邵建國 侯 颶 宋 飛 趙 謙 郭環(huán)宇 黃 偉 韓增箎

(山東中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院泌尿外科，濟南 250001)

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·臨床研究·

上尿路胱氨酸結(jié)石診治22例報告

邵建國 侯 颶*宋 飛 趙 謙 郭環(huán)宇 黃 偉 韓增箎

(山東中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院泌尿外科，濟南 250001)

目的 探討上尿路胱氨酸結(jié)石的診治方法。 方法 2005年3月～2013年3月治療22例上尿路胱氨酸結(jié)石，其中腎臟鑄型結(jié)石10例，腎多發(fā)結(jié)石9例，腎多發(fā)結(jié)石合并輸尿管結(jié)石3例，8例僅行經(jīng)皮腎鏡碎石清石術(shù)(percutaneous nephrolithotomy lithotripsy，PCNL)，3例行PCNL+輸尿管鏡碎石術(shù)(ureteroscopic lithotripsy，URL)，9例行PCNL+體外沖擊波碎石(extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL)+經(jīng)腎造瘺管腎盂內(nèi)灌注氨基丁三醇-E(THAM-E)溶石，2例僅行ESWL。結(jié)果 17例結(jié)石完全清除，5例結(jié)石殘留，清石清除率77.2%(17/22)，無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。22例隨訪6～36個月，平均24個月，3例結(jié)石復(fù)發(fā)，5例結(jié)石殘留中4例結(jié)石體積增大。 結(jié)論 PCNL聯(lián)合ESWL及藥物溶石治療上尿路復(fù)雜胱氨酸結(jié)石，結(jié)石清除效果滿意。

胱氨酸結(jié)石； 經(jīng)皮腎鏡碎石清石術(shù)； 體外沖擊波碎石； 溶石

近年來,隨著泌尿外科腔鏡技術(shù)的快速發(fā)展，上尿路結(jié)石的治療效果有了較大提高。草酸鈣、磷酸鈣、磷酸鎂銨等成分的結(jié)石在臨床上常見，在腎內(nèi)位置相對集中，腔鏡手術(shù)中較易取凈結(jié)石。胱氨酸結(jié)石僅占尿路結(jié)石1%，多為雙側(cè)，結(jié)石量較大，在腎內(nèi)較為分散且治愈后極易復(fù)發(fā)，治療相對困難。我院2005年3月～2013年3月對22例上尿路胱氨酸結(jié)石(均經(jīng)紅外光譜法結(jié)石成分分析確認(rèn))分別行經(jīng)皮腎鏡碎石清石術(shù)(percutaneous nephrolithotomy lithotripsy，PCNL)、體外沖擊波碎石(extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL)及藥物溶石等治療，療效滿意，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組22例，男12例，女10例。年齡5～35歲，平均16歲，其中<12歲5例?；紓?cè)腰腹部疼痛12例，肉眼血尿6例，發(fā)熱1例，查體發(fā)現(xiàn)3例。術(shù)前均行B超、腹部平片、CT平掃加結(jié)石三維重建檢查，CTU檢查12例，逆行腎盂造影檢查9例：腎臟鑄型結(jié)石10例，腎多發(fā)結(jié)石9例，腎多發(fā)結(jié)石合并輸尿管結(jié)石3例；結(jié)石直徑0.8～5.5 cm，平均2.2 cm。有開放取石手術(shù)史2例，有PCNL史3例，有上尿路結(jié)石家族史3例。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：腎鑄型結(jié)石、腎多發(fā)結(jié)石且最大結(jié)石直徑>1.5 cm者首選PCNL，合并輸尿管結(jié)石同時行輸尿管鏡碎石術(shù)(ureteroscopic lithotripsy，URL)。術(shù)后若結(jié)石無殘留或殘留結(jié)石不多于2枚且直徑均<0.5 cm隨訪觀察，否則行ESWL+氨基丁三醇-E(THAM-E，西南藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H50021877)溶石綜合治療，不夠上述標(biāo)準(zhǔn)患者選擇ESWL。

