疾病，更有助于延長其生命并獲得一個相對好的治療過程。

1.3人本主義療法的精神本質(zhì)及與生命倫理學(xué)的對接

人本主義主張把人看成是一個完整的個體，而且個體是具有自然與社會性的有機系統(tǒng)。它充分強調(diào)人的社會屬性，反對把人的心理活動降低到化學(xué)和物理層面。[2]因此，以人為本、積極、自主且自我實現(xiàn)便是人本主義的人性觀和價值觀。

“生命倫理學(xué)是利用生命科學(xué)以改善人們生命質(zhì)量的事業(yè)，同時有助于我們確定目標(biāo)，更好地理解人和世界的本質(zhì)，因此它是生存科學(xué)，有助于人們對幸福和創(chuàng)造性的生命開處方”，[3]這是第一次給生命倫理學(xué)下定義的生物化學(xué)家范·倫塞勒·波特(Van Rensselaer Potter)教授，從生命倫理學(xué)的本質(zhì)和存在基礎(chǔ)上對生命倫理學(xué)作出的闡釋。這表明，現(xiàn)代生命倫理學(xué)所解釋的人是有生理社會雙重屬性的人。它主張醫(yī)學(xué)既要關(guān)注如何推進(jìn)醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展來保持和延長人的生命，更要關(guān)注人生命的價值和意義。時至今日，生命倫理學(xué)在某種意義上就是“倫理生命學(xué)”，它不僅對人的生命狀態(tài)進(jìn)行道德追問，對生命的終極問題進(jìn)行理論研究……尤其對生命、特別是人的生命的本質(zhì)、價值與意義的道德哲學(xué)解讀，而對靈性生命和精神生命的哲學(xué)化注釋已成為其最核心的價值追求。[4]

對于圍手術(shù)期患者這一特殊性群體而言，在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式的框架下，人本主義療法的應(yīng)用將人本主義的精神本質(zhì)與生命倫理學(xué)的價值追求完美的契合到了一起，完成了對“人”外在與內(nèi)在的真切關(guān)注，充分詮釋了醫(yī)學(xué)即人學(xué)的終極意義。

2圍手術(shù)期的患者需要人本主義療法

2.1技術(shù)需求

醫(yī)學(xué)作為一門經(jīng)驗色彩濃重的學(xué)科，無論何時，只要理論與實踐之間存在著斷裂，醫(yī)生就不得不依照經(jīng)驗行事，使得很多醫(yī)學(xué)未解的難題遺留到了今天或者更遙遠(yuǎn)的未來。外科學(xué)在十九世紀(jì)伴隨著臨床醫(yī)學(xué)的產(chǎn)生而產(chǎn)生，隨后，解剖學(xué)的應(yīng)用，青霉素的發(fā)現(xiàn)，一系列抗菌藥物的研制及應(yīng)用，為外科學(xué)的發(fā)展開辟了一個新時代。近一百年來，麻醉術(shù)的不斷改進(jìn)，輸血和補液日益受到重視，各種先進(jìn)設(shè)備和技術(shù)的應(yīng)用，都使得外科手術(shù)的范圍不斷擴大，手術(shù)的安全性也不斷提高。即便如此，在面對一些病癥，如某些惡性腫瘤時，外科學(xué)的治療手段依然會顯得無能為力。在經(jīng)歷著“手術(shù)很成功，但患者去世了”的尷尬與痛心境遇里，人本主義療法因其價值追求與醫(yī)學(xué)人道主義的高度一致性而水到渠成的成為外科的有力支點。

2.2倫理需求

“德不近佛者不可為醫(yī)，才不近仙者不可為醫(yī)”，普救含靈之苦的醫(yī)學(xué)從來就不曾是一門純粹的科學(xué)，而是從其誕生之日起就有著濃厚的人道主義色彩，包容人類社會各種價值觀的綜合體。它穿透人文與科技、道德生活與商業(yè)運作、世俗關(guān)注與終極關(guān)懷的各個層面，表達(dá)著人性、知性、理性的深刻關(guān)系。[5]這種特質(zhì)也恰恰是醫(yī)學(xué)道德化的體現(xiàn)，更是醫(yī)學(xué)在倫理層面即生命倫理的價值追求。而這種價值追求的實現(xiàn)勢必要求醫(yī)學(xué)去尋求技術(shù)之外的人性溫度，對生命與苦痛投注更多的人性撫慰與詩性的闡釋。雖然當(dāng)前社會對醫(yī)學(xué)除技術(shù)性之外的人文性在一定程度上有了認(rèn)可，但更需認(rèn)可的是由于泛技術(shù)主義、功利主義、法律缺失、制度不完善等諸多因素的影響導(dǎo)致的醫(yī)學(xué)人文精神的漸趨失落——這種現(xiàn)象在通過創(chuàng)傷來解除病患的外科領(lǐng)域內(nèi)顯現(xiàn)的更為敏感，因此，對圍手術(shù)期患者實施人本主義療法，將會為醫(yī)學(xué)人文精神的重塑開啟一扇通向光明的窗子。

