李紅英，柴華旗，徐溢濤

（1 蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院倫理委員會，江蘇 蘇州 215006，hy8811@163.com；2 蘇州市立醫(yī)院本部，江蘇 蘇州 215000）

·科研倫理·

臨床研究項目風(fēng)險識別與評價*

李紅英1，柴華旗2**，徐溢濤1

（1 蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院倫理委員會，江蘇 蘇州 215006，hy8811@163.com；2 蘇州市立醫(yī)院本部，江蘇 蘇州 215000）

臨床研究存在相應(yīng)風(fēng)險，在研究期間有時可造成患者/受試者直接的身心健康損害甚至生命安全，也有的在研究結(jié)束后一定時期或在子代才反映出其遠期不良效應(yīng)。論述了臨床研究項目風(fēng)險的分類方法，依據(jù)其影響因素將風(fēng)險分為自身性和人為性兩類，并從自身性風(fēng)險、研究者風(fēng)險、申辦者問題和受試者問題這四個方面詳細探討了風(fēng)險的識別及其評價。在此基礎(chǔ)上提出了規(guī)避風(fēng)險的策略：構(gòu)建臨床研究和倫理管理運作監(jiān)管平臺，加強對研究項目風(fēng)險的外部監(jiān)督，申辦者或研究者各司其職，加強機構(gòu)倫理委員會能力建設(shè)，充分發(fā)揮機構(gòu)倫理委員會職能，風(fēng)險轉(zhuǎn)移，降低研究風(fēng)險。

臨床研究；風(fēng)險；識別與評價；機構(gòu)倫理委員會

受研究設(shè)計團隊能力及研究方法科學(xué)性，前期研究、數(shù)據(jù)信息，審查機構(gòu)程序規(guī)范及中立性，方案實施過程管理及監(jiān)管機制，有無遠期效應(yīng)評估等諸多因素影響，風(fēng)險識別及評價是當(dāng)前機構(gòu)倫理委員會難以獨立承擔(dān)的責(zé)任。但在目前機制下還需盡力發(fā)揮其職能，以降低風(fēng)險。

1　風(fēng)險分類

在立項設(shè)計和項目實施過程中及研究結(jié)束后的一定時間內(nèi)，因研究方法和特殊干預(yù)措施、設(shè)計、產(chǎn)品靶向效應(yīng)等不同會產(chǎn)生相應(yīng)風(fēng)險?？稍斐墒茉囌呱硇膿p害或社會適應(yīng)性方面（比如違背保密協(xié)議所帶來的歧視）、經(jīng)濟上的風(fēng)險或?qū)е录w及國家資源流失，研究者或申辦者信譽損害，甚至人類社會風(fēng)險。風(fēng)險有程度的不同和可能性方面兩個維度，可能性有時無法確定。預(yù)期受益最低的研究（基礎(chǔ)研究、I期臨床藥物試驗，特別是藥物首次人體試驗等研究）通常風(fēng)險最高，而預(yù)期受益最高的研究（Ⅲ期研究）通常風(fēng)險最低。［1］研究項目風(fēng)險分類方法多樣，為便于識別和評價，筆者依據(jù)影響因素將風(fēng)險分為自身性和人為性兩類。

2　風(fēng)險識別及評價

風(fēng)險識別是指識別和擬定研究項目究竟存在哪些風(fēng)險及風(fēng)險的程度，審查及監(jiān)管者應(yīng)從研究方案及材料中予以分類和識別，并審核有無相應(yīng)處理預(yù)案？即風(fēng)險是否可以最小化。處理預(yù)案的科學(xué)性和可行性依據(jù)是否成立？通過綜合評價以確保受試者安全和利益最大化。

