張　金，劉兆蘭，金今花

（北京中醫(yī)藥大學管理學院，北京 100029，mimizhangjin@126.com）

公立醫(yī)院公益性的外部性理論分析*

張金，劉兆蘭，金今花**

（北京中醫(yī)藥大學管理學院，北京 100029，mimizhangjin@126.com）

公立醫(yī)院的公益屬性主要體現(xiàn)在向人們提供公平可及、高效優(yōu)質(zhì)的基本醫(yī)療服務(wù)。但是，由于對公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)活動的正外部性的重要性和負外部性的危害性認識不足導致了公立醫(yī)院公益性淡化。同時，醫(yī)療服務(wù)活動中的交易成本、產(chǎn)權(quán)不明引發(fā)的外部效應(yīng)進一步加劇公益性淡化。政府應(yīng)采取有效措施保障和激勵正外部性，阻止和控制負外部性，并且通過降低交易成本、明確產(chǎn)權(quán)的途徑解決外部效應(yīng)，盡可能保障公立醫(yī)院的公益性。

公立醫(yī)院；公益性；外部性；交易成本

1　公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)活動的公益屬性

我國公立醫(yī)院是由政府出資建立，旨在實現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。它不同于其他社會組織，它更多的是強調(diào)自己對社會的公益性責任。

1.1提供基本醫(yī)療服務(wù)，維護基本健康人權(quán)

公立醫(yī)院的公益屬性主要體現(xiàn)在向人們提供公平可及、高效優(yōu)質(zhì)的基本醫(yī)療服務(wù)。醫(yī)療服務(wù)的公平可及保證了人們不論貧富差異、地區(qū)差異、社會階層差異，都能夠享受到均等的醫(yī)療服務(wù)；醫(yī)療服務(wù)的高效優(yōu)質(zhì)性保證了人們在疾病發(fā)生時可以及時接受適宜有效的醫(yī)療服務(wù)。這有利于實現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療的權(quán)利，維護人們的基本健康人權(quán)。

1.2滿足群眾健康需要，提高社會效益

公立醫(yī)院的公益屬性不但體現(xiàn)為促進人們健康，還體現(xiàn)在為社會做貢獻，提高社會效益。如果減緩疾病困擾，人群的生命健康得以保障，人們會以良好的身心狀態(tài)積極投身于生產(chǎn)工作中，創(chuàng)造更多的經(jīng)濟效益。在這個過程中，良好的健康水平有助于提高人們的主觀幸福感，使人們生活質(zhì)量得到提高，更加有利于促進社會的和諧發(fā)展。

1.3為社會可持續(xù)發(fā)展積累豐富人力發(fā)展資本

公立醫(yī)院的公益屬性還體現(xiàn)在提高社會效益，積累豐富的人力資源方面。良好的健康狀況會保障并且促進人們積極投身于工作與學習中，使人不斷的實現(xiàn)自我提升，創(chuàng)造人生價值，成為社會進步、經(jīng)濟發(fā)展的儲備力量，為進一步推動社會可持續(xù)發(fā)展提供強大的源動力。

2　公立醫(yī)院公益性淡化的外部性分析

外部性是指對他人造成有利或不利的影響，但不需要他人對此支付報酬或進行補償。公立醫(yī)院的公益性屬性決定了醫(yī)院私人成本與社會成本的偏差，即公立醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)活動存在外部性，而公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)活動的外部性又影響著公立醫(yī)院公益性的發(fā)揮。公立醫(yī)院公益性淡化的主要原因在于人們對醫(yī)療服務(wù)活動的正外部性的重要性和負外部性的危害性認識不足。

2.1 對優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)活動的正外部性的重要性認識不足

2.1.1對患者及家屬的正外部性的認識。

如果患者得到有效治療并恢復(fù)健康，患者可以保持良好的身心狀態(tài)，增加對工作和生活的熱情，提高患者的工作與生活質(zhì)量?；颊叩募覍僖部梢詼p少身心壓力與經(jīng)濟負擔，使家庭的成員在身心及日常生活一定程度上都免遭困擾，有利于其保持正常工作與生活狀態(tài)，為社會創(chuàng)造財富，產(chǎn)生正的外部性。

2.1.2傳染病預(yù)防控制工作的正外部性。

對傳染病的有效控制包括預(yù)防接種和傳染病治療。醫(yī)院既是易感人群相對集中的機構(gòu)，也是急性傳染病擴散的關(guān)鍵場所，［1］對易感人群接種疫苗，不僅降低了接種者患病的概率，同時也降低了傳染給其他人的概率。［2］