1.2 方法

8例僅行PCNL，3例行PCNL+URL，9例行PCNL+ESWL+經(jīng)腎造瘺管腎盂內(nèi)灌注THAM-E溶石，2例行ESWL。

PCNL手術(shù)方法：腰麻聯(lián)合硬膜外麻醉后，先取截石位。輸尿管鏡下經(jīng)尿道插F5輸尿管導(dǎo)管至患側(cè)腎盂，并接生理鹽水持續(xù)滴注造成人工腎積水，改俯臥位，腹部墊高，B超引導(dǎo)下自腋后線至肩胛下線之間、第11肋間或12肋尖區(qū)域穿刺目標(biāo)腎盞，出尿后置入斑馬導(dǎo)絲，擴張穿刺通道至F16，置入F16可撕開鞘，置入F8.0/9.8輸尿管硬鏡，確認(rèn)進入腎集合系統(tǒng)。若為兒童患者或結(jié)石量不大，可不繼續(xù)擴張通道，應(yīng)用輸尿管鏡碎石，利用水壓沖出碎石；如果結(jié)石量較多，在輸尿管鏡確認(rèn)進入集合系統(tǒng)后繼續(xù)擴張穿刺通道至F24，置入F20.8腎鏡，應(yīng)用EMS第四代超聲氣壓彈道碎石系統(tǒng)粉碎并吸出碎石。確認(rèn)可視范圍內(nèi)無結(jié)石殘留，B超再次確認(rèn)有無結(jié)石殘留，如果仍有較多結(jié)石殘留，而原穿刺通道無法發(fā)現(xiàn)、清除結(jié)石，可再穿刺一皮腎通道清除殘留結(jié)石，清石結(jié)束后順行放置雙J管，穿刺通道放置腎造瘺管。術(shù)后3～4 d復(fù)查腹部平片或CT，如果殘留結(jié)石較多，則保留腎造瘺管，術(shù)后2～3周行ESWL+經(jīng)腎造瘺管腎盂內(nèi)灌注THAM-E溶石。灌注方法[1]：先以生理鹽水30～50 ml/h速度灌注，如無不適，逐漸增加至120 ml/h，生理鹽水灌注12～24 h后換用THAM-E液低速灌注，逐漸增加速度至120 ml/h，每天灌注1000～1500 ml，灌注壓力<30 cm H2O，如果患者出現(xiàn)腰痛、血尿、發(fā)熱等不適立即停止灌注，療程5～14 d。所有患者出院時均囑大量飲水并口服枸櫞酸氫鉀鈉顆粒或小蘇打片，每6個月回院復(fù)查1次。

2 結(jié)果

8例腎多發(fā)結(jié)石僅行PCNL，一期單通道手術(shù)5例，雙通道手術(shù)3例；結(jié)石取凈7例，1例腎下盞1枚0.5 cm×0.4 cm結(jié)石殘留。3例腎多發(fā)結(jié)石行PCNL+輸尿管鏡碎石術(shù)，腎結(jié)石及輸尿管結(jié)石均完全清除。9例腎鑄型結(jié)石行綜合治療：PCNL術(shù)后結(jié)石殘留，保留腎造瘺管至術(shù)后2～3周，殘留結(jié)石行ESWL，并經(jīng)腎造瘺管灌注THAM-E溶石，7例結(jié)石完全溶解，2例腎盞殘留1～2枚直徑<0.5 cm結(jié)石。2例直徑均<1.0 cm結(jié)石，分別ESWL治療2次，治療后均有碎石排出，但各有1枚殘留結(jié)石，均位于下盞，直徑<0.5 cm。17例結(jié)石完全清除，5例結(jié)石少量殘留，清石清除率77.3%(17/22)，無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。22例隨訪6～36個月，平均24個月，3例結(jié)石復(fù)發(fā)，結(jié)石直徑0.5～1.0 cm，均行ESWL，2例排凈，1例殘留結(jié)石直徑<0.5 cm繼續(xù)隨訪。5例殘留結(jié)石中，4例結(jié)石增大，其中1例結(jié)石直徑>2.0 cm，行PCNL取凈結(jié)石，其余3例結(jié)石直徑0.7～1.2 cm，均行ESWL，1例排凈，2例殘留直徑<0.5 cm繼續(xù)隨訪。