2.1自身性風(fēng)險

研究項目本身存在的風(fēng)險為自身性風(fēng)險。即風(fēng)險不僅來自藥物/醫(yī)療器械產(chǎn)品本身，也來自研究方法及設(shè)計。如藥物、醫(yī)療器械、載體產(chǎn)品的臨床試驗等。除雙盲或安慰劑風(fēng)險外，臨床試驗產(chǎn)品還存在靶向作用，即藥效，包括不良反應(yīng)，合并用藥產(chǎn)生的效應(yīng)等。如抗凝劑類藥物臨床研究就有出血風(fēng)險；抗腫瘤類藥物具骨髓抑制作用；合用糖皮質(zhì)激素，有受試者機體抵抗力下降和低血鉀等風(fēng)險；2012年10月，澳大利亞醫(yī)療產(chǎn)品管理局（TGA）發(fā)布臨床試驗顯示來那度胺與第二原發(fā)惡性腫瘤發(fā)生率升高。［2］醫(yī)療器械中生物材料、輔料（如增塑劑）相關(guān)毒理與組織、血液相容性和擇析作用所產(chǎn)生的風(fēng)險，如第二代高分子一次性輸液管增塑劑導(dǎo)致的藥效下降、產(chǎn)生有毒物質(zhì)等。

新技術(shù)臨床應(yīng)用性研究中亦存在風(fēng)險。如器官移植技術(shù)研究中，就有手術(shù)合并癥或并發(fā)癥、免疫抑制劑應(yīng)用過程中可能發(fā)生的不良反應(yīng)。異種移植研究反對者的理由就是導(dǎo)致人類感染內(nèi)源病毒的風(fēng)險不能排除。人類輔助生殖技術(shù)臨床應(yīng)用性研究，診療方案、手術(shù)操作對父輩、子代、家庭有因當(dāng)前診療方案設(shè)計及人工操作性風(fēng)險。臍帶間充質(zhì)干細胞治療某臟器衰竭及硬化的臨床應(yīng)用研究，注入擴增細胞凋亡速度過快及數(shù)量過多可加重原發(fā)病，激發(fā)第二種細胞生長有導(dǎo)致腫瘤發(fā)生之風(fēng)險。

2.2研究者風(fēng)險

2.2.1研究者及其團隊在臨床研究方案設(shè)計或?qū)嵤┻^程中因認(rèn)識不足、違規(guī)操作等所致的風(fēng)險。

一些臨床研究者在項目設(shè)計、策劃時，因受經(jīng)費、經(jīng)驗、能力、條件和對倫理、相關(guān)法規(guī)知識等認(rèn)識不足，科學(xué)性、可行性、規(guī)范性等常存缺陷，實施隨意性大，風(fēng)險及責(zé)任意識較淡薄。如①項目設(shè)計不依據(jù)其發(fā)病就醫(yī)人數(shù)實際及統(tǒng)計學(xué)要求，盲目或隨意設(shè)定研究病例數(shù)，在研究中暴露過多受試者，增加了項目風(fēng)險。②研究依據(jù)不足、研究措施不嚴(yán)謹(jǐn)，告知不足、隨意取樣本及增減病例數(shù)等常有發(fā)生。③盲目承接來自他方的合作性研究，出現(xiàn)違規(guī)操作或隱瞞告知等侵權(quán)行為。④將研究置于診療疾病之首。

2.2.2研究者因在研究項目中所扮演角色、對方案的理解和熟悉程度、精力受限，常常出現(xiàn)違背臨床研究方案的現(xiàn)象。

導(dǎo)致此類現(xiàn)象發(fā)生的原因主要為認(rèn)識不足、責(zé)任意識不強或事務(wù)太多，對研究方案、單位環(huán)境及規(guī)則不熟，納入受試者、或檢測不按方案進行或違背合并用藥，出現(xiàn)人為性違背方案。這不僅影響數(shù)據(jù)的收集和研究正常進行，更嚴(yán)重的會使患者/受試者就醫(yī)、健康和生命安全受到威脅。