2.1.3對醫(yī)患關(guān)系的雙向正外部性的認識。

優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)活動對于醫(yī)患關(guān)系會產(chǎn)生雙向正外部性。因為醫(yī)生醫(yī)德對于醫(yī)療效果和患者的身心健康有直接關(guān)系，［3］良好的醫(yī)德醫(yī)技醫(yī)風不僅能提高患者滿意度，還有利于增加患者對醫(yī)生的信任度，當良好的醫(yī)患溝通建立后，和諧融洽的醫(yī)患關(guān)系會反過來有助于激勵醫(yī)生提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)，使醫(yī)患之間形成良性互動關(guān)系，進而促使整個社會的就醫(yī)環(huán)境質(zhì)量得到進一步提升。

2.1.4對社會的正外部性的認識。

對于整個社會，醫(yī)療服務(wù)活動的正外部性表現(xiàn)在個人的生命健康得到保障，并且一定程度上能夠促進社會經(jīng)濟發(fā)展，維護整個社會的團結(jié)穩(wěn)定。經(jīng)濟學諾貝爾獎得主福格爾教授1997年曾測算1780～1979年英國人均收入的增長，發(fā)現(xiàn)超過30%的增長部分是由健康和營養(yǎng)條件的提高帶來的。［4］只有健康的人才能有高水平的工作效率和工作質(zhì)量，才能創(chuàng)造出豐富的社會財富，才能更有力地促進社會和諧穩(wěn)定的發(fā)展。

但是，目前我國的公立醫(yī)院的現(xiàn)實情況是，當醫(yī)生以最小的成本對患者進行最有效的診治時，不管是第三方支付還是患者本身所支付的醫(yī)藥費用都遠未達到醫(yī)生這種盡職盡責行為所應(yīng)得的報酬，而政府也沒有給予醫(yī)生足夠的補償，所以醫(yī)生這種盡職盡責的正外部行為通常沒有得到有效的激勵，所以在一定程度上影響了醫(yī)生的積極性。

2.2對劣質(zhì)醫(yī)療服務(wù)活動的負外部性的危害性認識不足

2.2.1醫(yī)療服務(wù)未實現(xiàn)公平可及的負外部性解釋。

“看病難、看病貴”是人們關(guān)注的主要問題，沉重的醫(yī)療負擔和心理負擔使很多患者及家庭成員的心情處在焦慮、抑郁狀態(tài)，生活質(zhì)量不高，同時沉重的生活負擔和醫(yī)藥負擔也會大大降低生活質(zhì)量，不但不會為社會創(chuàng)造財富，還會成為社會負擔，產(chǎn)生負外部性影響。

2.2.2傳染病預(yù)防控制不力、醫(yī)療垃圾處理不當?shù)呢撏獠啃越忉尅?/p>

某些劣質(zhì)或假冒疫苗的接種，不但不能達到預(yù)防疾病的作用反而會嚴重損害人體健康并增加人群傳染病的發(fā)病率。另外，醫(yī)療垃圾的處理不當，有時也會成為疾病的傳染源，對人類的生命財產(chǎn)造成嚴重損害，對社會產(chǎn)生負外部性影響。

2.2.3不良醫(yī)德醫(yī)風醫(yī)技的負外部性解釋。

不良醫(yī)德醫(yī)風現(xiàn)象有“過度醫(yī)療”“收紅包”“拿回扣”等，低水平醫(yī)技是醫(yī)療質(zhì)量低下的重要因素，這些都會加劇醫(yī)患關(guān)系的緊張局面，產(chǎn)生負外部性。當醫(yī)院的治療沒有達到患者的預(yù)期，再加上過于昂貴的醫(yī)療費用，會使患者對醫(yī)生產(chǎn)生不信任和不滿情緒，導致醫(yī)患關(guān)系嚴重惡化。

2.2.4對社會的負外部性。

質(zhì)量低下的醫(yī)療服務(wù)活動對于社會的負外部性表現(xiàn)在，低下的健康水平使患者處在悲觀消極的狀態(tài)，影響工作效率，而且，高昂的醫(yī)藥費用會增加醫(yī)保機構(gòu)和患者家庭的醫(yī)療支出，變相增加社會負擔，阻礙社會的經(jīng)濟發(fā)展和穩(wěn)定團結(jié)。同時，當醫(yī)生存在“過度醫(yī)療、收紅包、拿回扣”等不合規(guī)范的行為時，不僅會損害患者健康，還會對患者家庭及社會造成傷害，產(chǎn)生額外的社會成本，導致鮮明的負外部性形成。

