許松欣 綜述 丁巖冰 審校

(揚(yáng)州市第一人民醫(yī)院消化科，揚(yáng)州 225000)

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·文獻(xiàn)綜述·

腹腔鏡聯(lián)合內(nèi)鏡治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的診治進(jìn)展

許松欣 綜述 丁巖冰*審校

(揚(yáng)州市第一人民醫(yī)院消化科，揚(yáng)州 225000)

膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石(common bile duct stone, CBDS)占膽道結(jié)石的10%～33%，不同年齡患病率有一定差異[1]。開腹手術(shù)行膽囊切除聯(lián)合膽總管切開取石或內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開術(shù)(endoscopic sphincterotomy, EST)是該病的標(biāo)準(zhǔn)治療方案。在過去的10余年里，腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy，LC)已經(jīng)取代開腹膽囊切除術(shù)，但對于膽囊結(jié)石合并CBDS，LC聯(lián)合腹腔鏡膽總管探查(laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE)雖具備同步微創(chuàng)手術(shù)的諸多優(yōu)點，但操作技術(shù)復(fù)雜，不易普及[2，3]。內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)的快速發(fā)展，膽囊結(jié)石合并CBDS患者可選擇以LC為基礎(chǔ)聯(lián)合內(nèi)鏡或LCBDE的多種手術(shù)方案[4～6]。目前，LC聯(lián)合內(nèi)鏡是國內(nèi)應(yīng)用最普遍的膽囊結(jié)石合并CBDS的治療方式，包括序貫LC聯(lián)合ERCP+EST和LC聯(lián)合術(shù)中ERCP+EST。本文對LC聯(lián)合ERCP的各種手術(shù)方案及特點做一綜述。

1 術(shù)前CBDS的診斷方案

LC的普遍開展使開腹手術(shù)時代就已采用的術(shù)前篩查CBDS的方法快速提高和發(fā)展，最終在術(shù)前疑診CBDS的病人選擇性實施術(shù)中膽道造影(intraoperative cholangiography，IOC)有助于減少不必要的資源利用，降低手術(shù)并發(fā)癥?？傮w來說，目前CBDS的術(shù)前診斷非常重要，但仍然很困難。事實上，只有27%～54%的疑診CBDS患者術(shù)中證實有結(jié)石[7]，同時IOC會導(dǎo)致手術(shù)時間延長，并且有26%的假陽性結(jié)果，可能導(dǎo)致實施不必要的手術(shù)，如膽總管切開或乳頭肌成形術(shù)，二次手術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率達(dá)17%～21%。

目前，術(shù)前診斷評估CBDS主要是結(jié)合臨床癥狀(黃疸，近期胰腺炎病史，膽囊炎)，生化指標(biāo)(膽紅素、轉(zhuǎn)氨酶升高)以及超聲檢查(膽管擴(kuò)展或膽道缺損表現(xiàn))。很多聯(lián)合應(yīng)用這些標(biāo)準(zhǔn)篩查CBDS風(fēng)險的評分標(biāo)準(zhǔn)都未被常規(guī)應(yīng)用。2010年美國消化內(nèi)鏡學(xué)會(American Society for Gastorintestinal Endoscope，ASGE)發(fā)表的指導(dǎo)意見[8]提出把CBDS的風(fēng)險分為高、中、低。高度風(fēng)險具備：膽石癥癥狀、總膽紅素>68 mmol/L、逆行性膽管炎、膽囊結(jié)石、膽總管擴(kuò)張且總膽紅素>32 mmol/L；中度風(fēng)險：年齡>55歲，血清生化酶變化且有膽紅素變化或近期胰腺炎病史；不符合以上標(biāo)準(zhǔn)為低度風(fēng)險。此外，該指導(dǎo)意見認(rèn)為磁共振膽胰管成像(magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP)和超聲內(nèi)鏡(endoscopic ultrasonography，EUS)普及應(yīng)用可以有效彌補(bǔ)其他診斷手段的不足，在CBDS術(shù)前診斷中逐步發(fā)揮越來越重要的作用。MRCP作為無創(chuàng)性檢查方式對CBDS的診斷敏感性可達(dá)85%～92%，特異性達(dá)93%～97%，但對微結(jié)石診斷的敏感性較低，為33%～71%[9]。EUS診斷膽總管結(jié)石的敏感性達(dá)84%～94%，特異性達(dá)95%[10～12]，可在很大程度上避免誤診和漏診，EUS可提高微結(jié)石的診斷率。另外，CT檢查也有助于CBDS的診斷。