2.2.3超說明書用藥或自行擴大藥物適應(yīng)癥。

近年來，醫(yī)生以超適應(yīng)癥用藥或創(chuàng)新診療為主要內(nèi)容開展的臨床研究逐漸增加，并且常以研究者或企業(yè)資助研究者名義進行。超說明書用藥臨床研究中有超適應(yīng)癥、超劑量、三線藥作一線藥選用或改變使用途徑。因部分醫(yī)生對常規(guī)診療和試驗性診療的界限把握不嚴(yán)，將患者的診療置于自己的認(rèn)識之中，一項臨床新療法未作任何申報或經(jīng)醫(yī)院或倫理委員會形式審查批準(zhǔn)后便開始常規(guī)使用。一但產(chǎn)生風(fēng)險，研究者得不到法律保護，機構(gòu)及倫理委員會信譽亦會受損。

2.2.4利益性研究。

一些研究者為了經(jīng)濟利益和學(xué)科或個人發(fā)展，借研究之名承接一些不當(dāng)研究，開“套餐”檢查，甚至將臨床研究作為有效的治療方案提供給患者。目前，一些臨床試驗或研究已使患者/受試者利益受損，國家或集體資源在變相流失，醫(yī)療、研究環(huán)境被扭曲。

2.2.5行政法規(guī)及科學(xué)監(jiān)管體系的風(fēng)險。

目前我國臨床研究和臨床診療新技術(shù)的倫理審查處于頭重腳輕、監(jiān)管不力的狀態(tài)。全部重?fù)?dān)和風(fēng)險控制交給醫(yī)療機構(gòu)倫理委員會，風(fēng)險難以避免。

目前我國機構(gòu)倫理委員會的運行和管理機制很容易使其成為附屬于醫(yī)院的角色，即其工作只是圍著醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的指揮棒開展或起著某種裝飾的作用。倫理委員會很容易受醫(yī)院決策者權(quán)力和意志的影響，從而無法保證公正、及時、有效地開展倫理審查工作。目前機構(gòu)倫理委員會重視項目初次審查，對研究過程跟蹤審查不足，部分已通過的項目會發(fā)生違規(guī)行為，如誘導(dǎo)受試者、隱瞞告知甚至不告知、自行更改研究方案或方案違背、嚴(yán)重不良事件不上報、對受試者損害賠償/補償不到位等。倫理委員會未能及時干預(yù)，研究過程和遠期效應(yīng)倫理監(jiān)管落空，甚至出現(xiàn)倫理審查在研究之后進行。這不僅削弱了倫理審查的實際意義，也使受試者面臨的潛在風(fēng)險難以得到有效控制。許多醫(yī)療機構(gòu)科研管理部門未開展審批由臨床研究者自發(fā)或所在行業(yè)學(xué)會/協(xié)會聯(lián)合發(fā)起，涉及藥物、器械和診療方法的探索性或觀察性研究項目。如果機構(gòu)不審批，倫理審查能否代替機構(gòu)審批？目前，此類科研項目的合法性不明確，倫理委員會批準(zhǔn)后，普遍缺乏過程及后續(xù)效應(yīng)的持續(xù)監(jiān)管。當(dāng)前，倫理審查面臨各方利益、“雙重標(biāo)準(zhǔn)”和審查質(zhì)量等方面的考驗。［3］

目前機構(gòu)倫理委員會成員除缺乏GCP培訓(xùn)外，還缺乏科學(xué)、規(guī)范、長期培訓(xùn)計劃，落實和考核制度。特別是一些機構(gòu)高層管理者擔(dān)任要職，專業(yè)、精力有限，秘書不專業(yè)或?qū)I(yè)不專職；加之一些申辦者的干預(yù)，成員審閱材料的時間不充足；不聘請相關(guān)專業(yè)人員參與專業(yè)科學(xué)設(shè)計及風(fēng)險防御內(nèi)容的審查，人為導(dǎo)致倫理審查流于形式。