如今醫(yī)患關(guān)系已成為整個醫(yī)療界乃至全社會關(guān)注的問題。當(dāng)患者面對醫(yī)生時，醫(yī)生處于一個帶有服務(wù)、利益、榮譽、知識傳承與進(jìn)步等多種目標(biāo)的專業(yè)境遇之中，這對患者而言乃是一個陌生的疆域，并成為了這種陌生境遇中的“異鄉(xiāng)人”，他并不完全知道接下來所發(fā)生的事情以及對自己意味著什么。[6]“異鄉(xiāng)人”不得不面對這樣的事實：在他將要加入的社會群體中它沒有任何成員地位，因而沒有辦法得到一個出發(fā)點來采取自己的對策。此時，醫(yī)生與患者之間的關(guān)系可出現(xiàn)三種情況：第一，患者個人目標(biāo)同醫(yī)生的價值承諾不一致并發(fā)生沖突而導(dǎo)致的敵對關(guān)系；第二，醫(yī)生幫助患者理解其技術(shù)性及專業(yè)性的承諾并有了相似的信念而形成的向?qū)шP(guān)系；第三，醫(yī)生與患者形成了相互理解和承諾共同目標(biāo)的相同結(jié)構(gòu)和價值追求而產(chǎn)生的朋友關(guān)系。在這三種情況中，只有朋友關(guān)系的維系才可能構(gòu)建出和諧的醫(yī)患關(guān)系。這種關(guān)系在外科領(lǐng)域同樣適用，人本主義療法的介入，強調(diào)以手術(shù)患者為根本，通過關(guān)注、溝通等手段設(shè)身處地的理解圍手術(shù)期患者的身心感受，共同致力于對疾病的救治與對健康的發(fā)展，醫(yī)生與患者終會成為異鄉(xiāng)的道德友人。

2.3心理需求

當(dāng)人遭受疾病時，難免會有情緒上的波動，心理會處于某種非常甚至是極端的狀態(tài)，而圍手術(shù)期患者與普通的患者相比，不僅需要外科醫(yī)生精準(zhǔn)的技術(shù)，更需要他們?nèi)诵缘年P(guān)懷和心靈的撫慰。一個合格的醫(yī)者，面對著身心俱疲的患者，仍會竭盡全力的去救助他，哪怕不能治愈其軀體的健康，也要撫慰其疼痛的心靈。

術(shù)前，大多數(shù)患者都會對創(chuàng)傷性的手術(shù)心存畏懼，認(rèn)為“手術(shù)就是動刀子，能不做就不做”；部分患者也會考慮主刀醫(yī)生的技術(shù)水平，擔(dān)心術(shù)中意外情況的出現(xiàn)；由于醫(yī)患雙方醫(yī)學(xué)知識的不對稱性，患者無法理解醫(yī)學(xué)常用的專業(yè)術(shù)語；面對手術(shù)同意書的時候，有些患者因害怕手術(shù)及麻醉的風(fēng)險拒絕簽字的狀況也屢屢出現(xiàn)。此時，人本主義的介入顯得尤為重要，多一點耐心，容忍并理解患者，要滿懷關(guān)愛之心，給予鼓勵、理解的語言，為患者增加信心，使其免疫能力、代償能力和各種協(xié)調(diào)能力增強?！胺蜥t(yī)者，非仁愛之士，不可托也，非聰明達(dá)理，不可任也”，只有真正的德才兼?zhèn)涞尼t(yī)者，才能讓患者放心的將性命相托。

術(shù)中，患者來到陌生的環(huán)境中，他們比較關(guān)注自身的隱私，如果有實習(xí)醫(yī)生在場，患者的擔(dān)心和恐懼將會進(jìn)一步增加，心理的過度緊張也將導(dǎo)致血壓不穩(wěn)、心跳加速等一系列生理問題的出現(xiàn)，影響手術(shù)的順利進(jìn)行。此時，雖然由于麻醉的原因患者已漸失知覺，但卻更需要醫(yī)生盡心呵護(hù)。這也是醫(yī)學(xué)人道主義的更高境界的要求：在有限的不被外人了解的時空內(nèi)，如何對待手術(shù)臺上的患者？這種情懷不僅僅體現(xiàn)著外科醫(yī)生的職業(yè)素養(yǎng)，更映現(xiàn)了柳葉刀上濃濃的的人文關(guān)懷。