ASGE推薦高度風(fēng)險患者行術(shù)前ERCP聯(lián)合LC，低度風(fēng)險患者行LC，中度風(fēng)險患者有多種手術(shù)選擇(LC聯(lián)合LCBDE、LC聯(lián)合術(shù)中ERCP，LC術(shù)前或術(shù)后ERCP兩步完成手術(shù))，目前尚未達(dá)成統(tǒng)一。ASGE建議中度風(fēng)險的患者實施無創(chuàng)的放射學(xué)診斷方案，而不是術(shù)前ERCP，但是費用及醫(yī)療條件限制了該方案的實施，且MRCP的敏感性和特異性與設(shè)備和技術(shù)經(jīng)驗等因素有關(guān)，各個醫(yī)院不同，此時術(shù)中診斷就發(fā)揮了重要的作用，術(shù)前檢查陰性的患者術(shù)中IOC陽性率2%～4%。

總之，對于CBDS的術(shù)前診斷評估，應(yīng)綜合應(yīng)用以上方法，以提高其特異性及敏感性。

2 膽囊結(jié)石合并CBDS可用的手術(shù)方案

目前，治療膽囊結(jié)石合并CBDS的手術(shù)方式包括LC聯(lián)合LCBDE,LC聯(lián)合術(shù)中ERCP+EST，LC術(shù)前或術(shù)后ERCP+EST兩步完成手術(shù)、LCBDE等，手術(shù)的具體方案及流程仍存在較大爭議[4，5，13，14]。近年來，國內(nèi)外相繼有LC術(shù)中同步ERCP+EST治療膽囊結(jié)石合并CBDS的報道，該方案有CBDS清除率高、手術(shù)成功率高、并發(fā)癥發(fā)生率低、減少住院時間等優(yōu)點，可能成為新的標(biāo)準(zhǔn)方案。

2.1 腹腔鏡手術(shù)治療CBDS

15年前腹腔鏡手術(shù)開始應(yīng)用于CBDS，多項研究資料均顯示手術(shù)成功率較高，可達(dá)83%～89%，并發(fā)癥發(fā)生率與ERCP比較也無差異，優(yōu)勢在于同步手術(shù)，住院時間明顯縮短[15～18]。 但因其操作難度較大、學(xué)習(xí)曲線較長，對設(shè)備的要求較高(高品質(zhì)的X線設(shè)備、膽道鏡)，在很多醫(yī)療單位不能滿足，影響其推廣應(yīng)用。該手術(shù)方案中，第一步是經(jīng)膽囊管探查膽總管和取石，大多數(shù)結(jié)石(66%～93%)通過膽囊管或乳頭以沖洗、氣囊或網(wǎng)籃的方法被取出。困難之一是通過較細(xì)或串珠狀的膽囊管時，常需要行膽囊管擴(kuò)張，當(dāng)不能通過膽囊管時需行腹腔鏡下膽總管切開，經(jīng)膽道鏡用氣囊或網(wǎng)籃取石。這些操作具有較大困難及風(fēng)險，尤其是膽管較狹窄或炎癥較明顯時。當(dāng)膽總管探查取石成功后，如果膽總管不能及時縫合，常需留置引流管，導(dǎo)致患者住院時間延長。如果膽總管探查取石失敗，術(shù)中或術(shù)后ERCP是補(bǔ)救措施。