2.2.6臨床試驗導(dǎo)致受試者、國家或集體資源流失。

目前藥物或醫(yī)療器械產(chǎn)品臨床試驗造成受試者相關(guān)性傷害多由受試者或當(dāng)?shù)卣t(yī)保買單。因認(rèn)識及監(jiān)管缺陷，研究造成受試者相關(guān)性傷害時本應(yīng)由申辦者承擔(dān)賠償和補償義務(wù)，但目前95%的境外企業(yè)研究方案中明確告知損害賠償內(nèi)容為：例一，如果參加本項研究可能會給您或者您的保險公司帶來附加費用，請與您的研究醫(yī)生進行討論。如果您因服用研究藥物或者進行書面研究計劃（研究方案）中要求的任何醫(yī)學(xué)操作而發(fā)生軀體損傷，對于因治療這些損傷而發(fā)生的合理的、常規(guī)的醫(yī)療費用中您的保險公司或者政府基金未能交付的部分，您將獲得補償……。［4］例二，損害賠償：申辦方將支付直接因研究藥物所導(dǎo)致的損傷的醫(yī)療費用。……申辦者不負(fù)責(zé)支付因試驗預(yù)期的不良反應(yīng)發(fā)生的任何費用，例如血液學(xué)、過敏等方面的毒性反應(yīng)……。這有違GCP及研究倫理準(zhǔn)則，雖有事后被動上報，但多流于形式。目前，因我國臨床試驗監(jiān)管落空已造成受試者、國家或集體資源在變相流失，醫(yī)療及科研環(huán)境扭曲。

2.3申辦者問題

2.3.1經(jīng)濟利益影響研究。

申辦者出于經(jīng)濟利益考慮，往往存在監(jiān)查員隊伍不穩(wěn)定，研究損害賠償不規(guī)范或采取不同的賠償方式的現(xiàn)象。監(jiān)察員隊伍不僅不穩(wěn)定，且多未接受監(jiān)查員規(guī)范培訓(xùn)，責(zé)任意識不強。為了保證研究項目如期完成，申辦者會隱瞞SAE或輕描淡寫表達研究可能的風(fēng)險，甚至有在延長研究項目中不如實告知前期研究的相關(guān)風(fēng)險的現(xiàn)象。

2.3.2申辦者統(tǒng)一軟件系統(tǒng)管理和樣本檢測僅供研究者參考。

申辦者為了避免各中心檢測值的誤差和數(shù)據(jù)管理等，設(shè)立相應(yīng)管理軟件和收集臨床樣本統(tǒng)一進行檢測或反饋。但他們是以收集臨床研究所需資料為主，關(guān)心的是他們所需受試者入組陽性指標(biāo)，而對受試者臨床檢測異常值并未關(guān)心和及時提醒，如果研究者依賴其系統(tǒng)反饋報告，忽略臨床表現(xiàn)，常會導(dǎo)致風(fēng)險產(chǎn)生。因此，研究者參與方案設(shè)計，倫理委員會審查需關(guān)注細節(jié)管理。

2.3.3風(fēng)險擴大化和社會危害。

一些申辦者為了節(jié)省經(jīng)費，盡可能減少病例數(shù)，縮短療程，從而使發(fā)生率低、罕見的不良反應(yīng)可能被遺漏。試驗藥物的療程主要根據(jù)試驗的療效指標(biāo)而非安全性指標(biāo)設(shè)計，時間普遍較短，對于長期的不良反應(yīng)無法觀察到。一些藥物的不良反應(yīng)具有極大的隱蔽性和滯后性，僅憑試驗設(shè)計的幾項安全性指標(biāo)無法捕捉到。試驗偏倚的危害是顯而易見的，它干擾了行政部門對藥物上市的判斷，讓看似安全的、療效差的藥物上市，沒有把風(fēng)險控制在小規(guī)模的試驗人群，而使風(fēng)險擴大化和社會化，［6］干預(yù)機構(gòu)倫理委員會工作。此外，還會發(fā)生未來風(fēng)險，如未來患者知悉后產(chǎn)生的不滿或糾紛、用藥風(fēng)險、上市產(chǎn)品撤市、研究結(jié)果不可重復(fù)等資源浪費風(fēng)險。