2.3醫(yī)療服務(wù)活動中的交易成本、產(chǎn)權(quán)不明引發(fā)的外部效應(yīng)進一步加劇了公立醫(yī)院公益性淡化

2.3.1交易成本是導致醫(yī)療服務(wù)活動外部性的原因之一。

交易成本是指各方在協(xié)議與遵守協(xié)議的過程中所發(fā)生的成本，若交易成本很小，通過雙方協(xié)商一致，外部性問題一般不會存在。但醫(yī)療服務(wù)活動中普遍存在交易成本，而且交易成本是醫(yī)療服務(wù)活動外部效應(yīng)產(chǎn)生的原因之一。醫(yī)療活動中患方缺乏醫(yī)學專業(yè)知識，短時間內(nèi)很難獲得與醫(yī)生同等的醫(yī)學信息，此時產(chǎn)生搜尋成本；現(xiàn)行醫(yī)療服務(wù)補償機制在很大程度上并沒有能真正體現(xiàn)公立醫(yī)院及其醫(yī)務(wù)人員的診治技術(shù)水平與勞務(wù)成本，［5］當醫(yī)院存在不規(guī)范醫(yī)療行為時又造成監(jiān)督和約束成本的存在。這些交易成本的存在不可避免地阻礙醫(yī)療服務(wù)活動公正、有序地進行，促使了公立醫(yī)院的公益性淡化。

2.3.2產(chǎn)權(quán)不明是醫(yī)療服務(wù)活動外部效應(yīng)產(chǎn)生的另一原因。

公立醫(yī)院缺乏明晰的產(chǎn)權(quán)界定和獨立完整的法人財產(chǎn)權(quán)，缺乏獨立的人事權(quán)、分配權(quán)、經(jīng)營管理自主權(quán)。［6］醫(yī)院經(jīng)營者不會從長遠角度考慮公立醫(yī)院的發(fā)展，經(jīng)營缺乏積極性，沒有有效地監(jiān)督和激勵機制，導致一些醫(yī)生追求自身利益，使醫(yī)療服務(wù)活動產(chǎn)生負外部性。特別是對于某些復(fù)雜、嚴重的疾病，需要客觀公正的約束機制來規(guī)范醫(yī)療服務(wù)活動，而這種機制的產(chǎn)權(quán)也是無法確定的，所以醫(yī)療活動的此類負外部性很難根除，因而加速了公立醫(yī)院公益性的進一步淡化。

3　基于外部性理論的對策思考

3.1采取有效措施保障和激勵正外部性

3.1.1加大醫(yī)療衛(wèi)生投入，優(yōu)化資源配置增強醫(yī)療服務(wù)的公平性。

導致我國公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)公平可及問題的主要原因是財政投入的不足和醫(yī)療資源配置失衡。我國醫(yī)療衛(wèi)生投入不足，醫(yī)院為了生存只能從患者身上謀利，這對患者本人、家庭和社會都產(chǎn)生了負外部性，所以針對這些問題，相關(guān)部門應(yīng)增加對公立醫(yī)院的財政投入，保障人民享受公平可及的醫(yī)療服務(wù)。另外，醫(yī)療資源的配置失衡使80%的衛(wèi)生資源匯集在大中型城市，而匯集在大中城市的醫(yī)療資源中的80%又集中在規(guī)模較大的醫(yī)院，所以應(yīng)優(yōu)化衛(wèi)生資源配置，引導優(yōu)質(zhì)的衛(wèi)生資源流向真正需要的地方，使公立醫(yī)院的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)實現(xiàn)公平可及，保障公民的正常醫(yī)療需求。

3.1.2加強疾控和醫(yī)療垃圾管理。

公立醫(yī)院作為傳染病防控體系的重要組成部分，應(yīng)全力做好傳染病預(yù)防控制和醫(yī)療垃圾管理工作。公立醫(yī)院應(yīng)主動承擔傳染病的醫(yī)治、隔離、現(xiàn)場控制、傳染病監(jiān)測和協(xié)助調(diào)查的任務(wù)，成為預(yù)防和控制傳染病的中堅力量。對于醫(yī)療垃圾的處理，公立醫(yī)院必須嚴格執(zhí)行相關(guān)的管理制度、操作規(guī)范，有效避免醫(yī)源性感染和醫(yī)院感染。

3.1.3加強醫(yī)療監(jiān)管，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系。

首先，要建立全面醫(yī)療質(zhì)量管理體系和醫(yī)院管理效率促進體系，加強重點學科和人才隊伍建設(shè)，提高醫(yī)療服務(wù)能力和水平。［7］其次，構(gòu)建公立醫(yī)院績效評價體系，用以評價技術(shù)水平、管理水平、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，從而提高醫(yī)療監(jiān)管工作的規(guī)范性、科學性和有效性。最后，還要做好醫(yī)療信息公開的工作，緩解患者的信息劣勢地位，接受社會監(jiān)督，最終有效改善醫(yī)生的醫(yī)德醫(yī)風，提高醫(yī)療水平，構(gòu)建更加和諧的醫(yī)患關(guān)系。