術(shù)后，患者急需了解手術(shù)的結(jié)果，手術(shù)是否成功，術(shù)后的注意事項，飲食的要求，康復(fù)的時間等很多與手術(shù)相關(guān)的問題，渴盼更多的關(guān)懷與照護(hù)。此時的外科醫(yī)生儼然已成為患者的精神支柱，應(yīng)盡量給予患者更多的人文關(guān)懷，時常與患者溝通，消除患者急躁、緊張的情緒?！耙环N美好的心情比十劑良藥更能祛除生理疲憊和痛楚”，在外科治療的過程中配合人本療法，對患者“治身”與“養(yǎng)心”相結(jié)合，更有利于術(shù)后患者恢復(fù)身心健康。

對于一些不良預(yù)后的患者，由于其疾病的特殊性、嚴(yán)重性或者不可治愈性，其心理反應(yīng)更為強烈。這些患者可能在醫(yī)學(xué)方面已沒有治愈的可能，但仍有著對生命和健康的渴望，更需要一種有質(zhì)量的生命。因此人本主義療法此時便充當(dāng)了手術(shù)不良預(yù)后患者心靈的安慰劑，在一定程度上減輕患者的痛苦、安撫患者的情緒，使之保持相對積極的心態(tài)配合治療，有質(zhì)量的度過生命的最后階段。

2.4實踐需求

如今，歐美國家的醫(yī)療領(lǐng)域，對圍手術(shù)期的患者進(jìn)行心理干預(yù)已成為一種趨勢，尤其對某些特殊的外科手術(shù)患者，在其醫(yī)療組內(nèi)會有至少一名心理醫(yī)師針對患者因手術(shù)治療而產(chǎn)生的一系列心理問題作相關(guān)的處理和治療。這種醫(yī)生與心理醫(yī)師的組合會對手術(shù)患者疾病的治療達(dá)到最優(yōu)的效果。尤其對于不良預(yù)后的患者，雖然在國內(nèi)尚未有成熟的條件在醫(yī)師組內(nèi)配備專門心理醫(yī)師，但這不失為一種值得借鑒的方案。

3人本主義療法在臨床中的踐行

3.1踐行的條件

近年來，“以病人為中心”的理念越來越受到重視，不論大小醫(yī)療機構(gòu)幾乎都將“人本”作為其管理、醫(yī)療實踐的出發(fā)點。尤其是自2005年原衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局頒布《關(guān)于繼續(xù)深入開展“以病人為中心，以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為主題”的醫(yī)院管理年活動的通知》的文件以來，從醫(yī)療機構(gòu)的管理到各科室的診療實踐都貫穿了這一思想，這為人本主義療法的實施提供了制度上及政策上的保障。同時，隨著社會的發(fā)展，患者對醫(yī)療知識也有了一定的了解，權(quán)利意識、參與意識也日益強烈。相應(yīng)的，醫(yī)護(hù)人員在日常的診療護(hù)理過程中對人本理念的認(rèn)識也有了一定程度的提升。

3.2踐行的人員

3.2.1外科醫(yī)護(hù)人員。

外科醫(yī)生作為與圍手術(shù)期患者“親密接觸”的人員，他們最為了解患者的病情、治療方案、患者的心理變化等狀況，由他們對圍手術(shù)期患者實施人本主義干預(yù)最為有效。在人本主義思想的指導(dǎo)下，外科醫(yī)生不再是傳統(tǒng)的保持情感中立的科學(xué)家，而是除此之外的健康教育家、心理咨詢師和患者的技術(shù)顧問等不同角色的統(tǒng)一體。在具體的臨床實踐過程中，可根據(jù)實際情況確定由哪些醫(yī)生對患者實行心理干預(yù)并制定出相應(yīng)的細(xì)則。

由于現(xiàn)階段我國人本主義在醫(yī)療領(lǐng)域的實踐主要體現(xiàn)在護(hù)理方面，因此在此基礎(chǔ)上加強對外科護(hù)理人員的素質(zhì)培養(yǎng)有著一定的優(yōu)勢。將人本思想融入到日常的護(hù)理工作中去，拉近與患者的心靈距離，撫慰患者的心理創(chuàng)傷，讓患者放松身心對他們產(chǎn)生依賴感及信任感，滿足圍手術(shù)期患者對安全、愛與歸屬和尊重的需要。尤其是對于手術(shù)室的護(hù)理人員而言，用一顆真誠的心與患者溝通交流，將有利于患者消除強烈的孤獨感和緊張情緒，保證手術(shù)的順利進(jìn)行。