2.3.4知識產(chǎn)權(quán)和經(jīng)濟掠奪。

一些國際多中心研究及外企發(fā)起或資助的研究項目，鉆我國監(jiān)管不力的空子，普遍超范圍收集臨床試驗樣本；開展所謂觀察性相關(guān)研究，收集臨床用藥及衛(wèi)生資源使用情報或以營銷等為目的，不僅影響了正常研究環(huán)境，造成醫(yī)療衛(wèi)生資源的浪費，而且迫使研究者為完成研究給患者用藥或進行相關(guān)檢查，加重了受試者的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。

一些申辦方為規(guī)避責(zé)任風(fēng)險，往往在試驗方案和受試者知情同意書上對有關(guān)受試者的損害補償作模糊界定。由于信息不對稱，受試者很難知曉不良事件發(fā)生后可獲得的相關(guān)權(quán)益，如損害終止、醫(yī)療救治、功能恢復(fù)和不同損害程度的經(jīng)濟補償?shù)龋怀霰憩F(xiàn)在經(jīng)濟補償標(biāo)準(zhǔn)上，受試者不良損害的嚴(yán)重程度和補償金基本上由申辦方自行確定。目前我國受試者損害的第三方賠付或保險機制尚不完善，即使少數(shù)跨國藥品企業(yè)為其研究項目在國外購買了保險，但研究者、倫理委員會和受試者很難知曉，我國受試者并不能受到公平對待。

我國《藥物臨床試驗質(zhì)量管理規(guī)范》第四十三條明確提出申辦者應(yīng)對參加臨床試驗的受試者提供保險，但未確定具體的標(biāo)準(zhǔn)及辦法，《藥物臨床試驗倫理審查工作指導(dǎo)原則》要求倫理委員會應(yīng)審查申辦方為臨床試驗購買保險的證明，但沒有硬性的要求。即《規(guī)范》與《指南》不僅缺乏法律意義上的強制性，也無賠償申請透明流程，缺乏監(jiān)管。國內(nèi)企業(yè)及申辦者普遍不給受試者投保，存在僥幸心理，我國機構(gòu)倫理委員會成員及研究者等對臨床試驗或研究風(fēng)險轉(zhuǎn)移和GCP政策認(rèn)識不足，Ⅰ期臨床試驗風(fēng)險最大，投保率最低，［6］Ⅱ、Ⅲ期國外企業(yè)或國際多中心臨床試驗多有投保，但損害賠償流程不透明、不規(guī)范，受試者仍然未得到應(yīng)有的損害賠償和補償。《規(guī)范》中的試驗導(dǎo)致受試者的損害的保險賠償和適當(dāng)補償兩項多誤為只要有一項就可，臨床試驗投保情況還未引起機構(gòu)倫理委員會的重視。如2013年食品藥品監(jiān)督管理總局收到朝陽法院發(fā)出“針對八旬老人試藥發(fā)生不良反應(yīng)起訴拜耳醫(yī)藥公司、人民醫(yī)院合同糾紛一案”索賠困難的司法建議，專家稱，因為國內(nèi)民事賠償標(biāo)準(zhǔn)低，外國藥企愿意把中國當(dāng)成試藥基地。申辦方負(fù)責(zé)其醫(yī)療費和給予適當(dāng)?shù)慕?jīng)濟補償（怎么補償？）都沒有說明或表述。當(dāng)受試方提出異議時，申辦者才根據(jù)需要商議處理，或在方案中告知由受試者或中方政府買單，這不僅使受試者的利益受損，也常導(dǎo)致研究者及醫(yī)療機構(gòu)誠信度和名譽受到嚴(yán)重?fù)p害。

2.4受試者問題

受試者除自身機體狀況和基礎(chǔ)疾病、個體差異、耐受能力外，因認(rèn)識不足或依從性差也常常導(dǎo)致風(fēng)險發(fā)生。在臨床實踐中，受試者因認(rèn)識不足，常未能將相關(guān)或重要病史告知醫(yī)生/研究者，導(dǎo)致誤篩選入組或醫(yī)療干預(yù)錯誤。受試者錯誤認(rèn)為參加臨床試驗是治療。