3 討論

胱氨酸結(jié)石為胱氨酸尿癥的唯一臨床表現(xiàn)。胱氨酸尿癥是一種常染色體隱性遺傳病，表現(xiàn)為腎小管及小腸上皮細胞轉(zhuǎn)運胱氨酸、賴氨酸、精氨酸、鳥氨酸功能缺陷，導(dǎo)致上述氨基酸在尿液中排泄增加，由于胱氨酸溶解度低，極易析出結(jié)晶，從而在腎內(nèi)形成胱氨酸結(jié)石。胱氨酸尿癥分為完全隱性遺傳和非完全隱性遺傳兩類：Ⅰ型胱氨酸尿癥，既完全隱形遺傳，其基因突變位于2號染色體斷臂的SLC3A1基因[2]；非Ⅰ型胱氨酸尿癥為非完全隱性遺傳，基因定位于19 號染色體長臂的 SLC7A9基因[3]。

胱氨酸結(jié)石約2/3為單一成分，其余1/3為混合成分，多為與草酸鈣、磷酸鈣等含鈣結(jié)石混合。與其他結(jié)石不同，純胱氨酸結(jié)石呈蠟樣外觀，是泌尿系結(jié)石里唯一的韌性結(jié)石，有較強的抗斷裂能力，因此，ESWL對該類結(jié)石效果相對較差。胱氨酸結(jié)石為半透X線結(jié)石，借此可初步判斷結(jié)石成分。國內(nèi)外[4，5]均報道雙源CT可判斷泌尿系結(jié)石成分，準(zhǔn)確率高，可于治療前預(yù)判結(jié)石成分并給予針對性治療。

臨床上胱氨酸結(jié)石多發(fā)于兒童及青少年，因此，在兒童結(jié)石患者中比例遠高于在整個結(jié)石患者群體中所占的1%，可達6%～8%。本組22例年齡5～35歲，平均16歲，但部分患者考慮到發(fā)病時已是鑄型或多發(fā)結(jié)石，結(jié)石量大，推測結(jié)石初發(fā)時間應(yīng)為兒童期。臨床上遇到發(fā)病年齡較小、雙腎多發(fā)結(jié)石、X線片結(jié)石半透光等特點的結(jié)石病人，應(yīng)想到胱氨酸結(jié)石可能，可行尿液胱氨酸測定、雙源CT及術(shù)后結(jié)石成分分析明確診斷。

胱氨酸結(jié)石的治療與其他成分結(jié)石相比既有相同之處，又有自身的特點。應(yīng)根據(jù)結(jié)石大小、位置、數(shù)量及有無尿路梗阻、感染等情況制定個體化治療方案。由于多為復(fù)雜性結(jié)石且極易復(fù)發(fā)等原因，往往需要多種治療措施綜合應(yīng)用才能達到較好的治療效果[6]。ESWL對于直徑<1.0 cm的胱氨酸結(jié)石有較好效果，但對于較大結(jié)石、多發(fā)結(jié)石或鑄型結(jié)石效果較差，應(yīng)行PCNL或PCNL+術(shù)后藥物溶石治療。我們治療體會如下：①對于12歲以下的兒童患者，盡量采用F16微通道碎石以減輕腎臟損傷及減少出血量；②對于結(jié)石分布范圍廣、結(jié)石量大的患者，如果患者身體情況好，可一期多通道碎石清石[7]，以盡量減少結(jié)石殘留，提高清石率，一般2個通道即可；③PCNL術(shù)后如有較多結(jié)石殘留，可行ESWL將其擊碎，結(jié)石碎裂后表面積明顯增加，藥物溶石效果較好，可考慮通過腎造瘺管灌注藥物溶石。目前認(rèn)為效果最好的溶石藥物為THAM-E[8]，本組9例PCNL后結(jié)石殘留較多，通過腎造瘺管灌注THAM-E取得較為滿意的治療效果。對于復(fù)雜胱氨酸結(jié)石，推薦PCNL+ESWL+THAM-E藥物溶石的綜合治療方案。