3.2降低交易成本，明確產(chǎn)權(quán)，解決外部效應(yīng)，盡可能保障公立醫(yī)院的公益性

3.2.1加強醫(yī)療信息披露，保障醫(yī)生權(quán)益，完善管理模式，降低交易成本。

控制好三類成本，就可以有效降低醫(yī)療活動中的交易成本。首先，加強醫(yī)療信息披露。應(yīng)重點披露醫(yī)療價格、醫(yī)德醫(yī)技醫(yī)風等關(guān)鍵信息，為患者最大限度的提供醫(yī)療信息，降低其搜尋成本。其次，保障醫(yī)生權(quán)益。應(yīng)建立合理的薪酬以及職稱晉升制度，對于醫(yī)生反映的個人利益問題要認真解決，降低其進行醫(yī)療活動時的決策成本。最后，管理模式應(yīng)綜合考慮約束、激勵機制，改革管理模式，節(jié)約管理成本，提高管理效率。

3.2.2明確產(chǎn)權(quán)問題，提高管理效率。

公立醫(yī)院應(yīng)當以所有權(quán)和經(jīng)營權(quán)分離為核心，建立起產(chǎn)權(quán)清晰的以理事會為核心的現(xiàn)代醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)，［8］并建立統(tǒng)一的管理機構(gòu)，以執(zhí)行法人主體權(quán)力，有效解決目前我國公立醫(yī)院存在的產(chǎn)權(quán)主體模糊、多頭領(lǐng)導、管理層級冗余等問題。權(quán)責體系應(yīng)為“管辦分開”，以保障管理工作的獨立性，促進公立醫(yī)院的公益性。微觀管理層面建立由理事會管理的院長負責制，理事會能代表廣大社會群眾利益，行使公立醫(yī)院的經(jīng)營管理權(quán)，以解決所有權(quán)、經(jīng)營權(quán)、決策權(quán)、監(jiān)督權(quán)之間的復(fù)雜關(guān)系。

［1］ 龔海燕.醫(yī)療機構(gòu)在傳染病預(yù)防和控制中的作用［Z］.中國疾病預(yù)防控制中心，2010.

［2］ 陶春海.淺析外部性對醫(yī)療服務(wù)市場的影響［J］.經(jīng)濟研究導刊，2010，（5）：234-235.

［3］ 游小留.醫(yī)生形象危機與對策研究［J］.醫(yī)學與社會，2012，25（3）：28-30.

［4］ 李玲.健康強國［M］.北京：北京大學出版社，2010：12.

［5］ 林崇健，何思中，丁書琴，等.新醫(yī)改環(huán)境下公立醫(yī)院強化公益性的機遇和挑戰(zhàn)［J］.中國醫(yī)院，2013，17（3）：31-33.

［6］ 王小麗.我國公立醫(yī)院產(chǎn)權(quán)改革探析［J］.醫(yī)學與哲學：人文社會醫(yī)學版，2010，31（3）：34-35，51.

［7］ 陳起坤，李紹斌，顏楚榮.大型公立醫(yī)院公益性和社會職能的理論探討［J］.現(xiàn)代醫(yī)院管理，2013，11（1）：2-5，12.

［8］ 熊季霞，徐愛軍.基于回歸公益性的公立醫(yī)院治理結(jié)構(gòu)改革建議［J］.中國衛(wèi)生事業(yè)管理，2010，（11）：747-748，767.

〔修回日期 2014-10-25〕

〔編 輯 曹歡歡〕

Externality Theory of Pub lic Hospital's Pub lic W elfare

ZHANG Jin，LIU Zhaolan，JIN Jinhua
（School of Management，Beijing University of ChineseMedicine，Beijing 100029，China，E-mail：mimizhangjin@126.com）

Pub1ic hospita1's pub1ic property ismain1y ref1ected in providing peop1ewith equitab1e access，qua1ity and efficiency of basic medica1services.However，due to 1ack of understanding in importance of themedica1services positive and negative externa1ities，1ead to the di1ution of commonwea1 of pub1ic hospita1.Meanwhi1e，externa1ities caused by transaction costs and unc1ear property rights in medica1services activities further exacerbate we1fare fade.The government shou1d take effectivemeasures to protect and encourage positive externa1ities，prevent and contro1 the negative externa1ities，and，by way of reducing transaction costs，c1ear property rights to reso1ve externa1effects，as far as possib1e to protect the pub1ic interest in pub1ic hospita1s.

Pub1ic Hospita1；Pub1ic We1fare；Externa1ity；Transaction Cost

R-052

A

1001-8565（2015）01-0112-03

教育部人文社會科學，政府醫(yī)藥規(guī)制體制優(yōu)化研究（10YJC810019）

**通訊作者，E-mai1：jinhuapku@tom.com

2014-09-24〕