3.2.2心理專業(yè)人員。

具備心理學(xué)專業(yè)知識的人員是最符合要求的，他們可以很清楚、很準(zhǔn)確的了解圍手術(shù)期患者的心理需求，有的放矢的進(jìn)行干預(yù)及治療，同時還可以指導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行相關(guān)的心理學(xué)知識的培訓(xùn)，而且在歐美一些大型的醫(yī)療機構(gòu)里也有相應(yīng)的人員配置，為我們提供可供參考的實例。另外，在有些醫(yī)學(xué)院校中很多有著心理學(xué)和醫(yī)學(xué)背景的醫(yī)學(xué)生正在嘗試著相關(guān)研究和工作，所以，一些大型的醫(yī)療機構(gòu)可以考慮招募這類人員到醫(yī)療機構(gòu)以社工和志愿者的身份完成對圍手術(shù)期患者的心理照護(hù)工作。

3.2.3圍手術(shù)期患者。

作為人本主義療法實施的對象，根據(jù)病情的程度、手術(shù)的情況、患者的心理素質(zhì)等將圍手術(shù)期患者進(jìn)行分類治療，但通常情況下討論的對象是特殊的圍手術(shù)期患者。這部分患者通常指手術(shù)不良預(yù)后的患者。他們的病因、病史、病情都很復(fù)雜，手術(shù)治療可能僅僅是延緩患者的生存時間，患者心理焦躁、絕望，對醫(yī)護(hù)人員的信任度降低。醫(yī)學(xué)的手段已不足以維持其身心的發(fā)展，如膽囊癌等惡性腫瘤患者，對于此部分患者而言，充滿人性關(guān)懷的人本主義心理治療的介入，效果要優(yōu)于臨床上對生命的維持治療。

3.3踐行措施

人本主義療法的外在實現(xiàn)形式就是患者的咨詢。當(dāng)然，這種咨詢對于圍手術(shù)期患者而言，是在一個由專業(yè)心理人士或外科醫(yī)護(hù)人員設(shè)定好的環(huán)境中進(jìn)行，并且嚴(yán)格遵循外科醫(yī)護(hù)人員與外圍手術(shù)期的患者在地位上平等、外科醫(yī)護(hù)人員通過溝通對圍手術(shù)期的患者進(jìn)行心理護(hù)理、有明確的目標(biāo)和方向性、與查房、術(shù)前訪視及術(shù)后回訪相結(jié)合等方法有機結(jié)合的原則。通過情感回應(yīng)、營造相互適應(yīng)的氛圍、明確表達(dá)關(guān)注、理解核查、復(fù)述、表示理解、消除疑慮、解釋、正視問題、直接提問、根據(jù)求助問題提出反問、保持沉默和打破沉默、自我暴露、接受更正等步驟來建立一種非指導(dǎo)性的和諧融洽的“關(guān)系”。[7]

3.4外科領(lǐng)域人本主義療法的踐行問題

目前，由于人本主義療法在外科圍手術(shù)期患者中的應(yīng)用還處在相對的萌芽狀態(tài)，因此還有許多未知的問題、難題需要克服，而且由于資源、制度、理念等相匹配的因素的限制，要真正的實施并形成一定的規(guī)模還需要一定時間和考驗。一方面，人本主義心理治療認(rèn)為好的心理治療在于建立起咨詢師和患者之間良好的關(guān)系，因此，其思想根基并不能被大多數(shù)人所認(rèn)可。同時，我國對心理學(xué)的研究起步晚、知識系統(tǒng)不夠完善；很少甚至沒有醫(yī)療機構(gòu)或者醫(yī)療行政部門制定相關(guān)的政策、制度來規(guī)范對患者心理問題的干預(yù)，產(chǎn)生了一種“制度上的空白”；我國醫(yī)學(xué)院校有關(guān)現(xiàn)代患者心理衛(wèi)生問題的課程設(shè)置還不夠，即使在精神醫(yī)學(xué)和醫(yī)學(xué)心理學(xué)的課程中也主要涉及重型精神疾病，如精神分裂癥、嚴(yán)重的心境障礙內(nèi)容，而對更多的由于軀體疾病原因所出現(xiàn)的心理負(fù)性情緒，如焦慮、抑郁的情況的識別和處理，缺乏應(yīng)有的比重。另一方面，我國現(xiàn)有的心理學(xué)知識大部分來源于西方，沒有形成符合我國國情的心理學(xué)知識理論體系，大部分心理從業(yè)人員沒有經(jīng)過嚴(yán)格的培訓(xùn)，執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入門檻低，即便這樣，全國的專業(yè)心理從業(yè)人員數(shù)量仍然有限，而懂得醫(yī)學(xué)知識的心理專業(yè)人員就更少，這很難滿足醫(yī)療機構(gòu)的需求，這也直接影響了在外科手術(shù)環(huán)節(jié)中配備心理治療師的現(xiàn)實需要。[8]

參考文獻(xiàn)〔〕

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[8]李紹坤．美國心理學(xué)界[M]．北京：商務(wù)印書館，2000：76-77.

〔修回日期2015-05-29〕

〔編輯曹歡歡〕