2.2 LC聯(lián)合術(shù)前ERCP+EST

LC聯(lián)合術(shù)前ERCP+EST是過去十多年里最常應(yīng)用的內(nèi)鏡聯(lián)合手術(shù)方案。術(shù)前ERCP+EST可以了解CBDS的部位、大小和數(shù)目，甚至可以了解膽囊管的情況，對之后的LC有指導(dǎo)作用[19]。但臨床中經(jīng)術(shù)中探查證實有結(jié)石僅占27%～54%，這意味著相當(dāng)大比例的患者承擔(dān)無謂的ERCP相關(guān)醫(yī)療費用和潛在的手術(shù)風(fēng)險[20]。有資料[17～19]顯示ERCP+EST手術(shù)成功率為85%～90%，嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率為2.5%～11%，病死率為0.5%～3.7%。LC聯(lián)合術(shù)前ERCP+EST還存在以下缺點：①需要2次住院，實施2次麻醉和手術(shù)，增加住院時間和醫(yī)療費用；②即使術(shù)前ERCP+EST取石成功，少部分患者如果LC 失敗，還是要轉(zhuǎn)為開腹手術(shù)；③取出CBDS后，在膽囊切除術(shù)前或術(shù)中有膽囊結(jié)石再次脫落到膽總管的危險。事實上，避免ERCP+EST并發(fā)癥的方法是避免無謂的ERCP，這也是ASGE指南量化CBDS風(fēng)險的價值所在。當(dāng)CBDS不能通過常規(guī)的術(shù)前影像學(xué)診斷排除，或這些措施無法實施，或臨床和影像學(xué)檢查不一致時，術(shù)者必須在LC術(shù)中聯(lián)合或不聯(lián)合IOC。IOC有較高的特異性93%～100%，較低的敏感性53%～100%。如果IOC 提示CBDS存在，有3種可供選擇的治療方案：完全實施腹腔鏡手術(shù)、術(shù)中ERCP+EST、LC術(shù)后實施ERCP+EST。很少有術(shù)者有充分的經(jīng)驗在腹腔鏡下取出CBDS。此外，盡管有研究認(rèn)為IOC診斷出的CBDS有50%可自行排出，也很少有術(shù)者愿意把結(jié)石留在膽總管等待術(shù)后內(nèi)鏡下處理。

2.3 LC聯(lián)合術(shù)后ERCP+EST

LC聯(lián)合術(shù)后ERCP+EST對于LC術(shù)中偶然發(fā)現(xiàn)且不能即時行LCBDE的CBDS是重要補(bǔ)救治療措施，缺點在于對ERCP+EST的操作成功率的要求較高，需要極力避免取石失敗，因為如果ERCP+EST取石失敗，患者需行第3次手術(shù)治療，同時有研究資料顯示ERCP選擇性插管失敗率達(dá)4%～18%[21，22]。此外，Tzovaras等[21]報道71%腹腔鏡手術(shù)前及50%術(shù)后ERCP+EST都是不必要的。