胱氨酸結(jié)石具有較高的復(fù)發(fā)率。Onal等[9]報道應(yīng)用PCNL、ECWL及藥物溶石治療51例胱氨酸結(jié)石，總結(jié)石取凈率達73.8%，但經(jīng)平均91個月隨訪，結(jié)石復(fù)發(fā)率達31.2%，故認(rèn)為PCNL是治療胱氨酸結(jié)石的有效方法，但結(jié)石復(fù)發(fā)率高是目前亟需解決的難題。預(yù)防復(fù)發(fā)極為重要，具體措施有：大量飲水，保持每日尿量3000 ml以上；低蛋氨酸飲食、低鈉飲食；服用枸櫞酸鉀鈉顆粒、小蘇打片等堿化尿液，保持尿液pH值>7.5；服用硫醇類藥物如同型半胱氨酸等增加胱氨酸的溶解度等。因該病為常染色體隱性遺傳病，盡管應(yīng)用上述預(yù)防措施，復(fù)發(fā)率仍居高不下，是臨床上亟待解決的問題。

1 陳志強，曾令啟，葉章群，等.氨基丁三醇E液局部灌注治療輸尿管尿酸結(jié)石(附14例報告).中華泌尿外科雜志,2004,25(6):401-403.

2 Sayer JA. The genetics of nephrolitiasis. Nephron Exp Nephrol,2008,111(2):37-43.

3 Stoller ML，Bruce JE, Bruce CA, et al. Linkage of type Ⅱ and type Ⅲ cystinuria to 19q13.1: codominant inheritance of two cystinuric alleles at 19q13.1 produces an extreme stone-forming phenotype. Am J Med Genet,1999,86(2):134-139.

4 張學(xué)斌，李漢忠，孫 昊，等.雙源CT在體內(nèi)預(yù)測尿路結(jié)石成分的臨床應(yīng)用價值.臨床泌尿外科雜志,2014,29(2)：93-96.

5 Thomas C，Heuschmid M, Schilling L, et al. Urinary calculi composed of uric acid, cystine, and mineral salts: differentiation with dual-energy CT at a radiation dose comparable to that of intravenous pyelography. Radiology,2010,257(2):402-409.

6 Ahmed K, Khan MS, Thomas K, et al. Management of cystinuric patients: an observational, retrospective, single-centre analysis. Urol Int,2008,80(2):141-144.

7 俞蔚文，張大宏，何 翔，等.聯(lián)合不同口徑多通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療復(fù)雜性腎結(jié)石.中國微創(chuàng)外科雜志，2013,13(9)：820-823.

8 Heimbach D, Jacobs D, Muller SC, et al. Improving cystine stone therapy: an in vitro study of dissolution. Urology,2000,55(1):17-21.

9 Onal B，Dogan C，Citgez S，et al. Percutaneous nephrolithotomy in children with cystine stone: long-term outcomes from a single institution. Urology,2013,190(1):234-237.

(修回日期：2015-03-05)

(責(zé)任編輯：李賀瓊)

Diagnosis and Treatment of Upper Urinary Cystine Calculi: a Report of 22 Cases

ShaoJianguo,HouJu,SongFei,etal.

DepartmentofUrology,SecondAffiliatedHospitalofShandongUniversityofChineseMedicine,Jinan250001，China

Correspondingauthor:HeJu,E-mail:houdg2005@aliyun.com

Objective To evaluate diagnosis and treatment of upper urinary cystine calculi. Methods We retrospectively analyzed clinical data of 22 patients with upper urinary cystine calculi from March 2005 to March 2013. There were 10 cases of staghorm calculi, 9 cases of multiple calculi, and 3 cases of upper ureteral calculi combined with multiple renal calculi. Eight patients underwent PCNL only, 3 patients underwent PCNL+URL, 9 patients underwent PCNL+ESWL+litholytic therapy with THAM-E perfusing into renal pelvis through nephrostomy tubes, and 2 patients underwent ESWL only. Results The calculi completely disappeared in 17 cases (77.2%), while residual stones occurred in 5 cases, the clearance rate being 77.2% (17/22). No major complications were noted. All the 22 patients were followed up for 6-36 months, with an average of 24 months. Recurrence of calculi was found in 3 cases, and calculi enlarged with different degree in 4 out of 5 cases of residual stones. Conclusion Combination of PCNL, ESWL, and litholytic therapy has good effects in the treatment of complicated renal cystine calculi.

Cystine calculi; Percutaneous nephrolithotomy lithotripsy(PCNL); Extracorporeal shock wave lithotripsy; Litholytic therapy

R692.4

A

1009-6604(2015)07-0622-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.07.013

2014-06-30)

* 通訊作者，E-mail：houdg2005@aliyun.com