有的受試者自主性強，對研究方案依從性差，在參與項目研究過程中違背方案用藥或延遲隨訪和報告SAE（如就醫(yī)時未告知接診醫(yī)生在參與研究、或違背用藥、不按時隨訪）或研究用藥期間妊娠導(dǎo)致人流和生育子代等現(xiàn)象也時有發(fā)生。

3　風(fēng)險規(guī)避策略

科學(xué)的規(guī)范和完善機構(gòu)倫理委員會審查制度、行政管理部門監(jiān)管機制，是營造良好醫(yī)療科研環(huán)境、降低項目潛在人為性風(fēng)險發(fā)生的有效辦法。

3.1構(gòu)建臨床研究和倫理管理運作監(jiān)管平臺

利用現(xiàn)代科學(xué)手段開展研究項目全程監(jiān)管及指導(dǎo)。衛(wèi)生行政管理部門應(yīng)建立研究項目信息化監(jiān)管平臺，［7］對臨床研究項目進行全程、科學(xué)、及時監(jiān)管和技術(shù)安全指導(dǎo)。即要求研究者、申辦者在開展研究前，將研究方案等相關(guān)計劃和數(shù)據(jù)導(dǎo)入監(jiān)管系統(tǒng)中，對倫理審查、實施過程、跟蹤和指導(dǎo)、數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析等，長期跟蹤評價，這樣不僅能使受試者及社會風(fēng)險降低，而且能為未來政府資助的科研項目提供參考依據(jù)。如果科學(xué)系統(tǒng)監(jiān)管平臺建設(shè)相對滯后，那么相關(guān)研究機構(gòu)應(yīng)成立綜合性臨床相關(guān)研究安全管理專家委員會，負(fù)責(zé)本機構(gòu)或委托機構(gòu)人體試驗或研究安全風(fēng)險的甄別和評估。倫理委員會現(xiàn)場審查可擴大參與人員（醫(yī)保、醫(yī)務(wù)、科研管理部門等），以提高效力和決議執(zhí)行力度。注重強調(diào)事先防范的策略，被動的督查不能預(yù)防已經(jīng)發(fā)生的損害，損害一旦產(chǎn)生，就無法補救，而一個事先積極預(yù)防的策略可以很好地預(yù)防損害發(fā)生。［8］

3.2加強對研究項目風(fēng)險的外部監(jiān)督

有效的風(fēng)險控制重在健全的審查機制及倫理委員會等監(jiān)管。研究項目風(fēng)險的識別、判斷和評價，專業(yè)性極強，不僅與審查人員的學(xué)識、經(jīng)驗及時間有關(guān)，更重要的是健全的審查機制及監(jiān)管，有時還需一定時間后再來評價。

3.3申辦者或研究者各司其職

申辦者或研究者應(yīng)認(rèn)真履行各方職責(zé)。研究者在設(shè)計相關(guān)課題研究或承接產(chǎn)品臨床試驗項目時，申辦者在方案設(shè)計時應(yīng)如實針對最新安全信息，設(shè)防和進行相應(yīng)監(jiān)測。倫理委員會應(yīng)一一審核，即審查研究者手冊中的警示標(biāo)志、方案和CRF中的相關(guān)檢測是否與內(nèi)容一致。藥物臨床試驗需依據(jù)藥理毒理和相關(guān)研究結(jié)果的文獻信息，藥物的體內(nèi)過程、離體器官、體外藥效、藥代和毒理研究信息進行綜合評價。［9］醫(yī)療器械臨床試驗，依據(jù)我國《醫(yī)療器械監(jiān)督管理條例》中第三類醫(yī)療器械臨床研究即為重大風(fēng)險，其余種類醫(yī)療器械即為非重大風(fēng)險。近年有些載體的醫(yī)療器械臨床試驗，如載體為藥物，還應(yīng)參照藥物可能的嚴(yán)重不良反應(yīng)納入重大風(fēng)險范圍。行政管理部門應(yīng)完善相關(guān)法律法規(guī)，監(jiān)管應(yīng)科學(xué)信息化，重視研究項目過程監(jiān)管，使臨床研究始終在科學(xué)、規(guī)范、監(jiān)管和指導(dǎo)平臺上進行。風(fēng)險控制應(yīng)貫穿臨床研究和臨床診療新技術(shù)開展的全程，即從項目計劃開始，到審查、實施、監(jiān)管和后續(xù)評價。需多部門、多學(xué)科相關(guān)人員共同參與。對初次開展人體臨床試驗的產(chǎn)品和臨床新診療技術(shù)的安全監(jiān)管應(yīng)嚴(yán)于已開展過的臨床試驗產(chǎn)品和常規(guī)開展的臨床診療技術(shù)。