2.4 LC聯(lián)合術(shù)中同步ERCP+EST

近年來，國內(nèi)外相繼有LC術(shù)中同步ERCP+EST治療膽囊結(jié)石合并CBDS的報道，通過膽道造影導(dǎo)管經(jīng)膽囊管插入導(dǎo)絲，當(dāng)其通過十二指腸乳頭時，圈套器鉗持其前端通過內(nèi)鏡孔道，擴(kuò)張器通過導(dǎo)絲進(jìn)入膽管行乳頭肌切開，然后以氣囊或網(wǎng)籃清除結(jié)石。最后，夾閉膽囊管，外科組行LC。如果導(dǎo)絲通過乳頭失敗，可換用更硬的導(dǎo)絲并行括約肌預(yù)切開。多項研究[23～28]顯示同步“雙鏡”聯(lián)合方案CBDS清除率高，手術(shù)成功率高，并發(fā)癥發(fā)生率低，住院時間較短。Iodice等[23]對52例膽囊結(jié)石合并CBDS行LC術(shù)中同步ERCP+EST，手術(shù)成功率94%，未發(fā)生任何ERCP或LC相關(guān)的并發(fā)癥；Morino 等[24]研究顯示LC術(shù)中同步EST與LC、EST序貫手術(shù)方案比較，急性胰腺炎、高淀粉酶血癥等手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率無明顯差異，而手術(shù)成功率明顯提高(95.6% vs. 80%)，平均住院時間明顯縮短(4.3 d vs. 8 d),醫(yī)療費用明顯減低。Lella等[25]對120例存在ERCP術(shù)后發(fā)生胰腺炎并發(fā)癥危險因素的膽囊結(jié)石合并CBDS患者進(jìn)行隨機(jī)對照研究，研究結(jié)果顯示實施同步 “雙鏡”手術(shù)患者無一例并發(fā)急性胰腺炎，序貫手術(shù)組有6例發(fā)生醫(yī)源性急性胰腺炎。La Greca等[26]對27項已發(fā)表的術(shù)中ERCP+EST的研究資料進(jìn)行分析，這些研究中納入的病例數(shù)為8～96例，共795例，手術(shù)成功率69.2%～100%[27]，平均92.3%；內(nèi)鏡操作平均時間35 min,外科操作時間平均104 min；4.7%的病例轉(zhuǎn)為開腹手術(shù)，并發(fā)癥發(fā)生率5.1%；在這27項研究中，病死率很低，為0.37%。吳健等[28]對78例膽囊結(jié)石合并CBDS分2組行同步或序貫LC聯(lián)合ERCP+EST治療,結(jié)果顯示同步或序貫LC聯(lián)合ERCP+EST治療膽囊結(jié)石合并CBDS取石成功率、手術(shù)時間等無明顯差異，但同步手術(shù)較序貫手術(shù)患者高淀粉酶血癥及醫(yī)源性胰腺炎發(fā)生率明顯降低(2.6% vs. 7.5%,P<0.01)，與部分選擇性插管困難患者實施順行插管，避免反復(fù)插管及注射造影劑等因素有關(guān)。同時，“雙鏡”同步手術(shù)方案可明顯減少術(shù)后恢復(fù)時間，縮短住院周期[(5.9±1.7)d vs.(7.8±2.4)d,P<0.05]。

2.5 LC聯(lián)合術(shù)中同步ERCP+EST優(yōu)缺點

雙鏡同步手術(shù)方案利于行選擇性膽總管插管，避免反復(fù)插管對乳頭的損傷，避免預(yù)切開等有一定風(fēng)險的操作方式。這種技術(shù)相對于術(shù)前ERCP+EST降低胰腺炎的發(fā)生率，以及ERCP+EST術(shù)后因并發(fā)癥導(dǎo)致LC延期的可能，住院時間較序貫治療縮短，且醫(yī)療費用相對較低。術(shù)中ERCP+EST還可作為LC術(shù)中CBDS不能完全清除的情況下的補(bǔ)救治療措施，也可作為術(shù)前ERCP+EST失敗的補(bǔ)救治療措施，最大的優(yōu)勢在于一次性手術(shù)，即使術(shù)中ERCP+EST失敗也不需要另行手術(shù)治療。另外，對于熟練的內(nèi)鏡操作者，術(shù)中ERCP+EST并非特別困難。術(shù)中麻醉情況下，患者仰臥位操作ERCP并非常規(guī)操作方式，但仰臥位可以保證患者的氣道通暢，降低心肺并發(fā)癥的發(fā)生。

總體來說，雙鏡同步的適應(yīng)證[29，30]：①膽總管直徑較細(xì)者(0.3～0.8 cm)，不易經(jīng)腹腔鏡切開取石者；②膽囊結(jié)石繼發(fā)膽總管結(jié)石者，無梗阻，多發(fā)，位置較低，結(jié)石較小(0.2～1.0 cm)；③合并乳頭肌功能障礙或十二指腸大乳頭狹窄；④在急性膽源性胰腺炎的早期等。