3.4加強機構(gòu)倫理委員會能力建設(shè)

設(shè)立機構(gòu)倫理委員會成員能力培養(yǎng)和考核制度，開展分類統(tǒng)一框架式項目風(fēng)險篩查程序。即圍繞受試者生命健康、知情同意、個人隱私、醫(yī)療救濟、責(zé)任分擔(dān)、損失賠償及流程、成果分享及未來計劃權(quán)益、公平合理性等內(nèi)容進行統(tǒng)一框架模式審查。開展研究項目跟蹤審查及死亡病例現(xiàn)場審查，進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計評估研究。倫理委員會通常都是專業(yè)領(lǐng)域的專家，倫理學(xué)意識和知識培訓(xùn)相對匱乏，亟須開展有效的、能提高素質(zhì)的培訓(xùn)和學(xué)術(shù)交流。［8］倫理審查應(yīng)針對研究方案、CRF表、知情同意書中相關(guān)干預(yù)及檢測項目與標(biāo)題、目的、方法，以審核其內(nèi)容是否相符，避免人為的設(shè)計缺陷、違規(guī)隱避取樣和研究所需的診療干預(yù)項目讓受試者買單等現(xiàn)象。

3.5充分發(fā)揮機構(gòu)倫理委員會職能

提高研究者對受試者的保護意識和能力。機構(gòu)倫理委員會除審查、監(jiān)督和指導(dǎo)職能外，更應(yīng)重視對機構(gòu)內(nèi)研究者認(rèn)識及能力的培訓(xùn)。

加大人員培訓(xùn)力度和覆蓋率，規(guī)范管理，使用合格的研究人員；建立安全管理系統(tǒng)，給受試者發(fā)放聯(lián)系卡及提示牌，避免受試期間人為違背用藥造成的傷害或救治不及時；加強監(jiān)測，排除特別易感的受試者。在每一個進行臨床試驗的主要區(qū)域，都應(yīng)該備有完善的搶救設(shè)備及能力。如專業(yè)技術(shù)人員保證、搶救儀器設(shè)備及藥品。當(dāng)預(yù)測到人體內(nèi)可能會出現(xiàn)某種嚴(yán)重的不良事件或反應(yīng)風(fēng)險時，研究方案中應(yīng)闡明應(yīng)對的策略，如備有針對性的解毒藥和制定一個周詳?shù)膿尵阮A(yù)案及支持性療法方案。長期監(jiān)測需特別關(guān)注對生理系統(tǒng)具有潛在的長期效應(yīng)以及潛在的長期安全性問題的研究項目，應(yīng)將臨床研究機構(gòu)內(nèi)、外的監(jiān)測期作為臨床研究中的風(fēng)險管理策略的部分內(nèi)容之一。例如，具有高風(fēng)險因素的藥物可能對免疫系統(tǒng)具有長期影響潛力或引發(fā)延遲性的、非預(yù)期的不良反應(yīng)（如感染、惡性腫瘤、畸變等）。因此，在研究結(jié)束后，需要對受試者進行較長時間的隨訪。

3.6風(fēng)險轉(zhuǎn)移，降低研究風(fēng)險

建立并完善相關(guān)風(fēng)險社會保障體系和保險制度，提高全員對藥物及三類醫(yī)療器械臨床試驗、臨床診療新技術(shù)應(yīng)用研究、實驗性臨床診療的風(fēng)險意識，使我國臨床試驗及研究能最大程度地降低風(fēng)險并快速發(fā)展。

［1］ 翟曉梅，邱仁宗.如何評價和改善倫理審查委員會的審查工作［J］.中國醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，2011，24（1）：3-5，26.