雙鏡同步也有一定的問題與不足：①最大的問題是外科醫(yī)生和內(nèi)鏡醫(yī)生必須做到同步配合手術(shù)，這是該方案推廣應(yīng)用的最大困難[26]。內(nèi)鏡醫(yī)生必須在外科組手術(shù)時就位，一旦IOC發(fā)現(xiàn)CBDS就開始實施術(shù)中ERCP+EST,以盡量節(jié)省手術(shù)時間。②術(shù)中患者體位為仰臥位，非ERCP常規(guī)操作體位，十二指腸乳頭位置調(diào)整困難，增加EST難度，但調(diào)整患者體位為仰臥左側(cè)傾斜45°后將降低難度，部分病例還可采用小切口聯(lián)合柱狀球囊擴(kuò)張的方法[28]。③X線設(shè)備的質(zhì)量常不能保證。一旦IOC證實CBDS后造影設(shè)備將移除，因為聯(lián)合手術(shù)方式不需要X線輔助下的選擇性膽總管插管，但這樣的操作方式有潛在插管損傷膽總管等風(fēng)險。④如果手術(shù)失敗，內(nèi)鏡醫(yī)生和外科醫(yī)生必須對接下來的治療方案達(dá)成共識。如果導(dǎo)絲不能通過乳頭，可換用更硬的福格蒂氣囊通過乳頭，一旦通過乳頭可行乳頭肌切開。如果這2種方式都失敗可選擇以下方案：a.膽囊切除術(shù)后立即采取常規(guī)的ERCP+EST技術(shù)取石；b.根據(jù)患者的狀態(tài)推遲ERCP的時機(jī)；c.中轉(zhuǎn)為開腹手術(shù)。選擇的依據(jù)是膽管及乳頭的解剖構(gòu)造、ERCP實施難易程度、膽總管結(jié)石的大小和設(shè)備條件。⑤需要特別注意的是，當(dāng)術(shù)中發(fā)現(xiàn)>1.5～2.0 cm結(jié)石或多發(fā)結(jié)石時，術(shù)中ERCP+EST將延長手術(shù)時間。⑥內(nèi)鏡操作過程中不斷注氣造成的胃腸道積氣對LC有影響，實際上內(nèi)鏡手術(shù)實施時腹腔鏡已完成了膽囊分離等大部分手術(shù)操作，內(nèi)鏡手術(shù)時間一般在35 min左右，對LC的影響很小，此外，采用內(nèi)鏡專用的CO2氣泵后問題可基本解決。

綜上所述，腹腔鏡聯(lián)合內(nèi)鏡治療膽囊結(jié)石合并CBDS的幾種方案各有利弊，目前的臨床研究資料表明同步腹腔鏡、內(nèi)鏡聯(lián)合治療膽囊結(jié)石合并CBDS技術(shù)上是可行的，并且具備手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率低、縮短住院周期等優(yōu)點，然而本技術(shù)的開展病例數(shù)較少，且尚有不少問題亟待解決，其優(yōu)劣有待進(jìn)一步大宗病例的隨機(jī)、對照臨床研究證實。隨著“雙鏡”技術(shù)的深入開展，選擇合適的適應(yīng)證，同步腹腔鏡聯(lián)合內(nèi)鏡將會在今后的微創(chuàng)外科領(lǐng)域中擁有廣闊的空間和發(fā)展。以后我們可見證這種雙鏡聯(lián)合手術(shù)的推廣應(yīng)用，避免不必要的術(shù)前ERCP，為膽囊結(jié)石合并CBDS的治療方案提供一個新選擇。

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(修回日期：2014-10-17)

(責(zé)任編輯：李賀瓊)

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A

1009-6604(2015)04-0376-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.04.027

2014-07-27)

*通訊作者，E-mail：chinadybvip@yeah.net