［2］ 澳大利亞發(fā)布來那度胺與第二原發(fā)惡性腫瘤相關(guān)性的風(fēng)險信息［J］.中國藥物評價，2012，29（5）：321-322.

［3］ 胡慶澧，沈銘賢.努力提高多中心臨床研究的審查質(zhì)量［J］.醫(yī)學(xué)與哲學(xué)：人文社會醫(yī)學(xué)版，2011，32（5）：2-5.

［4］ 李紅英，侯建全，葛建一，等.關(guān)于醫(yī)療機構(gòu)倫理委員會審查中值得注意的幾個問題［J］.中國醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，2010，23（4）：84-85，126.

［5］ 王杰松，劉剛，吳久鴻.藥物臨床試驗的風(fēng)險與管理［J］.中國藥房，2008，19（31）：2406-2407.

［6］ 王瑾，汶柯，曹江，等.從我院藥物臨床試驗投保情況淺談我國臨床試驗風(fēng)險管理現(xiàn)狀［J］.中國新藥與臨床雜志，2013，32（12）：946-949.

［7］ 李紅英，葛建一，徐溢濤，等.淺析醫(yī)療機構(gòu)倫理委員會自身建設(shè)及其監(jiān)管［J］.中國醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，2012，25（3）：286-288.

［8］ 徐宗良.我國人體臨床試驗和研究中有關(guān)倫理審查的若干問題［J］.醫(yī)學(xué)與哲學(xué)，2005，26（5）：29-30.

［9］ 國家食品藥品監(jiān)督管理總局.警惕阿昔洛韋導(dǎo)致急性腎功能損害（第19期藥品不良反應(yīng)信息通報）［EB/OL］.http：∥www.sda.gov.cn/ WS01/CL0078/35214.htm1，2009-01-12/2010 -11-10.

〔修回日期 2014-12-20〕

〔編 輯 金 平〕

Risk Identification and Evaluation of Clinical Research Projects

LIHongying1，CHAIHuaqi2，XU Yitao1
（1 Ethical Office of the FirstHospital Affiliated to Suzhou University，Suzhou 215006，China，E-mail：hy8811@163.com；2 Suzhou Municipal Hospital，Suzhou 215000，China）

C1inica1 studies remain the corresponding risk，during the study period can sometimes cause patients/subjects hea1th damage direct1y or even 1ife safety；a1so some at the end of the study after a certain period or in the offspring can ref1ect the 1ong-term adverse effects.C1inica1research project risk c1assificationmethod is discussed，according to the inf1uencing factors of risk can be divided into two categories，their sexua1and artificia11y，and from their sexua1risk，the researchers risk，the sponsor prob1ems and subjects of the fouraspectsof risk identification and eva1uation is discussed in detai1.Based on this，advances the tactics of risk aversion：construction of c1inica1 research and regu1ation of ethica1management p1atform，To strengthen the externa1supervision of research project risk，The sponsor or researchers do their job，To strengthen the construction of institutiona1ethics committee abi1ity，Give fu11p1ay to the institutiona1ethics committee functions，Risk transfer and reduce the risk.

C1inica1Study；Risk；Identification and Eva1uation；Institutiona1Ethics Committe

R-052

A

1001-8565（2015）01-0039-05

2009年蘇州市科技局專項科研課題：醫(yī)院倫理委員會運作現(xiàn)狀及策略探討，課題編號：YJS0911；2013年蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院院課題：機構(gòu)倫理委員會普德培訓(xùn)職能探討（編號：31010303330034）

**通訊作者，E-mai1：chq8811@126.com

2014-09-10〕